WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |

На правах рукописи

ОСТРОУШКО Надежда Игоревна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж-2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Никитин Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович

доктор медицинских наук

Зуйкова Анна Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. Академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 27 апреля 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «_____»_______________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. С современных клинических позиций хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме (Оганов Р.Г., 2008; ACC/AHA 2005: Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult).

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) один из наиболее распространенных и тяжелых синдромов в клинике внутренних болезней, финальная стадия большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы. Распространенность ХСН неуклонно возрастает с возрастом: от 1% у лиц в возрасте 50-59 лет до 10% – в возрасте 80-89 лет (Беленков Ю.Н. и соавт., 2002; Агеев Ф.Т. и соавт., 2004; Cowie M.R. et al., 2002). С появлением ХСН резко ухудшаются качество жизни и работоспособность пациентов. Для всех случаев ХСН независимо от причины и функционального класса ежегодная смертность составляет 10%; 5-летняя смертность – 62% среди мужчин и 43% среди женщин (RemmeW.J. et al., 2001; Hunt S. A. et al., 2005).

В последние годы в лечении ХСН применяются медикаментозные и немедикаментозные методы, причем среди последних наряду с коррекцией образа жизни, физической, психической и социальной реабилитацией все большее значение приобретает ведение пациентов в амбулаторных условиях по программе «Школы для больных ХСН» (Беленков Ю.Н. и соавт., 2006). Данный подход способствует установлению партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом, улучшению качества жизни и комплайнса больных, что в свою очередь приводит к снижению частоты обращений за медицинской помощью и уменьшению затрат на медицинское обеспечение данной категории пациентов. Однако существующие в настоящее время образовательные программы для больных ХСН не учитывают различия между обучаемыми лицами по социально-демографическим, клиническим и психологическим характеристикам.

Таким образом, учитывая вышесказанное, представляется актуальной проблема разработки образовательных программ для больных ХСН с учетом многофакторности лечебно-диагностического процесса, применением немедикаментозных методов воздействия (диетотерапии, низкоинтенсивного лазерного излучения, физических тренировок, психосоциальной реабилитации и др.).

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы №29 по физико-химической и лазерной медицине на 2005-2008 год «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально значимых заболеваний человека», подготовленной на основании Указа МЗ РФ №468-J от 12.05.2000.

Цель диссертационной работы изучить влияние комплексной программы реабилитации в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) на клиническое течение и психологический статус больных ХСН на начальных стадиях заболевания.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) изучить и проанализировать клиническое течение ХСН в зависимости от типа отношения к болезни и уровня психосоциального стресса;

2) оценить влияние психологических, социально-демографических, поведенческих и соматических факторов на клиническое течение ХСН;

3) изучить возможности повышения эффективности образовательных программ у больных ХСН в зависимости от степени тяжести заболевания и психологических факторов;

4) проанализировать динамику клинических показателей у больных ХСН наначальных стадиях заболевания, получавших в комплексной терапии НИЛИ и оценить отдалённые результаты лечения.

Научная новизна

  1. Выявлены основные факторы, определяющие эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов, обучавшихся в школе для больных ХСН;
  2. Предложена обучающая программа с включением психологической и физической реабилитации для больных ХСН на начальных стадиях заболевания, позволяющая повысить эффективность лечебной профилактических мероприятий при данном заболевании;
  3. Доказана эффективность влияния низкоинтенсивной лазерной терапии на клиническое течение ХСН на начальных стадиях заболевания в течение 1 года наблюдения.

Практическая значимость

В работе получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность терапии НИЛИ ХСН на ранних стадиях. В работе показаны основные направления совершенствования образовательных программ при ХСН. Получены клинические результаты исследования, подтверждающие эффективность обучения больных ХСН методике самоведения и самоконтроля как за счет снижения сроков госпитализаций в кардиологических стационарах г. Воронежа, так и за счет изменения типа отношения к болезни.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. У больных ХСН I стадии клиническое течение ХСН (ФК заболевания, показатели теста с шестиминутной ходьбой) и клиническое течение АГ (уровень АД, приверженность к терапии) зависит от психологических характеристик пациентов (уровня личностной и ситуативной тревожности), типа отношения к болезни и уровня психосоциального стресса.
  2. Включение в комплексную терапию ХСН на ранних стадиях заболеваниях на амбулаторно-поликлиническом этапе низкоинтенсивного лазерного излучения способствует снижению функционального класса ХСН, повышению толерантности к физическим нагрузкам и фракции выброса левого желудочка, снижению толщины задней стенки левого желудочка, снижению уровня ситуативной тревожности и уровня психосоциального стресса.
  3. В комплексную реабилитационную программу для больных с ХСН I стадии необходимо включать психологические методы коррекции и курсовую терапию НИЛИ по предложенной методике.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника №1», а так же в клинический, научно-педагогический и учебный процесс кафедры пропедевтики внутренних болезней с терапией ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на VI Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005), II Национальном терапевтическом конгрессе (Москва, 2007), III научно-практической конференции «Паллиативная медицина: вчера, сегодня, завтра» (Москва, 2008).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 5 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка литературы из 271 наименований (163 отечественных, 108 зарубежных), основное содержание работы изложено на 154 страницах, содержит 109 таблиц и 56 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМА им. Н.Н. Бурденко (заведующий кафедрой – А.В. Никитин), городской поликлиники № 1 (главный врач – Е.В. Белозерова).

