WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«КоллапАн-Л»

5

6

6

17

20,2

3

«Cerasorb»

5

8

4

17

20,2

4

Аутоплазма +

«КоллапАн-Л»

4

7

5

16

19

5

Аутоплазма +

«Cerasorb»

3

8

4

15

18

Пациентам всех групп заполнение костного дефекта в зоне перфорации осуществляли с использованием аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами и биокомпозиционными материалами отдельно или в сочетании.

Для клинического изучения был взят остеопластический биокомпозиционный материал отечественного производства «КоллапАн-Л» в виде гранулята, выпускаемый фирмой «Интермедапатит», Москва. Изделие представляет собой комбинацию синтетического гидроксиапатита и коллагена. Дополнительно использовался препарат «Cerasorb» – синтетический рассасывающийся материал для регенерации костной ткани, представляющий собой трикальциевофосфатную керамику в виде гранулята, производимый немецкой фирмой «Curasan AG».

Проведенный анализ показал, что все оперируемые перфорации можно разделить на III группы в зависимости от размера дефекта.

I группа – 23 пациента с размером дефекта до 4 мм.

II группа – 36 пациентов с размером дефекта от 4 до 6 мм.

III группа – 25 пациентов с размером дефекта более 6 мм.

Сроки поступления больных в клинику с момента возникновения ороантрального соустья были различными. Наибольшее количество больных 35 (41,6 %) поступило в первые сутки с момента удаления зуба.

По данным историй болезни пациентов наиболее часто встречались левосторонние перфорации – 47 (56 %), а правосторонние у 37 (44 %) больных.

Для решения поставленных задач нами были использованы экспериментальные, клинические и статистические методы исследования.

При обследовании больных учитывали клинико-анамнестические данные, включающие жалобы, давность образования ороантрального дефекта, его локализацию, размеры, а также результаты дополнительных методов исследования.

Рентгенологическое исследование, помимо стандартных методов, включало обязательное компьютерно-томографическое (КТ) исследование околоносовых пазух, выполняемое на аппарате «Hi Speed», в коронарной проекции, в положении больного лежа на спине c максимальным разгибом шеи. Шаг томографа 2 мм, толщина среза 2 мм, время сканирования 1 сек. Важной особенностью компьютерной томографии является возможность выявления состояния слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и точной оценки границ костного дефекта альвеолярного отростка. КТ исследование проводилось через 3, 6, при необходимости 12 месяцев с момента операции. По полученным результатам оценивали изменения костной ткани в динамике.

Эндоскопический осмотр (синусоскопию) проводили с помощью эндоскопа фирмы «Шторц» (ФРГ) с оптикой 0, 30, 70 градусов и диаметром рабочей трубки 4 мм. Указанные характеристики прибора позволили не только ввести рабочую часть трубки через ороантральное сообщение (размер не менее 4 мм) в пазуху, но и осмотреть её стенки. Регистрация эндоскопической картины осуществлялась на видеокассету.

С целью стимуляции естественных процессов восстановления тканей в области перфорации была выбрана аутоплазма, которая достаточно безопасна с точки зрения переноса инфекционных заболеваний, а после центрифугирования содержит большое количество тромбоцитов, содержащих факторы роста, обладающих инициирующим воздействием на все виды клеток. Как известно, в норме концентрация тромбоцитов в крови колеблется в диапазоне 150 - 350 тыс/мкл., стимулирующий эффект аутоплазмы проявляется, если концентрация тромбоцитов в ней достигает до 1.000.000/мкл.

Экспериментальное исследование проводилось с целью определения оптимальной методики и изучения качественного и количественного состава центрифугированной крови для выделения наиболее обогащённой тромбоцитами части аутоплазмы. Методику морфологических исследований проводили на кафедре патологической анатомии КГМУ.

Статистическую обработку результатов исследования проводили используя непараметрические методы: Вилкоксона-Манна и Уитни, Крускала-Уоллиса и критерий Х (Гублер Е.Г., Генкин А.Р., 1973). Статистически значимыми считали различия с p < 0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Результаты экспериментальных исследований

Для получения обогащенной тромбоцитами и белками фибриновой группы аутоплазмы мы использовали метод, предложенный F. Adda, J. Choukroun и R. Schleicher в 2000г. Кровь больного в количестве 9 мл из локтевой вены забирали в стерильные вакуумные пробирки. Производили однократное центрифугирование крови больного на безвибрационной центрифуге «ЕВА 20» (Hettich, Гер­мания). Скорость вращения 2400 оборотов в мин., время работы 12 мин. После окончания процесса центрифугирования получали материал, представляющий собой гелеобразный сгусток, состоящий из нескольких фракций: красной крови (нижней части сгустка) и верхней плазмы. Морфологически он представлен в виде четырех четко идентифицируемых слоев (снизу вверх): слой из эритроцитов - 1, слой белых клеток крови - 2, слой, представляющий собой насыщенную тромбоцитарную массу - 3, широкий слой из фибрина и плазменных белков – 4, (рис. 1 а,б).

Микрофото. Увеличение: а – х100, б – х400.

Рис. 1. Морфология материала, полученного после центрифугирования крови

Количество тромбоцитов в третьем слое превышает их обычную концентрацию в крови более чем в 5 раз и составляет не менее 1000000/мкл. Стерильными ножницами отделяли часть сгустка, расположенную непосредственно над эритроцитами, равную ~ 10 мм.

