WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

БОГАТЫРЕВ

МАГОМЕТ МАГОМЕТ-БАШИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.44 сердечно - сосудистая хирургия

14.00.27 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении выс­шего профессионального образования «Российский государственный меди­цинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социаль­ному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Золкин Владимир Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор Шиповский Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кохан Евгений Павлович

Доктор медицинских наук, профессор Дан Василий Нуцович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится «12» октября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «11» августа 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

По данным трансатлантического консенсуса (TASC, 2007) в настоящее время около 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется по поводу критической ишемии нижних конечностей (КИНК). В течение первого года с момента установления диагноза критической ишемии нижних конечностей 25% больных нуждаются в высокой ампутации (TASC II, 2007).

Таким образом, критическая ишемия нижних конечностей является грозным осложнением артериальной недостаточности нижних конечностей.

Частота КИНК составляет 500-1000 пациентов на 1 млн. населения в год (TASC II). В России ежегодное число госпитализаций больных с КИНК составляет от 775 до 1067 случаев на 1 млн. населения. [Бурлева Е.П.,2002].

Лечебный прогноз у большинства пациентов с КИНК неутешительный, что во-многом определяется сопутствующим церебральным и коронарным атеросклерозом. Показано, что КИНК сопровождается поражением коронарных артерий в 30% случаев, а поражением артерий головного мозга в 38% случаев (Белов Ю.В. с соавт., 1992). Риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения у больных с КИНК в 3 раза выше по сравнению с больными с перемежающейся хромотой. [Novo S. et. al., 2004].

Отдаленная летальность у больных с КИНК в первый год около 20% и через пять лет 40 % – 70 % (Dormandy J. et. al., 1999).

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с КИНК нельзя признать удовлетворительными в связи с сохраняющейся высокой летальностью в данной популяции больных, обусловленной, главным образом, коронарной и церебральной патологией. По данным доступной литературы не прослежены отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярных вмешательств в зависимости от степени, уровня и протяженности окклюзионо-стенотического процесса. Ближайшие и отдаленные результаты баллонной ангиопластики в большинстве исследований приводятся без выделения группы больных с КИНК.

Таким образом, несмотря на интенсивное развитие сосудистой хирургии, вопросы лечения КИНК занимают одно из центральных мест в современной ангиологии обусловленной значительным количеством больных, тяжестью лечения, противоречивостью стратегий лечения этой группы больных.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с критической ишемией артерий нижних конечностей.

Задачи исследования:

  1. Разработать алгоритм обследования и лечения больных с КИНК.
  2. Разработать тактику сольной эндоваскулярной операции и гибридной операции для коррекции двух блоков поражения у пациентов с КИНК.
  3. Уточнить показания к выполнению экстраанатомического шунтирования у больных с КИНК.
  4. Провести анализ ближайших результатов открытых реконструктивных операций и эндоваскулярных вмешательств у пациентов с КИНК.
  5. Провести анализ отдаленных результатов открытых реконструктивных операций и эндоваскулярных вмешательств у больных с КИНК.

Научная новизна

Проведен статистически достоверный анализ результатов лечения эндоваскулярных вмешательств и стандартных реконструктивных вмешательств у больных с КИНК. Уточнены показания к открытым хирургическим операциям или эндоваскулярным вмешательствам в зависимости от уровня, характера и степени окклюзионо-стенотического поражения артерии. Разработан алгоритм обследования и определена хирургическая тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей, что должно привести к улучшению результатов лечения больных с КИНК.

Практическая значимость

Предложенный алгоритм обследования и лечения у больных с КИНК позволяет:

- оценить степень необходимости проведения диагностики поражения других сосудистых бассейнов у больных с КИНК;

- выбрать оптимальную хирургическую тактику лечения больных не только с КИНК, но и в отношении коррекции артериального кровотока в коронарном и церебральном бассейнах;

- улучшить результаты лечения больных с КИНК, что приводит к снижению уровня ампутации и снижению летальности в данной группе пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Комплексная хирургическая тактика лечения пациентов с КИНК с одновременной коррекцией кровотока в других артериальных бассейнах.
  2. Коррекция двух блоков поражения при многосегментарных поражениях артериального русла нижних конечностей, которая проводится путем эндоваскулярных вмешательств в комбинации с открытыми реконструктивными операциями.
  3. Экстраанатомические вмешательства показаны только при невозможности выполнения и эндоваскулярной операции и ортотопного шунтирования как единственный шанс спасения конечности у соматически тяжелых пациентов.
  4. Эндоваскулярные вмешательства сопровождаются значительно меньшей летальностью в раннем послеоперационном периоде, чем открытые артериальные реконструкции.
  5. Эндоваскулярные вмешательства являются методом выбора хирургического лечения больных с критической ишемией, в случае невозможности его выполнения ортотопное шунтирование.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в повседневную практику отделений сосудистой хирургии городской клинической больницы № 57 г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней с курсом неотложной сердечно-сосудистой хирургии РГМУ и врачей хирургических отделений ГКБ № 57 г. Москвы (25 июля 2008 года)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе четыре в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу и 26 рисунков. Работа состоит из введения, четырех глав, представляющих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 280 источников (из них 80 отечественных).

