WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

II этапом исследования стало изучение соматического и акушерско-гинекологического анамнеза беременных. Обратила на себя внимание значительно меньшая степень отягощенности как общесоматического, так и акушерско-гинекологического анамнеза у юных относительно всех взрослых первородящих. Исключение составили заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП) и генитальный инфантилизм, более характерные для 1 группы.

III этапом работы явился анализ течения беременности. Среди выявленных осложнений встретились токсикоз с потерей веса, гестоз, анемия, угроза прерывания беременности, преждевременные роды, симфизиопатия.

Общая частота осложнений течения беременности представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Частота осложнений течения беременности
в исследуемых группах первородящих

При построении регрессионных моделей зависимости различных осложнений беременности от блока антропометрических и рентгенологических параметров подтвердилась достоверная связь с симфизиопатией.

Графическое представление модели, где зависимый показатель выражен через функционал изученных независимых показателей, изображено на рис. 2.

Рис.2. Регрессионная модель вероятности появления признака «симфизиопатия» от изученных антропометрических показателей

Построенная модель позволяет заключить, что статистически значимый вклад в наличие у беременной симфизиопатии вносят такие показатели, как рост и лонная дуга. Причем, с ростом менее 160 см сопряжено увеличение вероятности появления симфизиопатии, наибольшие сужения (ЛД) лонной дуги сопряжены с большей вероятностью появления симфизиопатии.

При построении регрессионных моделей влияния признаков соматического и акушерско-гинекологического анамнеза также выявилась связь с симфизиопатией. Модель влияния изученных параметров соматического и акушерско-гинекологического анамнеза на проявление симфизиопатии представлена на рис. 3.

Анализ с использованием статистического инструментария позволил установить, что достоверное влияние на проявления симфизиопатии оказывает наличие инфантилизма. Зависимость прямая, то есть наибольшие проявления инфантилизма сопряжены с наибольшими проявлениями симфизиопатии, уровень значимости p=0,0048.

Коэффициент детерминации для этого блока показателей в целом невысок; уравнение зависимости выглядит следующим образом:

Симфизиопатия = 0,063793 - 0,00478866*P3_01 + 0,0455089*P3_02 -0,00265166*P3_03 - 0,0295439*P3_04 - 0,0214611*P3_05 + 0,0661187*P3_06+ 0,010083*P3_07

Рис.3. Регрессионная модель вероятности появления признака «симфизиопатия» от изученных гинекологических показателей

Результаты анализа наблюдений за состоянием плода в отношении хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП) и фетоплацентарной недостаточности (ФПН) в течение беременности представлены следующим образом (рис. 4).

Рис. 4. Состояние плода в течение беременности у первородящих исследуемых групп

Динамика развития ФПН в исследуемых группах представлена на рисунке 5.

Рис. 5. Динамика развития ФПН у первородящих исследуемых групп

Рейтинг исследуемых групп в отношении ранних сроков развития ФПН (с 20-24 недель) представляется как «группа 1 > группа 2 > группа 3», что подтверждается значениям коэффициентов детерминации функции зависимости – 0,99; 0,96 и 0,89 процентов соответственно.

В завершении данного блока исследований следует заключить, что у юных первородящих беременность осложнялась снижением средней продолжительности гестации, более ранним развитием гестоза, повышением процента и нижней границы срока преждевременных родов, симфизиопатией, повышением степени тяжести и более динамичным развитием фетоплацентарной недостаточности.

Таким образом, характерной чертой юных первородящих стало более отягощенное течение беременности при наличии менее отягощенного анамнеза относительно взрослых первородящих.

С учетом данных аналитического и математического моделирования были сформулированы основные требования к построению алгоритма рациональной диагностики и ведения беременности у юных первородящих с поперечносуженным тазом (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритмическая схема рациональной диагностики и ведения беременности у юных первородящих с поперечносуженным тазом

В четвертой главе проведено моделирование и прогнозирование течения родов у юных первородящих с ПСТ и представлена процедура прогнозирования вероятностной оценки исходов родов для новорожденных.

Анализ течения родов у первородящих исследуемых групп показал значительную частоту аномалий родовой деятельности в группе юных первородящих (35,3%), несвоевременного излития околоплодных вод (30,5%), более частую ситуацию «клинически узкий таз» (18,7%), острую гипоксию плода (28,0%), более высокую частоту случаев экстренного кесарева сечения (32,9%), большее число дополнительных (в том числе и оперативных) акушерских вмешательств (57,3%).

