WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Шизофрения параноидная, эпизодическое течение с нарастающим дефектом (F20.01),%

47,8

56,3

55,1

Шизофрения параноидная, эпизодическое течение со стабильным дефектом (F20.02), %

13,0

1,5

3,2

Шизофрения параноидная, рекуррентный ремитирующий тип течения (F20.03), %

4,4

0,7

1,3

Шизофрения параноидная, непрерывное течение,%

4,4

14,3

12,8

Шизотипическое расстройство,%

13,0

10,5

10,9

Шизоаффективное расстройство,%

13,0

8,3

9,0

Другие формы шизофрении,%

4,4

8,3

7,7

Доля пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами, % *

17,3

14,3

14,7

Средняя длительность нелеченного психоза, лет, (медиана)*

1,9+1,1 (2)

1,6+1,6 (1)

1,6+1,5 (2)

* При первом обращении к психиатру; ** к 1.01.2006г. или смерти пациента.

Для выявления ресурсосберегающей роли оптимизации фармакотерапии на примере дифференцированного выбора и применения атипичных антипсихотиков на третьем этапе исследования проведено открытое 6-месячное, приближенное к натуралистическому, исследование безопасности и эффективности амисульприда (солиана) при лечении больных (n=30) с ведущей негативной симптоматикой с последующим фармакоэкономическим математическим (Марковским) моделированием 5-летнего поддерживающего лечения. В модели использованы результаты клинического изучения амисульприда, предшествующего фармакоэкономическому анализу, и данные мета-анализов (S.Leucht et al., 2002; A.-M.Bagnall et al., 2003): уровни доз препарата, рецидивов у комплайентных и некоплайентных больных, длительность лечения в различных условиях – из специально проведенного эпидемиологического анализа. При моделировании рассмотрены два варианта: 1) терапия амисульпридом в суточной дозе 600 мг, соответственно уровню, применяемому на клиническом этапе исследования и 2) обычная терапия, отражающая повседневную практику. Вероятность рецидива – 6,25% за цикл. Средняя длительность лечения в дневном стационаре – 84 суток, в психиатрической больнице – 72 суток. При обострении (рецидиве) пациенты в 25% случаев переводятся на терапию типичными нейролептиками. У продолжающих терапию амисульпридом возможно увеличение дозы препарата до 900 мг в сутки. Амбулаторное купирование обострения (рецидива) требовало дополнительных 3-х визитов к врачу. Усредненная стоимость койко-дня в психиатрической больнице составила 406 руб., в дневном стационаре –146 руб., визита к психиатру – 132,5 руб. (Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г.). Проведены анализ чувствительности и дисконтирование стоимости терапии со ставкой дисконта 8% в год (Гурович И.Я., Любов Е.Б., 2003).

При статистическом анализе использованы программный пакет Statistica 6.0, Statsoft, Inc, факторный анализ в рамках теста ANOVA, для сопоставления категориальных переменных дополнительно использован критерий Краскала-Уоллеса. Для проверки статистических гипотез выбран уровень значимости р=0,05 (5%). Для расчета фармакоэкономической модели использован пакет DATA™ 3.0 (Decision Analysis by TreeАge-Software for Pharmacoeconomics Modeling).

Результаты исследования и их обсуждение

Доли первично выявленных больных в 2000г. составили 1,3% и 2,3% от наблюдаемых в ПНД №№ 13,14 с диагнозами шизофрении и расстройств шизофренического спектра, или 12,9 и 18,5 на 100 тыс. населения в зонах обслуживания, соответственно, что несколько отличается от среднестатистических данных по Москве: 19,2 (И.Я.Гурович и соавт., 2007). Заболеваемость в зоне обслуживания ПНД №14 стабильно ниже усредненного уровня – 13,4 на 100 тыс. населения в 1999 г. (А.С.Дороднова, 2006), возможно, в связи с «постарением» населения Центрального Административного Округа столицы.

