WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Стентирование ПБА

3

Баллонная ангиопластика МБА и ПББА

1

В группе экстраанатомического шунтирования 17 пациентам выполнено аксилло - феморальное и/или аксилло - бифеморальное шунтирование, 2 пациентам перекрестное бедренно-бедренное шунтирование и 2 пациентам перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование (таблица 3).

Таблица 3. Виды оперативных вмешательств в группе экстраанатомического шунтирования (группа «С»).

Вид оперативного вмешательства

Кол-во

Перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование

2

Перекрестное бедренно-бедренное шунтирование

2

Аксило-феморальное шунтирование

11

Аксило-бифеморальное шунтирование

6

Всего

21

Перед тем, как оценить результаты лечения пациентов с КИНК проведена оценка поражения артериального бассейна согласно рекомендациям TASC II (таблица 4). Наибольший процент больных в наших группах «A» и «С» составили больные с поражением типа «D» согласно TASC II. Тем не менее, в группу эндоваскулярного лечения кроме поражений стандартных для этих вмешательств вошли также больные с поражением типа C и D.

Таблица 4. Распределение больных согласно классификации TASC II.

Классификация TASC

Группа A

Группа B

Группа C

Поражения типа A

-

10 (22,7%)

-

Поражения типа B

-

22 (50%)

-

Поражения типа C

18 (31,6%)

11 (25%)

2 (9,5%)

Поражения типа D

39 (68,4%)

1 (2,3%)

19 (90,5%)

Изучено состояние путей оттока согласно классификации Rutherford R.B. et al. (1997), которое представлено в таблице 5.

Таблица 5. Распределение больных в зависимости от состояния путей оттока (по Rutherford R.B. et al., 1997).

Состояние путей оттока

Группа A

Группа B

Группа C

«Хорошее»

14 (24,6%)

11 (25%)

-

«Удовлетворительное»

15 (26,3%)

15 (34,1%)

3 (14,3%)

«Плохое»

28 (49,1%)

18 (40,9%)

18 (85,7%)

Как видно из приведенных данных, состояние путей оттока в группе «C» было «плохим» у 85,7% пациентов, что достоверно выше по сравнению с группой «A» и «B» (2=10,869, р=0,004).

Всем больным выполнено стандартное инструментальное и лабораторное обследование: электрокардиография, флюорография, комплекс ультрасонографических исследований: эхокардиография, ультразвуковая допплерография экстракраниального отдела вертебро - каротидного бассейна, транскраниальная допплерография, ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты и висцеральных ветвей, артерий нижних конечностей, ультразвуковое триплексное сканирование основного ствола и притоков большой подкожной вены бедра с использованием цветного картирования.

При ультразвуковых методах исследования оценивали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), тип и скорость кровотока в стандартных точках на магистральных артериях нижних конечностей, состояние стенки магистральных артерий нижних конечностей, характер патологических изменений в стенке артерий (наличие, локализацию, характер атеросклеротических бляшек) и т.д.

С помощью дуплексного сканирования мы также оценивали проходимость и диаметр большой подкожной вены, когда предполагалась ее использование в качестве шунтирующего материала. Мы придерживаемся мнения, что дуплексное сканирование является методом выбора для послеоперационного контроля за функционированием протезов/шунтов. Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, артерий нижних конечностей и зон реконструкций мы выполнили 113 (92,6 %) больным.

Проводилось комплексное ангиографическое исследование: аорто-ангиография брюшной аорты и артерий нижних конечностей. При наличии симптомов мультифокального атеросклероза выполнялась ангиография сонных, подключичных и коронарных артерий.

