WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

Доля амбулаторных больных, получающих антидепрессанты, не превышала 25,6% в первый год болезни и неуклонно снижалась на протяжении последующих, соответствуя уровню в популяции шизофрении (Г.Р.Саркисян, 2005), косвенно указывая на недостаточное выявление постшизофренической депрессии, частота которой в данной субпопуляции достигает 50% (D.Addington et al., 1998; M.Birchwood, 2000). Доля комплайентных (не более 20% пропусков визитов для выписки лекарств за год) амбулаторных больных сократилась с 57 до 34,9% за пять лет, ниже показателя в популяции шизофрении (Е.И.Бугрова, 2007). Суммарная длительность госпитализаций некомплайентных пациентов превысила средний показатель в когорте в 6 раз. Из 10 человек (6,8%), прекративших амбулаторную терапию в 2001г., 7 регоспитализированы в следующие два года. Только 30,5% злоупотребляющих психоактивными веществами (как правило, алкоголем) соблюдали режим лечения. Доля часто госпитализированных (4,5%) соответствовала таковой в популяции шизофрении (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003); подгруппа представлена больными эпизодической параноидной шизофренией (85,7%), у 71,4% - отсрочка лечения превышала год. Эти больные стационированы 1-3 раза в год, кратность госпитализаций 1,29 в 2000г. - 1,71 в 2002г., в среднем 1,5 за пять лет. Длительность госпитализаций превосходила среднюю по когорте все более с каждым годом болезни: в 2000г. в 1,2, в 2005г. в 7,3 раза. Другой полюс потребления больничной помощи составили однократно и ни разу не госпитализированные больные (29,5%); они были достоверно старше, чаще имели законченное образование и работали по профессии до лечения, чем часто госпитализируемые. Доля «одноприступного течения» в целом соответствует литературным данным (Л.М. Шмаонова, 1983; A.Marneros, 1992; A.Uсok et al., 2006). Пациенты и их родственники не получали целевой психосоциальной терапии, рекомендуемой как обязательный компонент помощи больным с первым эпизодом шизофрении (И.Я.Гурович и соавт., 2003; E.Spenser et al., 2001).

Медицинские затраты. Львиная доля (81,7%) суммарных медицинских затрат в течение пяти лет шизофрении пришлась на больничное лечение (рис. 2). На протяжении четырех лет доля больничных издержек снизилась с 94,3 до 66,1%, но возросла в последний год наблюдения до 78,2% на фоне «второй волны» госпитализаций некомплайентных больных и снижения охвата больных амбулаторной терапией. Амбулаторные издержки за пять лет составили лишь 12,2% медицинских затрат. Затраты на пациентов с отсрочкой лечения более года существенно больше (на 75,2%), чем у больных с отсрочкой менее года в связи с большими на 60,2% издержками на стационарную помощь. Некомплайентные пациенты определили 21,8 % больничных затрат в первый год лечения и 37,4% в последние два года.

Рисунок 2. Динамика медицинских затрат по среднему на пациента в год

Рисунок 3. Стоимостная неоднородность больных в первом эпизоде шизофрении

Медицинские затраты были неоднородны в группах больных в связи с различными моделями потребления помощи (рис.3).

Социальные потери. 12,8% пациентов оставили работу (учебу) в течение ту (учебу) в течение года до обращения к психиатру. Только 11,8% из числа учащихся на момент первичного обращения закончили высшие учебные и средние специальные заведения и работали по специальности. 5,1% пациентов когорты трудоустроились, тогда, как стали безработными 7,7%. У 5 чел. (9,1% работающих) снижена квалификация, 4 чел. (7,3%) отличались неустойчивым трудоустройством. Лишь 10 чел. (6,4%) создали семьи, у 8 чел. (5,1%) брак распался. Коэффициент разводимости за 2000-2005 годы был более, чем вдвое выше, чем по России в 2005 г., а коэффициент брачности в полтора раза ниже; почти вдвое ниже была фертильность женщин детородного возраста (Демографический ежегодник России, 2006).