Клинические и социо-демографические особенности когорты. Женщины преобладают в популяции больных в первом эпизоде шизофрении, тогда как в программах первого эпизода психоза преобладают (до 70%) мужчины до 25 лет (Л.Г.Мовина, 2005; А.С.Дороднова, 2006). Возраст первого обращения женщин за специализированной помощью выше (H.Hfner, 2003), при этом среди больных старше 40 лет в когорте их 83,6%, старше 60 лет почти 100%, что подчеркивает гендерные особенности «поздней шизофрении» (F.B.Dickerson, 2007). Доля одиноких близка к таковой в диспансерной популяции шизофрении (И.Я.Гурович и соавт., 2004; Е.К.Гаврилова и соавт., 2006). Почти половина больных никогда не вступала в брак, более половины лиц трудоспособного возраста не работали в течение 1-3 лет. При более высоком, чем в стране и сходном с населением Москвы образовательном цензе доля безработных в когорте впятеро превышают среднестатистические показатели (Социальное положение и уровень жизни населения России, 2006). Параноидная шизофрения доминировала в когорте, как и в популяции больных шизофренией (И.Я.Гурович, Е.Б. Любов, 2003; Е.К.Гаврилова и соавт., 2006). Злоупотребление психоактивными веществами в когорте менее распространено, чем в ряде исследований (S.E.Proctor et al., 2004), возможно, в связи с доминированием в когорте женщин. Лишь 26,2% больных заболели остро (в течение трех месяцев), вдвое реже, чем по международным статистическим данным (A.Jablensky et al., 1992). У 21,8% пациентов развитию заболевания предшествовало психотравмирующее событие (смерть близкого, развод, потеря работы), из них 12,1% заболели остро. В 1,9% началу процесса предшествовало обострение хронического соматического заболевания. Семейное отягощение шизофренией отмечено у 27,1% больных.

Пути обращения за помощью. Обычно (65% случаев) инициаторами обращения за помощью были близкие больных, как отмечено в литературе (Л.Г.Мовина, 2005). Значительна доля (23,7%) обращений к целителям. Неоднократно консультированы врачами общей практики 12,2% пациентов, но лишь 7,6% больных когорты обратились в ПНД по их направлению.

Верификация диагноза. Тринадцати больным (8,3%) первоначально установлен диагноз аффективного (2,6%), 1,9% – невротического, 3,8% – расстройства личности в большинстве случаев при соответствии критериям шизофрении, видимо, по реабилитационным соображениям. Диагноз шизофрении (F20) неизменен на протяжении пяти лет, у 5,6% больных диагноз расстройств шизофренического спектра изменен на шизофрению.

Длительность нелеченного психоза (табл. 1) – находилась в рамках ее широких границ (Л.Г.Мовина; 2005; А.С.Дороднова, 2006; Ю.С.Зайцева, 2007), причем данные, полученные на выборке непосредственно осмотренных больных сходны с таковыми, полученными только из медицинской документации. У четверти больных проявления психоза возникли в течение года перед первым осмотром психиатра, 26,5% заболели более, чем за год, у 22,8% давность психотической симптоматики более двух лет, в среднем длительность нелеченного психоза составила 1,6 ± 1,5 лет.

Выбор условий лечения. Большинство больных (93,6%) стационировано после первого осмотра психиатром. Доли осмотров дежурным психиатром (54,1%) и недобровольных госпитализаций (58,3%) многократно превышают показатели популяции больных шизофренией (И.Я.Гурович и соавт., 2007). В большинстве (75,3%) случаев недобровольно госпитализированы пациенты с отсрочкой лечения не менее 1-3 лет (p=0,001558) в связи с нелепым поведением (24,7%), агрессией, чаще по отношению к близким, суицидальными попытками, иногда брутальными и неожиданными для близких (7,5%). У 25,3% больных не было формальных оснований госпитализации, и они могли бы лечиться в дневном стационаре (И.Я. Гурович и соавт., 2003; А.С.Дороднова, 2006), но лишь 6,4% пациентов изначально лечились амбулаторно или в дневном стационаре при активной позиции близких больного.

Длительность первой госпитализации, 49,89+34,87 (4-158) койко-дней, значительно меньше, чем в популяции больных шизофренией (И.Я.Гурович и соавт., 2007). Почти треть (29,5%) больных отказалась от лечения по выписке, но 13% из них регоспитализированы в течение 12 месяцев, 1,4% - дважды. В итоге длительность больничного лечения в первый год наблюдения составила 55,69 +31,32 дней на пациента. Больные с отсрочкой лечения более 1 и 2-х лет госпитализированы дольше, чем те, у кого длительность нелеченного психоза менее года, особенно сильны различия при первой госпитализации, когда разница составила 21 (р=0,000673) и 18 койко-дней (р=0,000087), соответственно.

