WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |

3 группа (n = 47) – критерий включения: индекс тяжести 7 баллов (токсическая и терминальная стадия перитонита). В лечении этой группы больных использовали открытый способ, дополненный энтеростомией с межкишечным терминолатеральным анастомозом (ТМА). Мужчин было 33 (70,2 %), женщин 14 (29,8 %). Медиана возраста составила 45 (20–70) лет. Самому молодому пациенту было 20 лет, самому пожилому 70. Чаще перитонит встречался в возрасте (20 – 40) лет. Токсическая стадия перитонита установлена у 36 (76,6 %) больных, терминальная – у 11 (23,4 %). Наиболее частой операцией была резекция кишки при травме живота у 17 (36,1 %) больных, у 15 (31,9 %) произведена резекция тонкой кишки при несостоятельности швов и несформированных кишечных свищах. В 8 случаях (17,0 %) резекция тонкой кишки произведена при спаечной кишечной непроходимости и в 7 случаях (14,9 %) при перфорации опухоли толстой кишки. В сравнении с подгруппой 2.4 не выявлено значимых различий по полу и возрасту, причине перитонита и тяжести заболевания (p>0,5).

4 группа (n=23) пациенты с травмой двенадцатиперстной кишки. В отдельную группу больные выделены вследствие сложности хирургической коррекции, направленной на устранение источника перитонита.

4 – ОГ (n = 7) – с целью устранения источника перитонита выполнена экстирпация двенадцатиперстной кишки с имплантацией БДС в тонкую кишку. Самому младшему пациенту было 19, самому старшему 50 лет. Мужчин было 85,7 %, женщин 14,3 %, медиана возраста составила 35 (19–50) лет.

4 – ГКС (n = 15) – пациенты с травмой двенадцатиперстной кишки, которым выполнены ушивания ран стенки кишки. Самому младшему пациенту было 21, самому старшему 48 лет. Мужчин было 66,6 %, женщин 33,3 %, медиана возраста составила 35,5 (21–50).

Наиболее частой причиной травмы ДПК в 4 группе были ножевые ранения ДПК (42,6 % в ОГ и 80,0 % в ГКС), в ОГ преобладали пациенты с тупой травмой живота и огнестрельными ранениями. Из ОГ 1 пациент оперирован в реактивной стадии по закрытому методу лечения, 6 – по открытому. Из ГКС 2 пациента оперированы в токсической стадии по закрытому методу лечения, 13 – по открытому.

5 группа (n = 50) – пациенты, страдающие гнойно-септическими заболеваниями, выделенные для оценки диагностических и лечебных возможностей аппарата «Оберон». Включение этой группы больных в исследование сочли необходимым с целью определения диагностических возможностей аппарата «Оберон». Женщин было 13 (26 %), средний возраст составил 43±27 года. Мужчин было 37 (74 %), средний возраст составил 46±27 лет. Нозологические формы в этой группе представлены рожистым воспалением нижних конечностей, бронхопневмоней, хрониосепсисом, гематогенным остеомиелитом, гнойным артритом, воспалительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, конъюнктивитом, фурункулёзом.

Технология выполнения хирургических вмешательств при распространённом гнойном перитоните

Закрытый метод лечения распространённого гнойного перитонита

В качестве оперативного доступа во всех случаях использовали срединную лапаротомию. При ревизии брюшной полости оценивали характер и количество патологического выпота, который удалялся с помощью электроотсоса, состояние кишечника (его жизнеспособность, перистальтику, наличие спаечного процесса, выраженность пареза, цвет, наличие фибринных плёнок), распространённость воспалительного процесса, а также непосредственную причину перитонита.

Проводили забор выпота для бактериологического исследования в стерильную пробирку в количестве 1–4 мл.

При ревизии брюшной полости осматривали петли кишечника, брюшину, обращая внимания на выраженность отека, гиперемии, перистальтику кишечника, пульсацию брыжеечных сосудов, места наибольшего скопления фибрина, патологический очаг, вызвавший причину перитонита.

В реактивную стадию наблюдали гнойный геморрагический выпот с примесью фибрина, состоящий из гемолизированной крови, кишечного содержимого, воспалительного экссудата брюшины. Количество перитонеального выпота варьировало от 500 мл до 2-х литров, что зависело от степени наполнения кишечника, степени кровотечения и сроков госпитализации больного. При ревизии видели умеренно вздутые петли кишечника с гиперемией и отеком стенок, перистальтика кишечника вялая. Налет фибрина отмечался в основном в очаге деструкции. Брюшина умеренно гиперимирована, отечна, с инъецированными сосудами.

