WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |

умерло

15 (100%)

1 (8,3%)

9 (40,9%)

1 (20,0%)

1 (20,0%)

4 (23,.5%)

3 (21,4%)

8 (34,8%)

9 (19,1%)

1 (14,2%)

5 (33,3%)

Непосредственные результаты оперативного лечения больных разлитым гнойным перитонитом при закрытом способе лечения

(Первая группа пациентов)

В реактивной стадии перитонита оперировано 69 больных, из них выздоровели 66 (95,7%). Летальность в этой стадии 4,3%.

Осложнения в послеоперационном периоде встретилась у 34 больных (49,2%) в реактивной фазе, комбинированные гнойные осложнения у всех больных в токсической и терминальной стадиях. Умерли 25 больных (49,0%), оперированных закрытым способом лечения в токсической и терминальной стадиях, 3 больных в реактивной стадии – 4,3%, а общая летальность в этой группе больных составила 23,7%.

Из 15 пациентов в терминальной стадии послеоперационный период осложнился у всех больных (100%). Летальность составила 100%.

Наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны (14+32+15) – 51,7%

Флегмона брюшной стенки после нагноения послеоперационной раны развилась у 1 больного в реактивной стадии и у 2 больных в терминальной.

Причиной образования кишечных свищей у 5 больных явилась несостоятельность швов межкишечных анастомозов после ушивания ран кишки.

В 1 случае толстокишечный свищ, в 4 случаях тонкокишечные свищи. Средние сроки формирования кишечных свищей 6-12 суток послеоперационного периода.

Умерли 2 больных в терминальной стадии с высокими тонкокишечными свищами вследствие глубоких водноэлектролитных нарушений. 3 больным произведено иссечение и ушивание свищей с последующим применением предложенных методик оперирования в данной работе.

Прогрессирование перитонита вызвало эвентрацию кишечника большого сальника под кожу у 3-х больных, что явилось показанием для релапаротомии и ушивания послеоперационной раны через все слои брюшной стенки на амортизаторах.

Релапаротомия выполнена у 10 больных в реактивной стадии, у 19 больных в токсической стадии, у 8 в терминальной.

Общая летальность больных в токсической и терминальной стадиях перитонита при закрытом способе дренирования составила 51,0% (25).

Таким образом, лечение больных закрытым способом в токсической и терминальной стадии перитонита ведет к развитию высокого числа послеоперационных осложнений 73(61,8%), связано с риском прогрессирования перитонита (19,5%) и выполнения повторного оперативного вмешательства (37,2%). Лечение больных разлитым гнойным перитонитом в терминальной стадии закрытым способом дренирования приводит к 100% летальности по нашим наблюдениям.

Непосредственные результаты лечения больных с разлитым гнойным перитонитом, лечившихся открытым способом дренирования

Вторая группа пациентов

Из 116 пациентов с РГП, лечившихся открытым способом летальный исход наступил у 17 (14,7 %). В первые трое суток после лапаротомии, из 17 умерших больных у 15 (12,9 %) смерть наступила от прогрессирования перитонита и полиорганной недостаточности. У 2 больных летальность наступила от 2-х сторонней пневмонии, после первичной лапаротомии.

Таким образом, из приведенной клинико-лабораторной характеристики открытого лечения РГП видно, что, сравнительно с лечением больных в токсической и терминальной стадиях, при закрытом дренировании отмечено снижение летальности: с 51,0 % у больных лечившихся закрытым способом в токсической и терминальной стадиях до 14,7 % при открытом способе лечения. Число послеоперационных осложнений составило 91 (78,4 %).

Нагноение срединной раны – 24,7 %, абсцесс брюшной полости – 1,9 %, свищи желудочно-кишечного тракта – 1,9 %, несостоятельность швов желудочно-кишечного тракта – 4,9 %, прогрессирование перитонита, полиорганная недостаточность – 11,8 %. Наиболее частым осложнением было нагноение послеоперационной раны 25 (24,7 %).

Имеются и недостатки при изучении данного метода – недостаточная декомпрессия желудочно-кишечного тракта. Применение назогастрального и назоинтестинального дренирования не всегда давало положительные результаты.

Результаты лечения и обследования больных с РГП, лечившихся открытым

способом в сочетании с энтеростомией и ТМА

(Третья группа пациентов)

Было отмечено, что энтеростомия с ТМА позволяет сохранить непрерывность кишечного тракта, уменьшить потери кишечного химуса, создать надежную декомпрессию кишечника в условиях выраженного пареза, снять механическую нагрузку с межкишечного анастомоза, что является профилактикой несостоятельности швов анастомоза.