Таким образом, серией проведенных морфологических исследований центрифугированной аутоплазмы крови по выбранной методике определено, что тромбоциты, содержащие факторы роста, в наибольшем количестве концентрируются в средней фракции крови. Следовательно, данная часть аутоплазмы является наиболее ценным материалом для заполнения перфорационных дефектов костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти.

Результаты клинических исследований

Все больные оперировались в амбулаторных условиях под инфильтрационной анестезией препаратами артикаинового ряда.

Большое значение уделялось предотвращению воспаления слизистой оболочки с целью профилактики верхнечелюстного синусита. Целесообразным явилось применение плёнок, способных предотвратить инфицирование и воспаление в пазухе и тем самым оказать комплексное антибактерильное, противовоспалительное и репаративное воздействие.

Всем больным для улучшения всасывающей способности слизистой оболочки и быстрой ликвидации воспалительного процесса в синусе антибактериальные препараты применяли на полимерной основе в виде биорастворимых полимерных аппликационных пленок на метилцеллюлозе. В ходе операции на дно пазухи через перфорационное отверстие погружали полимерные антибактериальные плёнки с метронидазолом и метилурацилом. Ещё одна плёнка укладывалась на послеоперационную рану со стороны полости рта. После растворения пленки под влиянием секрета образуется полимерный гель, который в связи с высокой вязкостью длительно находится на поверхности слизистой оболочки, благодаря чему пролонгируется лечебный эффект лекарственного препарата.

Пациентам 1-й группы для заполнения костного дефекта альвеолярного отростка применяли аутоплазму крови, обогащенную тромбоцитами и фибрином в чистом виде. Готовый сгусток извлекали пинцетом, стерильными ножницами отрезали осевшие эритроциты. После кюретажа лунки, сглаживания краев раны и антисептической обработки 0,05% раство­ром хлоргексидина биглюконата в течение 3-х минут при необходимости, среднюю часть сгустка погружали непосредственно в костный дефект.

Больным 2-й группы дефект костной ткани заполняли препаратом «КоллапАн-Л». Лунку заполняли смесью гранул «КоллапАн-Л» с кровью, взятой из места дефекта.

3-ю группу больных оперировали аналогично, только ороантральный дефект обтурировали зарубежным препаратом «Сerasorb». Гранулы предварительно смешивали с кровью, взятой из места дефекта.

Для обеспечения максимального остеопластического эффекта аутоплазму комбинировали с остеокондуктором. Соответственно, пациентам 4 группы костную полость заполняли комбинацией аутоплазмы крови, обогащённой тромбоцитами, и биокомпозиционным препаратом «КоллапАн-Л»;

Больным 5-й группы костный дефект заполняли комбинацией аутоплазма крови с препаратом «Сerasorb».

При подозрении на инородное тело оперативное лечение по его извлечению проводили с использованием ригидной эндоскопической техники. Доступ в верхнечелюстную пазуху у всех 11 больных осуществлялся через перфорационное отверстие.

При анализе результатов КТ, даже при небольших размерах, величина костного дефекта у 61 (73%) больного составила более 4 мм. Также важна роль КТ для исключения или подтверждения наличия инородных тел верхнечелюстного синуса, определения их точной локализации и размера.

Выбор методики пластического закрытия ороантрального дефекта зависел от его размеров (табл. 3). Величина костного дефекта определялась по данным КТ.

Таблица 3

Методики пластического закрытия ороантральных перфораций

в зависимости от их размеров (n=84)

Методики пластики

I группа

Дефект костной ткани < 4 мм

II группа

Дефект костной ткани 4-6 мм

III группа

Дефект костной ткани > 6 мм

Ушивание тканей под перфорацией

23

31

0

Трапециевидный лоскут с преддверия полости рта

0

5

25

У 54 (64,3 %) больных с небольшими и средними размерами перфораций до 6 мм мы проводили ушивание слизистой оболочки под зоной перфорации. Для этого освежали края раны вокруг ороантрального дефекта со стороны полости рта, поднадкостнично отсепаровывали слизистую оболочку вокруг, делали два послабляющих параллельных разреза, идущих со стороны преддверия рта на нёбную сторону. При необходимости, делали дополнительный надрез по нёбной стороне на расстоянии 5 мм кнутри от ороантрального дефекта.

Пластическое закрытие у больных с размером дефекта более 6 мм выполнено по методике А.Г. Мамонова, Б.В. Кононова (1973) слизисто-надкостничным лоскутом трапецевидной формы, выкроенным с преддверия полости рта в 35,7 % случаев. После деэпителизации трапецевидного лоскута отслаивали слизисто-надкостничный лоскут по краю лунки с небной стороны и в образовавшийся карман вводили край трапецевидного лоскута.

Изучение течения послеоперационного периода осуществлялось по следующим параметрам: болевой синдром, отёк близлежащих областей, температурная реакция, сроки эпителизации.

По результатам лечения установлено, что в группах с применением аутоплазмы крови все данные показатели были близки к норме (табл. 4).

Таблица 4

Состав всех групп по показателям: боль, отёк,

температурная реакция

Номер группы и кол-во больных

С выраженным болевым синдромом

С выраженным

отеком

С повышенной

температурой

Абс. ч.

%

Абс. ч.

%

Абс. ч.

%

1 группа

4

21,1

3

15,8

3

15,8

2 группа

9

52,9

7

41,2

6

35,3

3 группа

11

64,7

10

58,8*1

9

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»