В токсической стадии распространённого гнойного перитонита во всех случаях отмечался гнойный характер экссудата в количестве от 1-го до 3-х литров с неприятным запахом, имелись раздутые петли кишечника, перистальтика отсутствовала, висцеральная брюшина теряла свой естественный блеск и становилась тусклой. Кишечник на всем протяжении был покрыт фибрином. В терминальной стадии распространённого гнойного перитонита отмечался гнойный характер экссудата во всех отделах брюшной полости с запахом. Резко раздутые петли кишечника без признаков перистальтики, покрытые толстым слоем фибрина на всем протяжении.

После ревизии и эвакуации содержимого устраняли источник перитонита и проводили санацию брюшной полости с целью механического вымывания из брюшной полости патологического содержимого раствором фурацилина в разведении 1:5000, а в особо тяжелых случаях 1% раствором хлоргексидина. В брыжейку поперечно-ободочной кишки вводили 80–100 мл 0,25% раствора новокаина.

Брюшную полость тщательно осушивали марлевыми салфетками, дренировали через контрапертуры в подвздошных областях и подреберьях силиконовыми или резиновыми трубками и «сигарообразными» дренажами.

«Сигарообразные» дренажи готовили во время операции: брали резиновую перчатку, рассекали последнюю вдоль и выкручивали из нее лоскут примерно прямоугольной формы. На выкроенный лоскут перчатки накладывалась марлевая салфетка примерно таких же размеров, смоченная раствором фурацилина, после чего резиновая перчатка и марлевая салфетка сворачивались в виде сигары. Дренажи заводили в отлогие места брюшной полости (малый таз, латеральные каналы, поддиафрагмальное и подпеченочное пространства).

Методика лапаростомии при РГП

Использовали методику, предложенную Н.С. Макохой (1949) и Стейнбергом (1979), и проводили повторные поднаркозные санации и ревизии брюшной полости через 48 часов. Данную методику применяли в токсической и терминальной стадиях перитонита.

В качестве оперативного доступа во всех случаях использовали срединную лапаротомию. При ревизии брюшной полости оценивали состояние кишечника (его жизнеспособность, перистальтику, наличие спаечного процесса, выраженность пареза, цвет, наличие фибринных плёнок), распространённость воспалительного процесса, характер и количество патологического выпота, а также непосредственную причину перитонита. У всех больных обнаруживали фибринозно-гнойный выпот в объёме от 500 до 2000 мл, который занимал все отделы брюшной полости. Локализованные межкишечные гнойники обнаружены у 14 (13,8 %) пациентов. Петли кишечника раздуты на всём протяжении, атоничны, не перистальтируют, серозный покров тусклый. Толстый слой фибрина покрывал петли кишечника, брюшину, особенно в местах скопления гноя. Зона патологического очага была наиболее поражена гнойно-деструктивным воспалением. Поэтому, после удаления источника перитонита, в зоны брюшной полости с максимально выраженными изменениями устанавливали отдельные марлевые салфетки, смоченные раствором фурацилина 1:5000 или 1% раствора хлоргексидина или раствором экстракта зубчатки обыкновенной в разведении 10 г на 1000 мл дистиллированной воды, затем тщательно осушивали с помощью электроотсоса и больших марлевых салфеток.

Добивались тесного контакта марлевых салфеток с серозными оболочками брюшной полости, особенно в местах наибольшего загрязнения. Большой сальник временно сворачивали и помещали в менее загрязнённый отдел брюшной полости. Непременным условием профилактики нагноения раны брюшной стенки было окутывание смоченной антисептиком марлевой салфеткой краёв операционной раны. Поверх укладывали большие марлевые салфетки. Удерживающих швов на края раны не накладывали. Марлевые салфетки, свободно лежащие на поверхности, пропитывались выпотом из брюшной полости и менялись в течение первых суток. Проводились многократные поднаркозные санации брюшной полости до купирования воспалительного процесса. Рану брюшной стенки ушивали через все слои на трубках-амортизаторах.

Применение мембранной дренажной сорбционной конструкции при закрытом и открытом способах дренирования брюшной полости в условиях распространенного гнойного перитонита

Дренажное устройство изготавливали из трубчатой вискозной целлюлозы с диаметром просвета 20,0±2,0 мм и размерами пор от 1,5 до 3 нм, выпускаемой отечественной промышленностью в виде марки ТУ-6-06: И39-78.

