WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |

На правах рукописи

Батюнин Владимир Александрович

ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ ДЕТЕЙ С РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ.

14.00.35 детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Андрей Вячеславович Лопатин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Владимир Алексеевич Виссарионов

Доктор медицинских наук,

профессор Орест Зиновьевич Топольницкий

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «9»_ноября 2009 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу:

117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «29» июня 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Н.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Во всем мире отмечается рост количества пациентов детского возраста с рубцовыми поражениями кожных покровов. Этому способствует рост транспортного травматизма, насыщение жизни сложными и опасными бытовыми приборами, увеличение числа выживших после тяжелых травм и ожогов [Немсадзе В.,. 1999; Пахомов С.П., 1997; Abbas M.I., соавт. 2004 ; Nursal TZ, соавт. 2003 ]. Помимо увеличения абсолютного количества пациентов, изменились и стандарты внешнего вида, что привлекло еще больше больных, которых раньше не беспокоило наличие собственного рубцового косметического дефекта [Щепин О.П., 1999; Озерская О.С. 2001]. Внешность человека приобретает не только эстетическое, но и социальное значение [Куринный Н.А. 1999; Воздвиженский С.И., соавт. 1999; Азолов В.В., соавт. 2001].

Оперативное лечение по-прежнему занимает важное место в структуре реабилитации детей с рубцовыми поражениями кожных покровов [Гришкевич В.М., 1999; Гусак В.К., соавт. 2000]. Наличие значительных рубцовых массивов, тяжей, деформирующих окружающие ткани, контрактур суставов, микростомии, выворота век и других состояний, приводящих к нарушению роста и развития ребенка, однозначно трактуются всеми специалистами как показание к реконструктивной операции [Коновальская С.Б. 2004; Смирнов С.В. 2000]. Кроме того, только оперативное лечение может изменить такие важные характеристики рубцов, как конфигурация, ширина основания, местоположение, в ряде случаев делая рубец практически незаметным для окружающих [Стенько А.Г., Ананян С.Г. 2006; Белоусов А.Е. 1998].

Одним из наиболее частых осложнений после любого типа кожной пластики: местной, свободной, лоскутной является возникновение хронического воспаления и тканевой гипоксии в области послеоперационных ран. Локальная ишемия резко замедляет репаративные процессы, приводя к формированию патологических рубцов, некрозов кожных лоскутов, вялогранулирующих ран [Болховитинова ЛА, Павлова МН. 1988; Долгушин И.И., соавт. 1989; Озерская О.С. 2002].

Снижение микроциркуляторного кровотока признано «критичным параметром» не только клиницистами, но и патоморфологами [Пальцев М.А., А.А.Иванов 2003; Tonnesen MG, соавт. 2000]. При гистологических исследованиях кожных репаративных процессов, проходящих в условиях ишемии, отмечается нарушение баланса концентраций факторов роста, медиаторов воспаления, эффекторных клеток, что в конечном итоге приводит к образованию патологических рубцов [Schmid P, 2005; Озерская О.С. 2002].

На сегодняшний день актуальным является поиск методики, позволяющей достичь локального улучшения параметров микроциркуляции в тканях, непосредственно участвующих в образовании послеоперационного кожного рубца, таким образом, можно было бы избежать многих осложнений и улучшить результаты лечения детей с рубцовыми поражениями кожи.

Одним из перспективных и наиболее подходящих методов является низкоэнергетическая лазерная терапия (НЛТ). Накоплен опыт применения НЛТ для лечения осложненных ран [Теплов А.В. 1993; Герасимова Л.И. 2000] и стимуляции репаративных процессов в раннем послеоперационном периоде [Москвин С.В., Буйлин В.А. 2000; Халилов М.А. 1999; Gl P. 2006]. Теоретические данные о механизмах клеточного воздействия лазерного излучения позволили предположить, что предоперационное облучение околорубцовой зоны, возможно, приведет к стимуляции микроциркуляции, а, следовательно, к нормализации течения послеоперационного периода и улучшению отдаленных косметических результатов.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с рубцовыми деформациями кожи путем предоперационной стимуляции околорубцовой области с использованием метода низкоэнергетической лазерной терапии.