Также в 1 группе был выявлен наибольший процент быстрых и стремительных родов (17%). Необходимо заметить, что и в контрольной группе быстрые роды имели именно юные роженицы (3,7%).

Диагностический интерес представило изучение динамики I периода родов (см. рис. 7). При быстрых и стремительных родах у юных рожениц латентная фаза оказалась укороченной почти в 2 раза, по сравнению с женщинами 20-28 лет. Приведенная на рисунке партограмма, отражает соотношение процессов раскрытия шейки матки в группах 1 и 2. Дополнительное использование статистического инструментария позволяет подтвердить, что математическое описание функции раскрытия шейки матки имеет существенные отличия. Так, у юных первородящих тип функции можно отнести к полиному и выразить уравнением y = 0,0005x2 + 0,6562x + 0,6963; у первородящих более старшего возраста вид функции – логарифмическая с уравнением y = 0,7873e0,1679x.

Рис. 7. Динамика раскрытия шейки матки у первородящих исследуемых групп.

При построении регрессионных моделей зависимости различных осложнений в течение родов от признаков ПСТ выявилась достоверная зависимость только для признака «клинически узкий таз» (КУТ) от ряда рентгенологических показателей, и подтвердилась она только для пациенток первой группы. В общем виде уравнение выглядит следующим образом:

КУТ = 4,48699 - 0,086079*P2_01 - 0,00196456*P2_02 + 0,0078924*P2_03 - 0,00776292*P2_04 - 0,058773*P2_05 + 0,0233067*P2_06 - 0,152677*P2_07 - 0,204725*P2_08; где P2_01 – P2_08 соответственно D. spinarum; D. cristarum; D. trоchanterica; C. externa; поперечный размер входа в малый таз (ПРВ); межостный размер (МО); битуберозный размер; степень сужения.

Рис. 8. Регрессионная модель вероятности появления признака «КУТ»
от изученных рентгенологических данных для пациенток первой группы

Согласно построенной модели статистически значимое влияние на появление КУТ оказывает наличие признаков D. spinarum и битуберозный размер, причем меньшие значения этих показателей сопряжены с большей вероятностью появления КУТ.

Уравнение функционала для параметра «КУТ» y = -0,0108х2 + 0,0765x - 0,135, с коэффициентом детерминации R2=0,8888. Более весомый коэффициент детерминации для параметра «КУТ», свидетельствующий, что 88% вариабельности параметра объясняется выбранным нами набором клинических признаков, что свидетельствует о правильности построения модели.

Последним этапом исследования стал анализ исходов родов для матери и новорожденного. Наибольший процент родовых осложнений имели обследуемые 1 группы. Следует отметить, что в контрольной группе более 50% осложнений также пришлось на долю юных (16-17 лет).

Характер наиболее частых осложнений в родах представлен на рис. 9.

Рис. 9. Характер наиболее частых осложнений в родах

Исход родов у юных первородящих с ПСТ характеризовался значительной частотой и большим количеством осложнений со стороны матери, особенно при самостоятельных родах.

Исследование исхода родов для новорожденного включало в себя выявление зависимости состояния новорожденного от способа родоразрешения. При самостоятельных родах, также как и при экстренном кесаревом сечении, в группе юных не оказалось ни одного случая удовлетворительного состояния новорожденного на 1 минуте по шкале Апгар. Более благоприятные результаты здесь были при плановом кесаревом сечении. Случаи рождения детей в состоянии асфиксии тяжелой степени зафиксированы у юных матерей при самостоятельных родах и большая часть при экстренном кесаревом сечении, что связано с выжидательной тактикой ведения родов и прогрессированием внутриутробной гипоксии плода.

Модель, отражающая влияние выявленных ранее значимых характеристик беременной на уровень оценки по шкале Апгар, представлена на рисунке 10.

Из рисунка следует, что клинически узкий таз и способ родоразрешения (самостоятельные роды и экстренное кесарево сечение) имеют тенденцию к влиянию на снижение оценки по шкале Апгар на уровне вероятности не более 80-90%. Увеличение размеров C. externa, МО и битуберозного сопряжено со статистически значимым влиянием на увеличение баллов оценки по шкале Апгар.

