WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |
  1. Риск развития метаболического синдрома в русской популяции связан с носительством аллеля Pro полиморфного маркёра Pro12Ala гена PPARG2 и аллеля G полиморфного маркёра G/T гена TCF7L2. Аллель Ala полиморфного маркёра Pro12Ala гена PPARG2 и аллель T, напротив, ассоциированы с пониженным риском развития синдрома. В русской популяции отсутствует ассоциация полиморфного маркёра Gly10Lys гена KCNJ11 с метаболическим синдромом.
  2. Полиморфные маркёры Pro12Ala гена PPARG2 и G/T гена TCF7L2 имеют определяющее значение в формировании кластера составляющих МС. Носительство генотипа Pro/Pro полиморфного маркёра Pro12Ala гена PPARG2 взаимосвязано с основным компонентом МС абдоминальным ожирением; носительство генотипа G/G полиморфного маркёра G/T гена TCF7L2 со снижением чувствительности тканей к инсулину. Атерогенные изменения липидного спектра крови у больных МС ассоциируются с носительством генотипа G/G полиморфного маркёра G/T гена, а также генотипа Pro/Pro полиморфного маркёра Pro12Ala гена PPARG2.
  3. Изучение метаболизма углеводов и жиров в ходе различных функциональных проб выявилокомплекс сопряжённых гормонально-метаболических нарушений: продолжительную стимулированную гиперинсулинемию; атерогенные сдвиги липидотранспортной системы под влиянием жировой нагрузки; сниженную реакцию катехоламинов, преимущественно норадреналина, в ответ на глюкозоиндуцированный термогенез.
  4. Под влиянием комплекса характерных для синдрома ИР гормонально-метаболических нарушений функция эндотелия претерпевает сложные изменения, что в итоге приводит к преобладанию вазоконстрикции и создает предпосылки для раннего развития атеросклеротических изменений и быстрого прогрессирования ССЗ. Инсулинорезистентность является ведущим механизмом развития эндотелиальной дисфункции.
  5. При синдроме ИР сосудистая дисфункция развивается еще задолго до явных нарушений метаболизма углеводов. Нагрузка глюкозой приводит к снижению высвобождения оксида азота и повышению эндотелина-1; развитие НТГ сопровождается резким ухудшением вазорегулирующей функции эндотелия.
  6. Уменьшение массы тела и окружности талии при использовании немедикаментозных и фармакологических методов лечения МС снижает ИР и положительно воздействует на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Для эффективного воздействия на весь кластер гормонально-метаболических нарушений при МС, включая дисфункцию эндотелия, маркёры провоспалительного состояния и адипоцитокины, требуется похудение более чем на 10% от первоначальной массы тела.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета МГМСУ, кафедр эндокринологии ФППО и госпитальной терапии №2 лечебного факультета ММА им. Сеченова 02.09.2008.

Представленные в работе результаты доложены на ХI Европейском конгрессе по ожирению (Вена, Австрия, 2001); на научно-практических конференциях «Ожирение. Новые перспективы терапии» (Ростов-на-Дону, 2001; Барнаул, 2001); на IV Российском конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001); на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); на научно-практических конференциях МГМСУ, УНМЦ УДП РФ «Современная стратегия в лечении сахарного диабета» (Москва, 2007, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 41 научных работ, из них - 14 статей в периодических изданиях, включённых в перечень ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения; четырёх глав обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов и заключение; выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 439 научных публикаций, в том числе 76 отечественных и 363 зарубежных. Диссертация изложена на 394 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 47 таблицами и 104 рисунками. Приведено описание пяти клинических случаев.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику и лабораторную диагностику эндокринологических отделений московских городских клинических больниц №63 и №67; используются в кафедральном лекционном курсе, на практических занятиях и семинарах преподавателями кафедры эндокринологии и диабетологии факультета постдипломного образования МГМСУ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 388 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет МС; медианы возраста 35,0 лет [23,0; 51,0]; ИМТ 36,1 [32,8; 40,3]; ОТ 110,0 см [104,0;120,0]; ОТ/ОБ 0,99 [0,89; 1,06]. Среди больных преобладали мужчины (61%), соотношение мужчин и женщин 1,6:1. У 50 пациентов в анамнезе наблюдался гипоталамический синдром юношеского периода (ГСЮП). Диагностическими критериями МС являлись критерии, разработанные комитетом экспертов Национальной образовательной программы по холестерину (Adult Treatment Panel III, ATPIII, 2001).

Критерии исключения: возраст старше 65 лет; сахарный диабет; острые инфекции; тяжёлая неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) второй–третьей степени; острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, перенесенные в течение предшествующих шести месяцев; булимия, наличие тяжелых соматических и психических заболеваний; беременность, лактация; приём глюкокортикоидов.