В исследование было включено 144 пациента (74 мужчины и 70 женщин) в возрасте от 59 до 74 лет (средний возраст – 65,4±0,4 года), наблюдавшихся у кардиолога в городской поликлинике № 1 с диагнозом ХСН I стадии I-II функционального класса (ФК), причиной которой были ишемическая болезнь сердца (ИБС) и/или артериальная гипертензия (АГ). Средняя длительность ХСН составила 2,11±0,09 года. Диагноз ХСН устанавливался на основании Национальных Рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр, 2006); ACC/AHA 2005: Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult (анализ жалоб больного, результаты объективного обследования и данных инструментальных исследований).Функциональный класс (ФК) ХСН оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской ассоциации по изучению сердца (NYHA) с помощью 6-ти минутного теста. I ФК ХСН был у 24 паицентов (16,67%), II ФК – 120 (83,33%).

Диагноз ИБС устанавливался на основании анамнестических (перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, госпитализация по поводу других коронарных синдромов), клинических и инструментальных данных обследования. Диагноз АГ определяли на основании жалоб, анамнеза, клинико-инструментальных данных в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999), Российских рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» второго пересмотра ВНОК (2004).

Критерии исключения из исследования:

  1. ревматические митральные и аортальные пороки сердца,
  2. гипертрофическая кардиомиопатия,
  3. сахарный диабет типа 2,
  4. постоянная форма фибрилляции предсердий,
  5. стабильная стенокардия IV ФК,
  6. дыхательная недостаточность II-III стадии,
  7. хронический алкоголизм.

Наиболее частой причиной ХСН у обследованных больных была АГ, которая была выявлена у 120 пациентов (83,81%), 24 человека (16,67%) имели нормальное АД. ИБС, стабильная стенокардия напряжения была причиной ХСН у 40 пациентов (27,78%). 44 человека (30,55%) перенесли ИМ, из них повторный ИМ – 16 (11,11%). Анамнез ХСН 1 год и менее имели 43 пациента (29,86%), 2 года – 59 (40,97%), 3 года – 25 (17,36%), 4 года – 17 (11,81%).

Всем больным, включенным в исследование, проводились общий анализ крови, общий анализ мочи, суточный диурез и количество выпитой жидкости, биохмический анализ крови: общий белок, белковые фракции, мочевина, крсатинин, билирубин, трансаминазы (АлАТ, АсАТ), уровень общего холестерина сыворотки крови (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды, ЭКГ. Клиническое состояние пациентов оценивали с помощью шкалы оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация В. Ю. Мареева, 2000). Толерантность к физической нагрузке оценивалась с помощью теста 6-минутной ходьбы. Двумерная ЭхоКГ проводилась на эхокардиографе фирмы Алока 3500 (с цветным доплером). Исследования проводились в соответствии с рекомендациями европейского общества ЭхоКГ (2005). Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили на аппарате «Валента» (Санкт-Петербург), длительность записи составляла 24 часа.

Больные были распределены на 2 группы сравнения.

Первая группа (n=70): 34 мужчины и 36 женщин (средний возраст 64,21±0,51 года), полностью прошли образовательный курс, предусмотренный программой «Школы для больных ХСН» и физическую реабилитацию по методике, описанной ниже. Они получали наряду с традиционной медикаментозной терапией 10 сеансов низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ).

Вторая группа (n=74): 40 мужчин и 34 женщины, (средний возраст 67,01±0,54 года), полностью прошли образовательный курс, предусмотренный программой «Школы для больных ХСН» и физическую реабилитацию, получали только традиционную медикаментозную терапию.

Образовательная программа для больных ХСН была построена следующим образом: с группой пациентов по 8-10 человек проводился двух месячный обучающий цикл из 8 занятий по 90 минут согласно стандартной типовой тематике. Занятия проходили один раз в неделю. Общение на занятиях складывалось по принципу «круглого стола», в интерактивной форме, с демонстрацией слайдов и раздачей информационного материала (брошюры, листовки). На протяжении двухмесячного обучающего цикла за пациентами осуществлялся непрерывный контроль-визиты на прием к кардиологу один раз в 2 недели, к психологу – 1-2 раза в неделю. После окончания занятий в школе больные наблюдались кардиологом в течение года, с контрольными явками один раз в месяц. Все пациенты, обучающиеся в школе, вели индивидуальные дневники самоконтроля, где ежедневно фиксировали измеряемое АД (2-3 раза в сутки), основные жалобы, получаемое лечение (наименование препарата, дозу или количество таблеток, время приема), назначенное кардиологом. По анализу дневниковых записей определялся уровень приверженности к медикаментозной терапии.

Для оценки психологического статуса в динамике все пациенты были тестированы в начале и после обучения в школе по методике экспресс-диагностики уровня стресса Ридера, опроснику исследования тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, личностному опроснику ТОБОЛ (определение типа отношения к болезни, врачу, лечению). Уровень информированности о своем заболевании оценивался методом анкетирования до и после занятий в школе.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»