С помощью рентгеноконтрастной ангиографии, определяли локализацию, протяженность, степень и характер стеноза, проводили оценку состояния коллатерального русла, прогнозировали характер и объема реконструктивной операции, а также осуществляли контроль над выполненной операцией. Всего ангиографическое исследование было выполнено 118 (96,7%) пациентам.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных методов параметрической и непараметрической статистики. Критический уровень достоверности принимали равным 0,05; при р 0,1, результат рассматривали как тенденцию.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинический успех в группе ортотопного шунтирования составил - 94,5%, в группе эндоваскулярного лечения - 81,8% и 66,7% - в группе экстраанатомического шунтирования. Это не удивительно, так группа экстраанатомического шунтирования была представлена наиболее тяжелой категорией больных. Так же следует отметить, что в этой группе преобладали пациенты с более высокой степенью ишемии нижних конечностей (IV степень у 16 больных (76,2%)).

Летальность в раннем послеоперационном периоде составила в группе «А» - 5,3%, в группе «В» - 2,3% и в группе «С» - 4,8%. Рассматривая летальность в раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах, мы отметили, что статистически значимо она не различалась, хотя клинически она была в два раза ниже при выполнении эндоваскулярных интервенций. Что согласуется с мнением большинства исследователей, которые подчеркивают, что эндоваскулярное лечение сопровождается меньшей периоперационной летальностью.

При рассмотрении структуры сердечно-сосудистой смертности, выявлено, что у больных с КИНК наиболее частыми причинами смерти послужила острая левожелудочковая недостаточность и острый инфаркт миокарда. Лишь один пациент в группе экстраанатомического шунтирования умер от полиорганной недостаточности после высокой ампутации нижней конечности. Такое преобладание кардиальных причин в общей структуре летальности можно объяснить тем, что подавляющее большинство пациентов имели, в анамнезе ИБС и постинфарктный кардиосклероз, достигая максимума в группе экстраанатомического шунтирования - 95,2% и 33,3% соответственно.

При анализе частоты тромбоза в раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах мы не нашли статистически значимых различий (р<0,09). Хотя следует отметить, что частота тромбоза в раннем послеоперационном периоде клинически была наиболее высокой у больных экстраанатомического шунтирования - в 14,3% (n=3) случаев, в то время как у больных в группах ортотопного шунтирования и эндоваскулярного лечения наблюдалась только в 3,5% (n=2) и в 2,3% (n=1) случаев соответственно. Причину столь высокого процента тромбоза в группе экстраанатомического шунтирования легко понять, если учесть что данная группа была представлена пациентами с более высокой степенью ишемии и плохими путями оттока.

В нашем исследовании тромбоз эксплантата произошел в двух случаях в группе ортотопного шунтирования, и в обоих случаях удалось восстановить кровоток. В группе эндоваскулярного лечения так же удалось восстановить кровоток после раннего тромбоза артерии, что нельзя сказать по поводу группы экстраанатомического шунтирования, где только одному пациенту из трех была выполнена попытка спасти конечность, которая закончилась неудачей, причиной тромбоза явилось отсутствие путей оттока. Таким образом, наши исследования лишний раз только подтверждают высокую эффективность повторных интервенций при выполнении ортотопного шунтирования и эндоваскулярных интервенций в раннем послеоперационном периоде.

По результатам нашего исследования частота местных осложнений клинически была наименьшей в группе эндоваскулярного лечения - 4,5% и ортотопного шунтирования - 5,3% случаев, тогда как в группе экстраанатомического шунтирования частота местных осложнений составила 19% случаев. Данные различия имели характер тенденции (р<0,08). Меньшую частоту осложнений в группе ортотопного шунтирования можно объяснить тем, что данная группа была представлена пациентами с более низкой степенью ишемии и с меньшим процентом сопутствующего сахарного диабета. Также следует отметить, что в группе эндоваскулярных операций открытые реконструктивные вмешательства потребовались в 4,5% случаев, тогда как в группе ортотопного шунтирования в 3,5% случаев соответственно. Таким образом, при неудаче эндоваскулярного лечения всегда есть возможность произведения открытой реконструктивной операции.