Группу контроля составили 130 практически здоровых людей, не имеющих признаков МС и сопоставимых по возрасту и полу с больными.

В зависимости от конкретных задач исследования проводилось деление на группы по разным признакам – возраст; пол (пациентки также были разделены на группу женщин репродуктивного периода и группу женщин в постменопаузе); вредные привычки; проводилось сравнение по разнообразным параметрам между отдельными группами больных и здоровых пациентов, а также сравнение различных групп обследованных лиц с МС между собой.

У 198 пациентов с ГСЮП в анамнезе (допризывники конца 1990 гг.) проведен ретроспективный анализ распространённости МС и его компонентов, 50 из которых включены в основную группу исследования.

После начального клинического обследования для определения оптимальной тактики лечения больные МС (n = 80) были разделены на две группы, отличавшиеся назначением фармпрепаратов с различным механизмом действия – центральным (сибутрамин) или периферическим (орлистат). Всем пациентам рекомендовались немедикаментозные методы терапии: низкокалорийное питание и повышение физической нагрузки.

Клиническое обследование включало в себя анализ жалоб, сбор анамнеза, физикальный осмотр и антропометрию ИМТ, окружность талии (ОТ) и бёдер (ОБ), соотношение ОТ/ОБ. Изначально избыточная масса тела наблюдалась у 17% пациентов, ожирение первой степени – у 37%, ожирение второй степени – у 31% и ожирение третьей степени у 15% больных.

Всем пациентам проведено биохимическое исследование: в сыворотке венозной крови, взятой после 14-часового ночного голодания, определяли концентрацию глюкозы, мочевой кислоты (ммоль/л), С-реактивного белка (СРБ) (мг/л), активность печёночных аминотрансфераз АЛТ, АСТ (Ед/л), показатели липидного спектра крови.

Концентрацию глюкозы определяли гексокиназным методом; СРБ высокочувствительным иммунотурбидиметрическим методом на анализаторе «Экспресс-550». Уровень мочевой кислоты измеряли с помощью фотометрического ферментативного метода. Концентрацию общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) определяли ферментным фотометрическим методом; ХС ЛПВП – иммуноферментным; ХС ЛПНП – гомогенным методом прямого измерения без осаждения на автоматизированном биохимическом анализаторе LIASYS (AMS, Italy); аполипопротеидов А1 (апо А1) и В (апо В) методом количественного «ракетного» иммуноэлектрофореза с применением антисывороток. Кроме всего, вычисляли несколько расчётных индексов липидного профиля крови: индекс атерогенности (ИА) по Климову (ИА = ОХ - ХС ЛПВП/ ХС ЛПВП), риск ИБС по соотношению ЛПНП/ЛПВП.

Специальные методы исследования. Всем больным проводился стандартный – с приёмом 75 г глюкозы – пероральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с определением гликемии, иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак и через 120 минут после приёма глюкозы. Выборочно, 31 пациенту с МС и 15 участникам из контрольной группы, ОГТТ проводился с определением гликемии, ИРИ, С-пептида и молярного соотношения С-пептид/ИРИ натощак, через 30, 60, 90, 120 и 180 минут после приёма глюкозы.

Концентрацию ИРИ определяли иммуноферментным методом с использованием набора реактивов ELISA (Mercodia AB, Sweden); С-пептида радиоиммунологическим методом (нг/мл) с использованием набора реактивов Bering werke–AG (Germany). Степень резистентности тканей к инсулину оценивали по малой модели гомеостаза HOMA-IR [D. R. Matthews, 1985]; норма менее 2,77.

Для оценки секреторной активности жировой ткани определяли концентрацию лептина (нг/мл) в сыворотке венозной крови с помощью иммуноферментного анализа с использованием наборов HUMAN LEPTIN ELISA (DSL-10-23100, USA) по стандартной методике; уровень нормальных значений для женщин – до 23 нг/мл, для мужчин – до 17 нг/мл. Концентрацию ФНО- (пг/мл) определяли также методом иммуноферментного анализа с использованием наборов CYTELISA HUMAN THF- Cytimmune (USA) по стандартной методике; уровень нормальных значений ФНО- до 8,1 пг/мл.

При изучении постпрандиальной липидемии использовалась общепринятая методика теста с жировой нагрузки [J. Patsch и соавт., 1983]. Тест состоял в приёме натощак за пять минут эмульгированного жира в виде 20%-ной сметаны (из расчёта 130 г жира на 2 м поверхности тела) и 50 г белого хлеба; в течение последующих девяти часов обследуемые пациенты не ели и не курили. Показатели липопротеидного спектра и ИРИ определяли натощак, через 3 и 9 часов после жировой нагрузки.