Задачи исследования:

  1. Определить частоту и причины неудовлетворительных косметических результатов после различных видов кожной пластики рубцовых деформаций.
  2. Оценить клиническую эффективность курса низкоэнергетической лазерной терапии в комплексе предоперационной подготовки больных на основании сравнения течения послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения
  3. Изучить особенности влияния низкоэнергетического лазерного излучения на функциональные и гистоморфологические показатели микроциркуляции в околорубцовой области.
  4. Провести морфологический и гистохимический анализ воздействия лазерной терапии на основные показатели тканевого гомеостаза в особенности на факторы, непосредственно связанные с репаративными процессами.

Научная новизна:

На основании современных представлений о строении и функционировании микрососудистого русла кожи впервые проанализировано исходное состояние микрогемодинамики кожи околорубцовой зоны.

Впервые проведено морфологическое и гистохимическое исследование кожных покровов, находящихся в непосредственной близости от кожного рубца и активно участвующих в послеоперационной репарации.

Впервые проведена оценка эффективности курса предоперационной подготовки окружающих рубец мягких тканей с использованием метода низкоэнергетической лазерной терапии.

Предложена методика предоперационной коррекции показателей микроциркуляции в области кожного рубца и доказана ее клиническая, функциональная и морфологическая эффективность.

Практическая значимость:

По результатам исследования для практического здравоохранения разработан и предложен патогенетически обоснованный метод неинвазивной высокоэффективной предоперационной подготовки тканей, позволяющий ускорить процесс рубцевания и улучшить косметические результаты лечения. Применение предложенного курса предоперационной подготовки позволяет значительно сократить количество осложнений оперативной коррекции рубцовых деформаций кожных покровов, что приводит к сокращению времени госпитализации, расходов на лечение.

Высокая эффективность, отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость предложенного метода позволила рекомендовать метод к широкому использованию в отделениях пластической, реконструктивной хирургии.

Основные положения выносимые на защиту:

  1. Микроциркуляторные нарушения в области послеоперационной раны приводят к образованию косметически неудовлетворительных рубцов.
  2. Предоперационное проведение курса низкоэнергетической лазерной терапии позволяет улучшить результаты лечения детей с рубцовыми поражениями кожных покровов.

Апробация работы:

Апробация диссертации проведена 28 октября 2008 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и курса детской урологии и андрологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, программной НИЛ хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста, академической группы академика РАМН, профессора Ю. Ф. Исакова, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, сотрудников ДГКБ № 13 им Н.Ф. Филатова. Материалы диссертации доложены на российских конференциях, симпозиумах и конгрессах, в том числе на научно-практической конференции к 20-тилетию РДКБ «Современные проблемы стационарной помощи детям», г. Москва 2005, на V и VII российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г. Москва 2006 и 2008 гг.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Разработанные в результате исследований практические рекомендации использованы при лечении детей с рубцовыми деформациями кожи в ГУ РДКБ Росздрава, на базе отделения челюстно-лицевой хирургии и пластической микрохирургии, а так же в ДГКБ №13 им Н.Ф.Филатова на базе отделения микрохирургии.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, где изложены результаты собственных исследований, заключения, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы включает 174 источника: 115 отечественных и 59 зарубежных. Текст иллюстрирован таблицами, графиками, диаграммами, фотографиями.

Содержание работы

Клиническая характеристика больных

В исследовании приняло участие 52 ребенка, в возрасте от 3 до 17 лет, c рубцовыми деформациями кожных покровов различной этиологии и локализации проходивших стационарное лечение в Российской детской клинической больнице Росздрава в 2003-2007 годах. Оценка эффективности предоперационной подготовки с помощью метода низкоэнергетической лазерной терапии проводилась по трем основным параметрам:

Клинический эффект. Проведен сравнительный анализ течения послеоперационного периода и отдаленных результатов лечения, полученных в группе исследования (N=26), которой проводился курс предоперационной подготовки с группой сравнения (N=26), в которой такая подготовка не проводилась.