Для сравнения и репрезентативности выделенных групп пациентов, были отмечены факторы риска и рассчитан индекс тяжести: средне-тяжелое (ИТ до 6 баллов, летальность 0%), тяжелое от 7 до 12 баллов, летальность не превышает общий показатель летальности, крайне-тяжелое (ИТ от 13 баллов и выше).

В основной и контрольной группе наблюдался гнойный или фибринозно-гнойный характер экссудата брюшной полости, разлитой перитонит поражал свыше 60% площади брюшины и наблюдался инфекционно-токсический шок.

При подсчете баллов оказалось, что 28 больных из основной группы (n=47) и 14 (n=23) из группы клинического сравнения имеют показатель индекса от 7 до 12 баллов, 19 больных в основной группе и 10 в контрольной имеют показатель индекса тяжести от 13 баллов и выше. Число больных с осложненным послеоперационным периодом составило 24 (51,0%). Из 47 больных с распространённым гнойным перитонитом, которым в комплексном лечении гнойного перитонита было использовано сочетание открытого метода лечения с выведением энтеростомы с ТМА, умерли 9 пациентов, и летальность составила 19,1 % на всю группу больных с ТМА. В группе клинического сравнения умерли 10 пациентов, и летальность составила (34,8%).

Пришли к выводу о целесообразности совмещения программированной лапаростомии, как метода санации брюшной полости и детоксикации, наложения кишечной стомы для декомпрессии и эвакуации токсичного кишечного содержимого на ближайший послеоперационный период с применением еюностомии типа Майдля.

Приводим общие данные летальности в исследуемых группах пациентов:

1. Первая группа больных (закрытый метод дренирования брюшной полости) в токсической и терминальной стадиях перитонита – 49,0 % (25), в реактивной стадии – 4,3 % (3), общая летальность – 23,3 % (28).

2. Вторая группа пациентов (открытый метод дренирования брюшной полости – лапаростомия) в токсической и терминальной стадиях РГП – 16,8 % (10).

3. Третья группа – основная (n=47) – 19,1 % (10).

Общая летальность на всю исследуемую группу пациентов (283) – 20,1 % (57).

Разработанные технологии комплексного лечения распространённого гнойного перитонита позволили значимо снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности в отдельных подгруппах, представленных выше.

Выводы

1. Экстракт зубчатки обыкновенной обладает антимикробной активностью в отношении Escherihia coli, Staphilococcus aureus, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus fecalis, выраженной противовоспалительной активностью, сосудоукрепляющим действием.

2. Санация брюшной полости раствором экстракта зубчатки обыкновенной, в сравнении с раствором фурацилина, позволяет значимо снизить частоту послеоперационных осложнений (с 80 % до 22 %), улучшить показатели неспецифической резистентности организма в раннем послеоперационном периоде.

3. Применение МДСК в ходе лечения экспериментального перитонита приводит к ограничению элиминации БИК за пределы брюшной полости, снижению накопления маркированного патогена в проекции коллекторов перитонеальной резорбции. Приоритетным регионом накопления является проекция МДСК. МДСК обладает высокой сорбционной активностью в отношении меченной изотопом кишечной палочки. Сроки максимальной сорбционной активности ограничены в пределах 6 часов.

4. Использование пролонгированной МДСК при лечении РГП закрытым способом позволяет достоверно снизить частоту развития послеоперационных осложнений (с 42 % до 8 %).

5. Использование еюностомии типа Майдля и атравматического шовного материала в условиях экспериментального перитонита позволяет достоверно снизить микробную контаминацию в брюшной полости в зоне кишечного анастомоза на 2-3 сутки послеоперационного периода вне зависимости от вида кишечного шва.

6. Ушивание несформированных тонкокишечных свищей атравматической нитью с использованием поперечного терминолатерального анастомоза при выполнении еюностомы типа Майдля позволяет достоверно снизить послеоперационную летальность от несостоятельности швов по сравнению с ушиванием травматичной нитью (с 10,34 % до 0 %).

7. Использование в комплексном хирургическом лечении перитонита препарата «Альгипор» позволяет значимо снизить частоту несостоятельности кишечных швов (с 43 % до 7 %) и частоту образования несформированных кишечных свищей (с 29 % до 0 %).

8. Точность нелинейной системы диагностики, выполненной на аппарате «Оберон» в отношении верификации микроорганизмов при локальном инфекционном процессе составляет 86,2 %, чувствительность 86 %, специфичность 92,4 %, ПЦПР – 88,2 %, ПЦОР – 11,8 % (при соблюдении всех условий обследования и отсутствии помех во время исследования).