Глюкозоиндуцированный термогенез изучали, определяя скорость экскреции с мочой адреналина и норадреналина до проведения ОГТТ и спустя два часа. Катехоламины определялись флюоресцентным методом с учётом времени их выведения.

Эндотелиальную функцию оценивали в сыворотке периферической крови по эндогенной продукции оксида азота (NO) и концентрации эндотелина-1 (ЭТ-1) натощак и через 120 минут после ОГТТ. Эндогенную продукцию NO измеряли по суммарным данным количественного анализа его стойких метаболитов – ионов NO2– и NO3– (мкмоль/л), которые определялись спектрофотометрическим методом с использованием спектрофотометра DU–50 (Beckman, США) при длине волны 520 нм («Экоаналитика», Россия) в лаборатории общей патологии (руководитель д. м. н., проф. И. Е. Смирнов) НИИ педиатрии ГУ Научный центр здоровья детей РАМН. Концентрацию ЭТ-1 (фмоль/мл) определяли с использованием набора BIOMEDICA (Austria) в отделе нейрогуморальных и иммунологических исследований ФГУ РК НПК Рос. Мед. технологий НИИ кардиологии (руководитель д. м. н., проф. Масенко В. П.); сразу после забора крови образцы в таре со льдом помещались в центрифугу с охлаждением.

Молекулярно-генетические методы исследования осуществлены в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии ФГУП ГНИИ Генетики и селекции промышленных микроорганизмов (руководитель д. б. н., проф. В. В. Носиков). Идентификация аллелей полиморфных маркёров генов KCNJ11, PPARG2, TCF7L2 проводилась с использованием полимеразной цепной реакции, дальнейшего расщепления фрагментов ДНК рестриктазами и электрофоретического разделения фрагментов ДНК в 8%-ном полиакриламидном геле и в 2%-ном агарозном геле.

Инструментальные методы исследования. Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы проводилось на аппарате «Aloka 1700» (Япония), оценивались размеры печени, эхогенность паренхимы, сосудистый рисунок и диаметр воротной вены.

Методы статистической обработки результатов исследования. Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ statistica (StatSoft Inc. версия 6.0, USA). При анализе видов распределения признаков применялись критерии Шапиро–Уилка и Лиллиефорса. Дисперсии распределений признаков оценивались с помощью F-критерия в процедуре дисперсионного анализа ANOVA. По количественнымпризнакам сравнение двух независимых групп осуществлялось непараметрическим методом с использованием U-критерия Манна–Уитни, трёх независимых групп – непараметрическим методом Краскела–Уоллиса; независимых групп по качественным признакам непараметрическим методом с использованием двухстороннего точного критерия Фишера. Сравнение двух зависимых групп по количественным признакам провели непараметрическим методом с использованием критерия Вилкоксона; сравнение трёх и более зависимых групп – непараметрическим методом Фридмена. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05. При множественных сравнениях проводился перерасчёт уровня значимости (p) с применением поправки Бонферрони. Анализ связи двух количественных признаков проводился непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену; количественного признака и качественного порядкового признака непараметрическим методом ранговой корреляции по Кендаллу. Для описания относительного риска развития заболевания рассчитывали отношение шансов (OR). Как отсутствие ассоциации рассматривали OR = 1, как положительную ассоциацию OR > 1 и OR < 1 как отрицательную ассоциацию аллеля или генотипа с заболеванием (пониженный риск развития патологии). Доверительный интервал (CI) представляет собой интервал значений, в пределах которого с вероятностью 95% находится ожидаемое значение OR.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для изучения распространённости носительства тех или иных аллелей и генотипов полиморфных маркёров генов KCNJ11, PPARG2, TCF7L2 и оценки их прогностической значимости в отношении риска развития МС проведено исследование, включавшее 204 пациентов русской национальности, не имеющих родства между собой. Группу «МС+» составили 104 больных с МС. Для сравнения была использована выборка 100 практически здоровых людей группа «МС-». Обе группы были сопоставимы по возрастному и половому критерию. В выборке «МС+» было 48 женщин и 56 мужчин, «МС-» 48 женщин и 52 мужчины. Сравнительная клиническая характеристика всех обследованных представлена в табл. 1. Сопоставляя группы «МС+» и «МС-» при допустимом уровне значимости (р < 0,05), определили различия по основным антропометрическим параметрам (ИМТ, ОТ, ОБ) и гормонально-метаболическим показателям.

Таблица 1

Сравнительная характеристика антропометрических и гормонально-метаболических

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»