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа основана на ретроспективном анализе историй болезни и проспективном анализе результатов хирургического лечения пациентов с КИНК. Исследование проводилось в клинике хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор И.И Затевахин) на базе ГКБ № 57.

Всего в исследование включено 122 пациента с поражением аорто-подвздошного сегмента, наблюдавшихся за период 2001-2006 гг.

Для наиболее полного анализа и оценки результатов лечения они были разделены на три группы в зависимости от характера выполненных вмешательств. В группу «A» включены пациенты, которым выполнено шунтирование в ортотопной позиции (57 пациента). В группу «B» – пациенты, которым были выполнены эндоваскулярные вмешательства (44 пациента). В группу «C» – пациенты, которым выполнены различные варианты экстраанатомического шунтирования (21 пациент).

Возраст больных 40-86 лет (средний возраст 61,5±0,8 лет). Из 122 прооперированных больных мужчин - 111 (91%), женщин – 11 (9%).

Возраст больных в группе «А» – 44-77 лет (в среднем - 60,1±1,1 лет); в группе «B» – 40-86 лет (в среднем - 61,7 ± 1,3 лет); в группе «C» – 48-77 лет (в среднем - 65,1±1,5 лет). По половому составу различия в группах статистически не значимы, во всех группах преобладали мужчины, которые составили в группе «A» - 93%, в группе «B» – 86,4%, в группе «C» - 95,2%.

79,5% пациентов страдали ишемической болезнью сердца, 21,3% больных в анамнезе имели острый инфаркт миокарда (ОИМ), из которых у четырех больных (15,4%) - два и более ОИМ в анамнезе, у 3 (11,5%) - хроническая аневризма левого желудочка, и 1 (1%) пациент перенес операцию аортокоронарного шунтирования. Артериальная гипертензия II-III степени зарегистрирована у 67,2%, гиперлипидемия у 68% пациентов. Хронические заболевания легких были выявлены у 68,9% пациентов. Реже встречались цереброваскулярная болезнь – в 19,7% случаев, заболевания желудочно-кишечного тракта – в 27% случаев и сахарный диабет – в 18% случаев. У всех больных сахарным диабетом отмечался СД II типа, из них среднетяжелое течение у 36,4% больных, тяжелое течение у 63,6% больных.

Таким образом, большинство больных имели сопутствующие заболевания - поражения других сосудистых бассейнов и факторы риска, безусловно, оказывающие негативное влияние на результаты лечения.

Степень ишемии нижних конечностей оценивалась по классификации Фонтена – Покровского. В нашем исследовании III ст. ХАН была у 33 (57,9%) больных группы «А»; у 15 (34,1%) больных группы «В», и 23,8% (5) больных группы «С», IV ст. соответственно у 24 (42,1%); 29 (65,9%) и 16 (76,2%) больных.

В группе «A» 22 пациентам произведено одностороннее шунтирование в ортотопной позиции, 35 пациентам выполнено ортотопное бифуркационное аортобедренное шунтирование при наличии гемодинамически значимого стеноза ГБА с профундопластикой. Трем пациентам выполнено одномоментные «двухэтажные» реконструкции аорто-подвздошного и инфраингвинального сегментов при многоэтажном поражении (таблица 1).

Таблица 1. Виды оперативных вмешательств выполненных в группе ортотопного шунтирования (группа «А»).

Вид оперативного вмешательства

Всего

Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование

35

Аорто-бедренное шунтирование

7

Подвздошно-бедренное шунтирование

12

Коррекция второго блока поражения

Подвздошно-бедренное шунтирование + протезо-проксимально-подколенное шунтирование

2

Подвздошно-бедренное шунтирование + протезо-тибиальное шунтирование

1

Всего

57

Характер операций в группе «B»: выполнено 51 вмешательство на 47 конечностях по поводу КИНК (таблица 2). Эндоваскулярные вмешательства на общей подвздошной артерии выполнены 17 (38,6%) пациентам, на наружной подвздошной артерии - у 23 (52,3%) пациентов и, на общей и наружной подвздошной артерии выполнены у четырех (9,1%) пациентов. 20 больным (45,5%) больным выполнена коррекция второго блока поражения, причем четырем из них в сольном варианте и 16 больным в сочетании с открытыми реконструктивными операциями.

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств в группе эндоваскулярных вмешательств (группа «В»).

Вид оперативного вмешательства

Кол-во

БА/Стентирование ОПА

3/19

БА/Стентирование НПА

18/11

Коррекция второго блока поражения n=20

Бедренно-подколенное шунтирование

9

Бедренно-тибиальное шунтирование

1

Пластика ОБА + ГБА

3

Пластика глубокой бедренной артерии

3

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»