Модели фармакотерапии. Большая часть (90,5%) госпитализированных лечилась типичными нейролептиками, как правило, галоперидолом и трифтазином (89,7%); 85,6% получали высокопотентные и седативные нейролептики до 80% времени лечения. Лишь 9,5% больных пользованы атипичными антипсихотиками (исключая азалептин, применяемый в субтерапевтических дозах как снотворное) как препаратами второй линии при некоррегируемых экстрапирамидных расстройствах. Средняя доза нейролептиков 461,79±232,367 (50-1380) мг в сутки хлопромазинового эквивалента незначительно ниже дозировок при лечении стационарных хронических больных шизофренией (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003). Антидепрессанты, обычно классические трициклические (в 90% случаев – амитриптилин), назначались 35,6% стационированным больных, как в популяции больных шизофренией (Г.Р.Саркисян, 2005); 69,8% пациентов получали корректоры экстрапирамидных расстройств (циклодол) профилактически с первых дней лечения; 30,1% - транквилизаторы, чаще феназепам и диазепам (27,4%) в течение всего стационирования.

Безопасность и переносимость терапии. В первые дни госпитализации у 28,7% пациентов отмечены острые экстрапирамидные расстройства (акатизия, окулогирные кризы), у 11,6% коллапсы, у 8,9% - значительная (более 7%) прибавка веса на исходе первого месяца лечения. Любая экстрапирамидная симптоматика купирована увеличением дозы корректоров, но не снижением дозировок нейролептиков; повышение веса игнорировалось. У 18,6% пациентов впервые выявлены соматические болезни, чаще психосоматические (язва двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, ревматоидный артрит), сахарный диабет (2,6%). При выборе лекарств и их дозировок не всегда учитывались соматическое состояние больного и риск лечения. Доля атипичных антипсихотиков, представленных рисполептом (1,5-8 мг, в среднем 4,05+1,421 мг в сутки) и в отдельных случаях зипрексой (10-20 мг, в среднем 15+3,333 мг в сутки), достигла пика в 2002 г. (13,2% госпитализированных), и затем снижена (2,9% в 2003г., 5,9% в 2005 г.). При этом дозировки атипичных антипсихотиков более соответствовали рекомендованным (Гурович И.Я. и соавт., 2003; Краснов В.Н. и соавт., 2007; NICE, 2002). Лишь один амбулаторный пациент продолжил лечение атипичным антипсихотиком после первой госпитализации. Амбулаторные пациенты получали нейролептики в суточной дозе 201,20±98,361 мг хлорпромазинового эквивалента, или вдвое меньшей, чем в стационаре и приближающейся к рекомендованному уровню (Краснов В.Н. и соавт., 2007); у 40% выписанных из больницы дозы резко (на 30-50%) снижены на первом же визите в ПНД в связи с нежелательными действиями терапии: гиперседацией, экстрапирамидными расстройствами, но чаще без указания причин и клинического ухудшения в течение ближайших 6 месяцев. Ведущие позиции по частоте амбулаторных назначений заняли галоперидол и трифтазин (45,5%). Доля амбулаторного назначения атипичных антипсихотиков (рисполепт, зипрекса) постепенно выросла до 7,5% на пятый год болезни, но выбор ограничен формуляром ЛПУ. Доля госпитализированных уменьшена (рис.1) после первого года лечения. Средняя длительность регоспитализаций незначительно колебалась от 69,32±36,62 (в 2003г.) до 51,56±27,79 (в 2004г.). При этом суточные дозы нейролептиков (606,77±253,075 и 605,05±262,000 мг хлорпромазинового эквивалента в 2004 и в 2005 гг., соответственно) возросли, превысив средние у стационарных больных шизофренией в целом (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003). Доля пациентов дневного стационара выросла незначительно с 4,5 в 2000г. до 7,7% в 2002г., но затем снижена до 1,4% в 2005г. Охват амбулаторным лечением за пять лет (рис.1), неуклонно снижался и достиг уровня в популяции шизофрении (И.Я.Гурович, Е.Б.Любов, 2003). Средние суточные дозы у комплайентных амбулаторных больных незначительно выросла в сравнении с первым годом лечения: с 214,08±143,237 до 288,77±166,522 мг хлорпромазинового эквивалента. Следует отметить, что традиционные нейролептики в высоких дозах и корректоры экстрапирамидных рассстройств усугубляют когнитивные расстройства (King D.J., 1990).

Рисунок1. Снижение доли госпитализированных и охваченных амбулаторным лечением

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»