62 пациента (39,7%) стали инвалидами, чаще (62,9%) в первые два года наблюдения, снятие инвалидности не отмечено. Чаще (56,5%) инвалидизированы безработные (49,3%), но и треть (34,5%) работающих. Достоверны различия инвалидов и не инвалидов по доболезненному образовательному уровню (19,4 и 34% лиц с высшим образованием), занятости в начале лечения (43,9 и 57,4%, соответственно). Среди спорадически госпитализируемых больных выше доля инвалидов в сравнении с однократно стационированными (44,7 и 19,6%); все часто госпитализированные стали инвалидами. Среди пациентов с большей (более года) отсрочкой лечения достоверно выше доля инвалидов по сравнению с больными с меньшей отсрочкой лечения (47,2 против 35,3%), на 10,3% выше и социальные затраты. Преждевременная смертность. В первые пять лет болезни 10 пациентов (6,4%) умерли (лишь один пенсионного возраста): 40% (2,5% когорты) покончили с собой, столько же умерли от соматических заболеваний, у двух человек (1,3% когорты) смерть наступила в связи с несчастными случаями. Смертность трудоспособных за год болезни превосходила аналогичный показатель в общей популяции России, для женщин – более, чем втрое (Демографический ежегодник России, 2006).

Затраты в связи с временной нетрудоспособностью, занимая 11,5% в структуре социальных затрат в 2000 г., сошли на нет в 2005г. в связи с падением доли работающих. Основной источник (более 90%) социальных потерь – безработица и инвалидность (рис.4.); доля потерь в связи с инвалидностью и преждевременной смертностью нарастает, расходы, связанные с безработицей, снижаются на протяжении болезни, в связи с инвалидностью и достижением частью больных пенсионного возраста.

Рисунок 4. Динамика социальных затрат в пересчете на пациента.

Соотношение социальных и медицинских издержек 14,5:1, большее, чем в московской популяции больных шизофренией (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003), росло с годами наблюдения на фоне падения медицинских затрат. Социальные издержки, наибольшие в первый год наблюдения, незначительно уменьшены при увеличении доли лиц нетрудоспособного возраста. Двухлетний катамнез пациентов Клиники первого эпизода болезни Московского НИИ психиатрии (А.С. Дороднова, 2006) показал значительно лучшие результаты: уровень комплайенса 88,2%, рост работающих и учащихся вдвое в сравнении с исходным при доле инвалидов менее 5%. Однако сравнение когорт пациентов повседневной практики и специализированной программы не совсем корректно в связи с отличиями их доболезненных характеристик.

Безопасность и клиническая эффективность лечения амисульпридом. На протяжении 6 месяцев лечения амисульпридом отмечена быстрая редукция психотической симптоматики при уменьшении негативных и депрессивных расстройств; также улучшены интеллектуальная продуктивность, физическая работоспособность пациентов, восстановлены отчасти социальные контакты. Серьезных нежелательных эффектов терапии не выявлено.

Фармакоэкономический прогноз пятилетней терапии амисульпридом. При выборе амисульприда меняется структура медицинских затрат: доля фармакотерапии выросла с 43 до 81% (табл. 2).

Таблица 2.

Модель

терапии

Затраты на

лекарственную

терапию (руб.).

Затраты на

медицинские услуги (руб.).

Суммарные медицинские затраты (руб.).

«Дни

без болезни»

Стоимость «дня

без болезни», (руб.)

Амисуль-

прид

180 441

40 969

221 410

1 563

141,63

Обычная терапия

44 179

59 647

103 826

1 419

73,19

Эффективная и безопасная терапия амисульпридом в низких (100-200 мг в сутки) дозах, показанных пациентам с ведущей негативной симптоматикой (S. Leucht et al, 2002; F. Mller-Spahn, 2002), дороже обычного лечения менее, чем на 15% в пересчете на день лечения. Важно, насколько «прирост дней без болезни» компенсирует рост медицинских затрат при восстановлении социального функционирования пациентов и повышении качества жизни (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003). Вклад каждого работающего (вернувшегося к труду) в «копилку» ВВП составит 173,8 тыс. руб. в год в последующие 5 лет (МЭРТ РФ http//www.economy.gov.ru.), что обеспечит пятилетнее лечение амисульпридом в дозе 400 мг в сутки одного нетрудоспособного или учащегося, вклад в ВВП страны которых отсрочен. Дорогостоящий для психиатрических служб препарат выгоден обществу в целом. Усиление социальной эффективности фармакотерапии возможно при целевых психосоциальных вмешательствах (И.Я.Гурович и соавт., 2004; Л.Г.Мовина, 2005).