При многоэтажном поражении встает вопрос о возможности выполнения хирургической коррекции двух сосудистых блоков. Так одномоментная реконструкция аорто-подвздошного и инфраингвинальной зоны была выполнена в группе ортотопного шунтирования в 5,3% случаев (n=3). В группе экстраанатомического шунтирования одномоментная реконструкция аорто-подвздошного сегмента и инфраингвинальной зоны не проводилась. В то время как в группе эндоваскулярного лечения почти в половине случаев 45,5% (n=20) производилась коррекция второго блока поражения. Таким образом, при эндоваскулярном лечении аорто-подвздошного сегмента имеется реальная возможность одномоментной или последовательной коррекции двух сосудистых блоков при многоэтажном поражении, что представляется нам при наличии анатомических подходящих условий наиболее целесообразным. В группе экстраанатомического шунтирования реваскуляризация второго блока поражения не проводилось в связи с отсутствием условий для выполнения хирургической коррекции.

Как хорошо известно, интегральным показателем успеха хирургического лечения больных с критической ишемией является сохранение конечности. По полученным нами данным частота сохранения конечности после ортотопных шунтов составила - 98,2% случаев, после эндоваскулярных вмешательств - 93,2%, после выполнение экстраанатомического шунтирования - 80,9%; полученный результат является статистически значимым (р<0,02) и согласуется с изложенными выше данными. На наш взгляд, заслуживает внимания тот факт, что причиной ампутаций в раннем послеоперационном периоде являлось наличие второго блока поражения.

По полученным нами данным выживаемость через 1; 2; 3; 4 и 5 лет составила в группе ортотопного шунтирования (группа A) - 83,4%; 80,4%; 77,3%; 70,6% и 55,7% в группе эндоваскулярных интервенций (группа B) - 87,7%; 81,7%; 78,3%; 70,5% и 53,9%; в группе экстраанатомического шунтирования (группа C) - 64,8%; 43,2%; 30,9%; 18,5%; 12,3% соответственно (рис 1).

Рисунок 1. Кривые выживаемости в исследованных группах A, B и C (по методу Каплан Майер)

Рассматривая пятилетнюю выживаемость в исследуемых группах, мы отметили, что группы ортотопного шунтирования и эндоваскулярного лечения были сопоставимы. Наиболее низкую выживаемость мы получили в группе экстраанатомического шунтирования, в которой пятилетняя выживаемость не превысила 12,3%, что не удивительно, так как это самая запущенная с точки зрения лечения, проблемная категория больных, имеющая наиболее неблагоприятный прогноз жизни и которым выполнен минимально травматичный объем операции.

Рассматривая структуру летальности, мы выявили, что основными причинами смерти в отдаленном послеоперационном периоде явилась кардиальная и церебральная патология. Таким образом, только реваскуляризация артерий нижних конечностей не приводит к существенному увеличению продолжительности жизни пациентов. Все это говорит о необходимости своевременной хирургической коррекции других сосудистых бассейнов у больных с КИНК и мультифокальным атеросклерозом. Причем мы придерживаемся мнения, что у больных с мультифокальным атеросклерозом, критической ишемией нижних конечностей и гемодинамически не значимых поражениях кардиального и церебрального бассейнов первым этапом необходимо производить реваскуляризацию нижних конечностей; тогда как при гемодинамически значимых поражениях - первым этапом должна следовать коррекция кардиального бассейна. Причем при реваскуляризации нижних конечностей предпочтение должно отдаваться эндоваскулярным вмешательствам.

По полученным нами данным первичная проходимость в группе ортотопного шунтирования (группа A) составила через 1; 2; 3; 4 и 5 лет - 75,6%; 68,4%; 64,6%; 60,3% и 54,3%; в группе эндоваскулярного лечения (группа B) - 78,5%; 74,2%; 68,9%; 56,4% и 56,4% и в группе экстраанатомического шунтирования (группа C) - 44,4%; 38%; 30,4% 20,3% и 20,3% соответственно (рис 2).

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»