WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |

До лечения

После лечения

р

Вес (кг)

90,2[85,0; 101,0]

83,0 [76,5; 96,0]

0,0000

ИМТ

32,3 [30,0; 35,3]

29,7 [27,6;33,3]

0,0000

ОТ (см)

99,0 [89,0; 108,0]

90,5 [81,0; 98,0]

0,0000

САД (мм рт. ст.)

136,0[130,0; 140,0]

124,0 [120,0; 132,0]

0,0052

ДАД мм рт. ст.)

84,0 [80,0; 88,0]

80,0 [78,0; 84,0]

0,0045

В результате лечения больные вообще избавились от ожирения третьей степени; ожирение второй степени осталось лишь у 10% больных; ожирение первой степени – у 35%; контингент с избыточной массой тела расширился до 50%, а 5% пациентов достигли нормального веса (ИМТ < 25,0). В целом свыше половины пролеченных больных (56%) снизили массу тела более чем на 5% от исходной, ещё 28% больных уменьшили вес более чем на 10% и только у 16% участников наблюдалась потеря массы тела менее 5%. Как и ожидалось, снижение массы тела положительно отразилось на показателях САД и ДАД и сопровождалось улучшением метаболических показателей.

Через 24 недели лечения достоверно снизились по сравнению с исходными базальная концентрация ИРИ (с 18,0 мкЕД/мл [13,8; 26,7] до 8,0 мкЕД/мл [10,1;14,0]; р = 0,0004) и стимулированная инсулинемия (с 46,7 мкЕд/мл [29,0; 108,4] до 29,91 мкЕд/мл [15,17; 58,50]; р = 0,0078). Терапия орлистатом сопровождалась улучшением чувствительности тканей к инсулину, о чем свидетельствовало снижение HOMA-IR к концу исследования (3,57 [2,28; 5,30] против 2,64 [2,26;3,32]; р = 0,0044). В итоге количество больных МС с нормальными показателями базальной и постпрандиальнй инсулинемии возросло соответственно до 95 и 60%, а HOMA-IR до 67% к концу лечения орлистатом.

Важные изменения произошли в липидном спектре: отмечено достоверное снижение концентрации ТГ (до лечения 1,81 ммоль/л [1,76; 2,00], через 24 недели 1,1 ммоль/л [0,5; 1,8]; p = 0,0269); повышение содержания ХС ЛПВП (до лечения 1,0 ммоль/л [0,9;1,2], через 24 недели 1,17 ммоль/л [1,00;1,30]; p = 0,0044). Значимого влияния терапии на уровень общего ХС обнаружено не было (р = 0,1306). Хотя среди больных с исходной гиперхолестеринемией (n = 12) через 3 месяца лечения концентрация общего ХС нормализовалась (­0,78 ммоль/л, р < 0,05) и эта тенденция сохранялась до конца лечения(через 6 месяцев ­0,92 ммоль/л, р < 0,05). Достоверность изменений уровня ХС ЛПНП не была подтверждена (р = 0,1824), но у больных МС с исходно повышенным значением (38%) в конце лечения отмечена нормализация концентрации (через 6 месяцев ­1,28 ммоль/л, р < 0,02).

В процессе наблюдения снижение массы тела, в том числе и висцеральной, сопровождалось положительной динамикой концентраций лептина (снижение с 50,7 нг/мл [45,0; 58,2] до 35,6 нг/мл [26,0; 42,0]; р = 0,0044) и ФНО- (снижение 12,4 пг/мл [9,8; 16,6] до 8,8 пг/мл [5,8; 12,4]; р=0,0363.

Проведено лечение препаратом центрального действия сибутрамином у 40 больных МС в возрасте от 19 до 47 лет (34 года [28; 37]). Изучалось его влияние на массу тела, ИР и гормонально-метаболические нарушения. На фоне лечения отмечалась положительная динамика антропометрических показателей (табл. 17), что привело к закономерному уменьшению выраженности ожирения. Так, в начале исследования ожирение первой степени наблюдалось у 20% больных, второй степени – у 80% больных.

Таблица 17

Динамика антропометрических показателей и АД на фоне лечения сибутрамином

у больных МС

Параметр

(един. измер.)

До лечения

После лечения

р

ИМТ

35,8 [30,6; 37,8]

29,6 [27,4; 33,0]

0,0004

ОТ (см)

122 [110,0; 128]

112,0 [102,0; 118,0]

0,0002

САД (мм рт.ст.)

146,0 [132,0; 150,0]

134,0 [124,0; 134,0]

0,0223

ДАД (мм рт. ст.)