Рис. 10. Модель влияния некоторых клинических и рентгенологических характеристик на вероятность повышения оценки по шкале Апгар

При изучении показателей массы тела новорожденных выяснилось, что средние значения находятся в пределах физиологической нормы. Обратил на себя внимание тот факт, что в 1 группе при относительно небольшой массе плода и незначительной степени сужения таза (до 5 мм) роды проходили с большим числом осложнений, чем в группах 2 и 3. Крупный плод (от 4000 г и более) в группе юных имели лишь 2 человека (2,4%).

Анализ структуры патологий новорожденных стал завершающим и наиболее показательным этапом работы. Наибольший интерес для данного исследования представляли повреждения травматического и гипоксического генеза, что могло быть непосредственно связано с родами в условиях узкого таза. Одновременно с этим учитывались и другие осложнения.

Структура патологий новорожденных нетравматического генеза была представлена такими состояниями, как недоношенность морфофункциональная незрелость, задержка внутриутробного развития и др. Из 14 выявленных патологических состояний 13 обнаружились в группе 1, при этом в группе 2 – только 11, а в контрольной – 5. Обратил на себя внимание значительно больший процент недоношенных новорожденных в 1 группе (7,3%), по сравнению с двумя другими (по 1,2 % в каждой).

Структура патологий гипоксическо-травматического генеза представлена поражениями ЦНС смешанного генеза, церебральной ишемией, натальными травмами шейного отдела позвоночника, кефалогематомами, внутричерепными кровоизлияниями.

В 1 группе превалировали церебральная ишемия (36,6%), натальная травма шейного отдела позвоночника (20,7%), поражения ЦНС смешанного генеза (13,4). Кроме того, церебральная ишемия III степени наблюдалась только в 1 группе.

Общая частота патологий гипоксическо-травматического генеза составила: 79,2% (1 группа), 39,7% (2 группа), 14,7% (3 группа).

Важным моментом исследования стал анализ зависимости осложнений новорожденных от способа родоразрешения. В 1 группе наиболее высокая частота гипоксическо-травматических патологий имела место при самостоятельных родах (92,7%). Самая низкая частота повреждений отмечена здесь при плановом кесаревом сечении (11,1 %).

Построение регрессионных моделей зависимости поражений гипоксическо-травматического генеза подтвердило наличие значимого влияния антропометрических и рентгенологических параметров матери на возникновение таких нарушений. Натальная травма имела следующий вид зависимости от изученных антропометрических и рентгенологических характеристик первородящих (см. рис. 11, 12).

Из рисунков следует, что статистически значимое влияние имели такие показатели, как вдающиеся седалищные ости (р = 0,0854), сужения D. tr. (р = 0,1024) и МО (р=0,0971).

Рис. 11. Модель влияния общих антропометрических характеристик матери на вероятность возникновения натальной травмы

Рис. 12. Модель влияния антропометрических характеристик таза матери
на вероятность возникновения натальной травмы

Модель вероятности возникновения церебральной ишемии и поражений ЦНС смешанного генеза от размеров таза беременной представлена на рис. 13.

Рис. 13. Модель влияния антропометрических характеристик матери

на вероятность возникновения осложнений

Из рисунка следует, что наибольшая вероятность возникновения осложнений сопряжена с сужением D. spinarum и C. externa с вероятностью 98% и 94 % соответственно. Уменьшение межостного и битуберозного размеров влияют на вероятность возникновения осложнений с вероятностью более 95%. Коэффициент детерминации для описываемого функционала достаточно высок и составляет 94,16%.

С учетом данных аналитического и математического моделирования были сформулированы основные требования к построению алгоритма выбора способа родоразрешения и тактики ведения родов у юных первородящих.

Рис. 14. Алгоритмическая схема выбора способа родоразрешения
и тактики ведения родов у юных первородящих

На основании данных, полученных путем клинических исследований и с помощью математических и статистических методов на основе описательной статистики, корреляционного и регрессионного анализа разработан алгоритм, позволяющий на основе выделенных диагностических признаков ПСТ прогнозировать возможность возникновения осложнений в родах и провести вероятностную оценку исходов родов.

Рис. 15. Алгоритмическая схема прогнозирования возникновения осложнений в родах

ВЫВОДЫ

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»