9. Метод информационного воздействия, выполненный на аппарате «Оберон», позволяет значимо улучшить результаты лечения локального и распространённого инфекционного процесса за счёт активации неспецифической реактивности организма и клеточного звена иммунитета.

10. Использование новых технологий в комплексном лечении распространённого гнойного перитонита позволило снизить послеоперационную летальность при реактивной стадии перитонита – до 4,3 % при использовании закрытого способа санации, токсической и терминальной – до 21,2 % (открытый метод).

Практические рекомендации

1. Устранение источника инфицирования брюшной полости при распространённом гнойном перитоните можно выполнить на любом отделе кишечника при формировании еюностомы по Майдлю по предложенной методике.

2. Имплантация большого дуоденального сосочка в тонкую кишку может быть операцией выбора с целью удаления источника распространённого перитонита и забрюшинной флегмоны.

3. Раствор экстракта зубчатки обыкновенной в концентрации 1:300 целесообразно использовать для санации брюшной полости.

4. Для профилактики несостоятельности кишечных швов в условиях распространённого гнойного перитонита целесообразно использовать препарат «Альгипор».

5. При закрытом методе лечения РГП, применение которого возможно только при реактивной стадии заболевания, дренирование брюшной полости необходимо осуществлять с использованием метода пролонгированной МДСК.

6. Токсическая и терминальная стадия перитонита являются показанием для открытого способа лечения.

7. Использование аппарата «Оберон» оправдано в комплексном лечении распространённого гнойного перитонита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. О тактике хирурга при лечении заболеваний тонкой кишки / В.М. Кузнецов, Е.Н. Цыбиков, А.Д. Быков и др. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. – Иркутск, 1985. – Ч. 1. – С. 140–141
  2. Быков А.Д. Особенности применения трансмембранозного диализа в лечении перитонитов / А.Д. Быков, В.М.Кузнецов, Е.Н. Цыбиков // Сб. науч. ст. – Омск, 1985. – С. 76–78.
  3. Применение ксеноселезёнки с аппаратом УАГ-01 у больных с гнойно-септическими заболеваниями / А.Д. Быков, Е.Н. Цыбиков, В.М.Кузнецов и др. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог. работ. – Иркутск, 1988. – Ч. 2. – С. 28.
  4. Быков А.Д. Лапаростомия в диагностике заболеваний и повреждений органов брюшной полости / А.Д. Быков, Б.Ц. Бальжинимаев, В.М.Кузнецов // Материалы 5 Респ. науч.-практ. конф. врачей Бурятии. – Улан-Удэ, 1989. – С. 209–210.
  5. Диагностические ошибки и тактика хирурга при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки / А.Д. Быков, В.М.Кузнецов, Е.Н. Цыбиков и др. // Ошибки и осложнения при травме живота. – Новосибирск, 1990. – С. 69–70.
  6. Быков А.Д. Способ пересадки большого дуоденального сосочка при массивных разрывах двенадцатиперстной кишки в условиях перитонита / А.Д. Быков, Е.Н. Цыбиков, В.М.Кузнецов // Всерос. науч.-практ. конф. хирургов: Тез. докл. – Улан-Удэ, 1997. – С. 143.
  7. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения разлитого гнойного перитонита / А.Д. Быков, Е.Н. Цыбиков, В.М. Кузнецов и др. // Всерос. науч.-практ. конф. хирургов: Тез. докл. – Улан-Удэ, 1997. – С. 144.
  8. Диагностика и лечение травматических повреждений панкреатодуоденальной зоны / А.Д. Быков, Н.Б.Горбачёв, Б.С. Данзанов и др. // Мат. науч.-практ. конф., посв. 75-летию Респ. больницы им. Н.А. Семашко. – Улан-Удэ, 1999. – С. 31.
  9. 15. Быков А.Д. Экстирпация двенадцатиперстной кишки с имплантацией большого дуоденального сосочка в тонкую кишку в условиях перитонита / А.Д. Быков, Г.Ф. Жигаев, Е.Н. Цыбиков // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи: Тез. докл. –Якутск, 2000. – С. 40–41.
  10. Быков А.Д. Еюностомия – как способ декомпрессии желудочно-кишечного тракта и коррекции нарушенного гомеостаза при распространённом гнойном перитоните / А.Д. Быков, Г.Ф. Жигаев, М.П. Рябов // Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи.- Тез. докл. – Якутск, 2000.
    Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»