86,0 [82,0; 90,0]

84,0 [80,0; 88,0]

0,0100

В конце лечения произошло перераспределение больных по ИМТ: впервые у 25% пациентов вместо ожирения зафиксирована избыточная масса тела; частота ожирения первой и второй степени – соответственно 35 и 25%. Снижение массы тела у большинства достигло клинически значимых величин: половина прошедших курс лечения сибутрамином избавились более чем от 5% исходной массы тела; ещё 40% пациентов снизили вес более чем на 10% и только 10% пациентов менее чем на 5%.

Нейтральное влияние на АД или его снижение является важным фактором, который должен приниматься во внимание при выборе фармакотерапии ожирения у больных МС. Среди пациентов, включенных в это исследование, более чем у половины отмечена контролируемая АГ. Несмотря на норадренергический механизм действия сибутрамина, на фоне трёхмесячной терапии не потребовалось изменения ни суточных доз антигипертензивных препаратов, ни схемы терапии. Через 3 месяца лечения САД в положении сидя уменьшилось с 146,0 мм рт. ст.[132,0; 150,0] до 134,0 мм рт. ст.[124,0; 134,0]; ДАД с 86,0 мм рт. ст. [82,0; 90,0] до 84,0 мм рт. ст. [80,0; 88,0]. Не было отмечено достоверных изменений ЧСС (р=0,8320).

На фоне терапии сибутрамином статистически значимо снизились значения базальной инсулинемии (с 16,2 мкЕД/мл [8,1; 24,8] до 10,0 мкЕД/мл [6,8; 14,1]; р = 0,0042) и стимулированной (с 40,0 мкЕД/мл [20,6; 48,0], до 26,8 мкЕД/мл [10,2; 38,0]; р=0,0032); HOMA-IR (с 4,2 [2,21; 5,28] до 2,5 [1,6; 3,3], р = 0,0023). В целом это отражает улучшение как чувствительности тканей к инсулину, так периферической утилизации глюкозы, подтверждая эффективность препарата в коррекции ИР.

Снижение общей массы тела и висцеральной жировой ткани под влиянием сибутрамина привело к антиатерогенным изменениям липидного профиля крови: концентрация общего ХС уменьшилась на 16,6% (p = 0,0036), ТГ на 17,2% (p = 0,0153). Концетрация ХС ЛПВП возросла с 1,1 ммоль/л [0,9; 1,2] до 1,2 ммоль/л [1,0;1,4]; p = 0,0433. В соответствии с этим медиана соотношения ТГ/ЛПВП снизилась с 1,59 [1,25; 2,55] до 1,12 [0,80; 1,69]; р = 0,0523.

Снижение массы тела на фоне терапии сибутрамином положительно повлияло на вазорегулирующую функцию эндотелия, о чем свидетельствовало снижение концентрации ЭТ-1 с 0,562 фмоль/мл [0,502; 0,589] до 0,470 фмоль/мл [0,408; 0,494]; р = 0,0026. К концу лечения концентрация метаболитов NO снизилась с 58,4 мкмольл [48,9; 74,10] до 35,6 мкмоль/л [20,8; 46,1]; р = 0,0006, приближаясь к значениям контрольной группы. В вышеописанных результатах работы показано адаптационное значение повышенной базальной продукции NO у больных МС; её снижение до нормальных показателей после снижения массы тела, по-видимому, обусловлено уменьшением метаболических расстройств, а главное устранением резистентности тканей к инсулину.

Существенно, что лечение сибутрамином также привело к достоверному снижению концентрации ФНО- с 14,8 пг/мл [12,6; 19,8] до 9,4 пг/мл [6,7; 10,6]; р = 0,005046. Также наблюдалась тенденция снижения уровня С-реактивного белка с 1,0 мг/л [0,8; 1,4] до 0,64 мг/л [0,4; 1,2], хотя различия статистически не значимы, р = 0,113240.

Таким образом, лечение МС как орлистатом, так сибутрамином с одинаковой эффективностью позволяет большинству больных достичь клинически значимого снижения массы тела (в рекомендуемых пределах на 5–10% от исходной), приводящего к повышению чувствительности тканей к инсулину и к существенным позитивным сдвигам в сторону нормализации большинства сопутствующих синдрому нарушений.

Нами была проведена сравнительная комплексная оценка эффективности коррекции гормонально-метаболических нарушений, эндотелиальной дисфункции и других нарушений у пролеченных больных МС в зависимости от степени снижения массы тела в пределах 57%; 710%; более чем на 10%.