Трубку стерилизовали кипячением в течение 30 минут, затем один конец трубки закрывали герметично лигатурой. В просвет полой трубки заливали раствор (близкий к плазме крови), состоящий из сухой плазмы, разведенной изотоническим раствором или из полиглюкина, в количестве от 100 до 300 мл в зависимости от длины трубки. В раствор вводили цефазолин 2,0, 0,5%-ный раствор новокаина 5–10 мл. После чего в проксимальный конец конструкции вводили дренажную трубку, которую герметично лигировали и выводили на брюшную стенку. Мембранную дренажную сорбционную конструкцию укладывали между петлями тонкой кишки и частично выводили на брюшную стенку через контрапертуру в подвздошной области дистальный конец конструкции. Каждые 6 часов через трубку, введённую в проксимальный конец конструкции, вводили рабочий раствор, тем самым, поддерживая его концентрацию на протяжении всего курса лечения перитонита (положительное решение по заявке № 2004116459/14(017654) от 24.05.2004).

Техника применения препарата «Альгипор» при распространённом гнойном перитоните

Проводилась срединная лапаротомия, санация брюшной полости, удаление источника перитонита, ушивание ран желудочно-кишечного тракта, выполнение межкишечного анастомоза. Стерильные листы «Альгипора» укладывали в места реабсорбции токсичного кишечного содержимого (левое поддиафрагмальное пространство, левый боковой канал), листом препарата циркулярно окутывали область анастомоза или укрывали ушитые раны кишки. Накладывали лапаростомию по Макоха – Стейнбергу. Санации повторяли через 48 часов, при которых удаляли марлевые салфетки, промывали брюшную полость раствором антисептика, применяя для этого раствор экстракта зубчатки обыкновенной, фурацилина, хлоргексидина. При ревизии препарат «Альгипор» рассасывался или превращался в желеобразную массу коричневого цвета, которая удалялась вместе с марлевыми салфетками. После проведенной повторной санации вновь укладывали листы препарата «Альгипор» в той же последовательности. Проводили 2 – 3 – 4 поднаркозных санации в зависимости от тяжести перитонита, запущенности патологического процесса в брюшной полости (наличие выраженных фибринозных наложений на брюшине, гнойное содержимое в животе с неприятным запахом, выраженный пневматоз кишечника, длительность патологического процесса). После купирования признаков перитонита брюшную полость дренировали силиконовыми трубками и сигарообразными дренажами в подвздошных областях. Брюшную стенку ушивали через все слои на трубках амортизаторах (приоритетная справка по заявке № 2004116459).

Способ имплантации большого дуоденального сосочка в тонкую кишку в условиях распространённого гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны

При ревизии брюшной полости имелись признаки распространённого гнойного перитонита и забрюшинной флегмоны, массивные повреждения или несостоятельность наложенных ранее швов двенадцатиперстной кишки, её некроз. Проводили мобилизацию ДПК с оставлением БДС с участком задней стенки кишки и последующей её имплантацией в тонкую кишку, санацией и дренированием брюшной полости (приоритетная справка по заявке № 2006121380).

Способ ушивания несформированного кишечного свища

При несформированных тонкокишечных свищах, выявленных при очередной санации брюшной полости, производилось их ушивание атравматичным шовным материалом фирмы «Джонсон и Джонсон» 5/0 двухрядными швами Пирогова-Ламберта у 5 больных. На всех последующих программированных санациях брюшной полости энтеролизис и какие-либо манипуляции на свищнесущем участке тонкой кишки не проводились (приоритетная справка по заявке № 2006143989).

Техника энтеростомии с ТМА

После проведенной предоперационной подготовки выполняли лапаротомию, ревизию брюшной полости. Объём оперативного вмешательства заключался в резекции измененного участка кишки (множественные десерозированные участки кишки с выраженным отёком, гиперемией, инфильтрацией стенок, со свищом или множественными свищами, несостоятельностью ранее выполненных швов на кишечнике), резекции тонкой кишки при спаечной кишечной непроходимости, после перфорации опухоли. После проведенной резекции проксимальный конец кишки вшивали в поперечный разрез дистального участка, выбранный на стенке дистального отдела тонкой кишки на любом уровне, не вовлеченной в воспалительный процесс, по типу анастомоза «конец» в «бок». В качестве шовного материала использовали викрил 4/0-5/0 на атравматической игле. (приоритетная справка по заявкам № 2006144054, № 2006141081).

Клинические методы исследования

Проводили стандартное общеклиническое обследование. Оно состояло в изучении анамнеза заболевания, объективных данных осмотра пациентов, лабораторных методов исследования, данных рентгенографии брюшной полости, лапароскопии, УЗИ органов брюшной полости на базе РКБ г. Улан-Удэ (гл. врач – к.м.н. Рябов М.П.).

Методы оценки тяжести интоксикации при распространённом гнойном перитоните

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»