Выводы

1. Больные с первым эпизодом шизофрении (пять лет после верификации диагноза) на участке ПНД представлены в основном лицами среднего возраста, в отличие от более молодых пациентов специализированных программ. Длительная (более года) отсрочка антипсихотического лечения связана с большей длительностью госпитализаций, риском инвалидности (47% в сравнении с 35% больных с меньшей отсрочкой терапии) и ростом затрат (медицинских на 75%, в основном за счет больничного лечения, социальных – на 10%) в течение первых 5 лет лечения. Высокая доля (59%) недобровольных госпитализаций указывает на остроту состояния ряда больных, несмотря на преимущественно (74%) постепенное и длительное развитие расстройства.

2. Выбор условий лечения (госпитализированы 94% больных), препарата первой линии (типичный нейролептик в 90% случаев) в дозировках, превышающих показанные хроническим больным, отсутствие целевых психосоциальных вмешательств не соответствуют рекомендованной практике. Повседневная фармакотерапия сопряжена с высоким риском (до 30%) нежелательных эффектов, связанных с высокой долей (до 60%) несоблюдения режима внебольничной фармакотерапии.

3. Позднее выявление шизофрении, избыточность использования больничных служб, большая доля (40%) инвалидов определяют значительное медицинское и доминирующие социальное бремя первого эпизода шизофрении. В течение первых пяти лет расстройства медицинские затраты уменьшены за счет снижения потребности в больничной помощи и меньшего охвата больных амбулаторной фармакотерапией при растущем уровне социальных издержек. Происходит «расслоение» когорты больных в связи с различными моделями потребления психиатрической помощи и, как следствие, в стоимостном аспекте: медицинские затраты на часто госпитализируемых больных (4,5% когорты) в 5,5 раз выше, чем на однократно стационированного пациента.

4. Дифференцированное применение атипичных антипсихотиков (например, амисульприда у больных с ведущими негативными расстройствами) улучшает клинико-экономическую эффективность лечения больных в первом эпизоде шизофрении и может уменьшить ее бремя с позиций психиатрических служб (при снижении риска регоспитализации) и общества в целом (ресоциализирующий эффект).

5. Приближение моделей повседневного лечения больных в первом эпизоде шизофрении к рекомендованной практике может стать ресурсосберегающей стратегией с позиций пациентов и их близких, психиатрических служб и общества в целом.

Практические рекомендации

Социо-демографические и клинические характеристики субпопуляции первого эпизода шизофрении, значительные медицинские и доминирующие социальные издержки и их предикторы обосновывают необходимость развития целевой (фаза-специфической) ресурсосберегающей программы раннего выявления и биопсихосоциальной лечебно-реабилитационной помощи в повседневной практике и, желательно, в специализированных клиниках.

Список публикаций

  1. Применение солиана на ранних этапах течения шизофрении (клинико-социальный и фармакоэкономический аспекты) (соавт. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б. и др.). // Социальная и клиническая психиатрия. – 2005. – Т.15. – Вып. 4. – C. 42 – 48.
  2. Клинико-социальная и экономическая характеристики больных в

первом эпизоде шизофрении: пятилетнее катамнестическое исследование (соавт. Загиев В.В.). / Материалы XIV съезда психиатров России. Москва, 15-18 ноября 2005 г. – М., 2005. С.40

  1. Клинико-социальная и экономическая характеристики больных с первым эпизодом психоза. / Мат. Российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». – М., 2006. – С. 65 – 66.
  2. Клинико-социальные аспекты и издержки первого эпизода шизофрении (соавт. Еналиев И.Р., Загиев В.В.). Мат. Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» принципы терапии и реабилитации психически больных».– М., 2007. – С. 409.
  3. Первый эпизод шизофрении: клинико-эпидемиологический и социально-экономический аспекты (соавт. Любов Е.Б.). // Российский психиатрический журнал. – 2008. – №2. – С. 46 – 50.
    Pages:     | 1 | 2 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»