В группе больных МС, достигших в результате фармакотерапии снижения массы тела в пределах 5–7% от первоначальной массы (n = 18), наблюдалось статистически значимое снижение базальной ГИ с 16,4 мкЕД/мл [8,3; 18,9] до 10,2 мкЕД/мл [6,7;10,8]; р=0,015. Однако, не произошло достоверных изменений стимулированного ИРИ (р=0,180) и HOMA-IR (р=0,670). Среди показателей липидного спектра крови установлена статистически значимая положительная динамика концентраций общего ХС (исходно 6,0 ммоль/л [5,8; 6,2], после лечения – 5,4 ммоль/л [4,5; 5,9]; р = 0,043), ТГ (исходно 1,79 ммоль/л [1,14; 2,00], после лечения – 1,27 ммоль/л [0,88; 1,70]; р = 0,001). Вместе с тем, уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПВП достоверно не изменились (соответственно р = 0,0530; р = 0,016). Наблюдалась тенденция к снижению концентраций лептина и ФНО-, мочевой кислоты, СРБ и параметров эндотелиальной функции, но не достигнут уровень статистической значимости (р > 0,05).

Дальнейшая сравнительная оценка продемонстрировала, что более интенсивное снижение массы тела в пределах 710% от исходной (n = 24) значительно шире охватывает спектр нарушений при МС. Наряду с ранее названными позитивными изменениями при потери 57% веса, теперь мы выявили достоверное повышение уровня ХС ЛПВП с 1,05 ммоль/л [0,9; 1,3] до 1,35 [1,22; 1,75]; р<0,001, но концентрация ХС ЛПНП достоверно не изменилась (р = 0,09). Зафиксировано статистически значимое снижение величин стимулированной гиперинсулинемии с 42,5 мкЕД/мл [24,2; 62,6] до 35,5 мкЕД/мл [25,7; 58,5], р < 0,001; НОМА-IR с 3,63 [2,19; 4,63] до 2,38 [1,49; 3,22]; р = 0,014. Снижение массы тела на 710% привело и уменьшению концентраций ФНО- с 14,25 пг/мл [13,20; 15,15] до 9,25 пг/мл [8,60; 12,90] (р = 0,028), СРБ с 1,5 мг/л [0,6; 1,8]; до 0,79 мг/л [0,65; 1,20]; р < 0,001). Наблюдалась тенденция снижения концентраций лептина, хотя не достигнут уровня статистической значимости (р = 0,25); не отмечено и достоверных изменений параметров вазорегулирующей функции эндотелия и концентрации мочевой кислоты.

Оптимальные результаты получены у тех больных, которые добились снижения массы тела более чем на 10% от исходной (n = 28). Есть основание утверждать, что лишь при такой степени похудения на фоне фармакотерапии происходит комплексное воздействие на большинство нарушений, сопряженных с ИР. Данные о динамике гормонально-метаболических показателей, параметров эндотелиальной функции и цитокинов у больных МС при снижении массы тела на 10% и более представлены в табл. 18.

Помимо положительной динамики гормонально-метаболических показателей, провоспалительных маркёров, оно сопровождалось улучшением эндотелиальной функции и снижением концентрации лептина. Лишь при таком снижении массы тела отмечены достоверное снижение уровня ХС ЛПНП (р = 0,002); положительная динамика концентраций ЭТ-1, метаболитов NO и лептина. В этой группе больных была достигнута наибольшая положительная динамика базального и стимулированного уровня ИРИ, а также НОМА-IR, снизившихся практически вдвое по сравнению с исходными значениями. Наблюдалась тенденция уменьшения концентрации мочевой кислоты, однако не достигшего статистической значимости.

Таблица 18

Динамика лабораторных показателей у больных МС при снижении массы тела более чем на 10% от исходной

Показатель (един. измер.)

До лечения

После лечения

р

ИРИ натощак (ммоль/л)

20,10 [9,85; 26,00]

10,35 [5,75; 14,25]

<0,001

ИРИ после ОГТТ (ммоль/л)

44,0 [33,0; 108,5]

23,06 [12,70;44,00]

0,004

НОМА-IR

4,15 [2,26; 5,82]

2,31 [1,20; 3,12]

0,001

Общий ХС (ммоль/л)

5,2 [4,6; 5,9]

4,9 [3,9; 5,6]

0,006

ТГ (ммоль/л)

2,17 [1,50; 3,06]

1,35 [0,61; 1,65]

0,002

ХС ЛПВП (ммоль/л)

1,0 [0,8; 1,4]

1,58 [1,35; 1,80]

<0,001

ХС ЛПНП (ммоль/л)

3,06 [2,32; 3,80]

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»