Функциональная оценка состояния микроциркуляторного русла. Проведен сравнительный анализ показателей микроциркуляции, полученных с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии, участков мягких тканей находящихся в непосредственной близости от рубца и на отдалении. Оценена динамика изменения этих же показателей после проведения курса низкоэнергетической лазерной терапии в сравнении с аналогичными показателями до начала предоперационной подготовки. Количество больных- 20 детей.

Морфологическая оценка околорубцовых мягких тканей. Проведено микроскопическое сравнение биоптатов околорубцовой зоны, подвергавшейся лазерному облучению с гомологичными фрагментами кожных покровов, взятых на некотором отдалении от рубца. Эффективность НЛТ определялась при сравнении морфологического строения мягких тканей группы исследования (N=6) с аналогичными фрагментами кожи детей, которым не проводилась предоперационная подготовка (N=6).

Методы исследования

Всем больным выполнено стандартное предоперационное клиническое, лабораторное и функциональное обследование, дети признаны соматически здоровыми.

Больным из группы исследования после госпитализации проведен курс низкоэнергетической лазерной терапии на аппарате «Мустанг 021» с излучающей головкой КЛО3 (ООО «Техника», Москва) в импульсном режиме, с мощностью 1 мВт/кв.см. Средняя длительность сеанса составляла - 180-240 с., и зависела от площади облучаемой поверхности. Облучению подвергались кожные покровы от визуальной границы рубца во всех направлениях на 2 см. курс включал 10 сеансов ежедневно и завершался непосредственно перед плановым оперативным вмешательством.

В ходе операции проводилось экономное иссечение рубцовой ткани, незначительно отступив от визуальной границы рубца (на 2-3 мм). Для закрытия мягкотканого дефекта применялись хорошо известные и широко используемые методики кожной пластики: пластика местными тканями (в ряде случаев применялся метод баллонной дерматензии), свободным полнослойным кожным лоскутом, лоскутами с отдаленных участков тела. Тип кожной пластики определялся индивидуально и в большей степени зависел от поставленных задач.

Для исследования функциональных показателей микроциркуляторного кровотока применялся Анализатор Лазерный Микроциркуляции Крови Компьютеризированный ЛАКК-02 (исполнение 1, длина волны 0,8 мкм, ООО НПП «Лазма», Москва), обработка полученной информации проводилась с помощью специализированного программного обеспечения «LDF 2.20.0.507WL». Время записи ЛДФ-граммы (за вычетом артефактов) составляло не менее 5 мин.

Для оценки результата в методе ЛДФ применен показатель микроциркуляции (ПМ), который отражает средний сдвиг частоты по всей совокупности эритроцитов, попадающих в зондированную область (ПМ=К*N(эр)*V(ср))

Для оценки базального кровотока определялась постоянная составляющая ПМ (M=[ПМ(t)]), средняя модуляция ПМ ( =[ПМ(t)]) и коэффициент вариации ПМ (К(v) =/М*100%). Последний параметр являлся основным показателем функциональной активности микроциркуляторного русла.

Морфологическое исследование проводилось на двух сериях препаратов, включавших кожные покровы, подкожную клетчатку. Биопсия проводилась во время планового оперативного лечения. Первая серия препаратов характеризует поврежденные, непосредственно участвующие в заживлении ткани. Расстояние от визуальной границы рубцовой ткани до места биопсии в среднем составляло 1 см.

Вторая серия препаратов, взятая для сравнения, характеризует ткани, непосредственно не подвергшиеся воздействию ни травмирующего фактора, ни проведенного предоперационного лечения. Расстояние от края рубцовой ткани до места биопсии в среднем 5 см. Ткани имеют сходные характеристики с первой серией, так как расположены анатомически близко и визуально схожи.

Собственно иммуногистохимическая визуализация проводилась на автоматизированном стейнере (DAKO).

Pages:     || 2 | 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»