WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

К частному этапу относится период от смены гипсовой иммобилизации до выписки домой. Длительность постельного режима определялась тяжестью выполненной операции. После выполнения операций пролонгированной “направленной самокоррекции” в конце первой недели иммобилизация удалялась, ребенку разрешалось ходить самостоятельно. После корригирующих остеотомий на 10-14 сутки послеоперационного периода удалялись кожные швы, при отсутствии отека и воспаления гипсовую лонгету переводили в циркулярную гипсовую повязку от верхней трети бедра до пальцев стопы. После эпифизеотомии по Зифферту, как было указано выше, производилось разгибание нижней конечности в коленном суставе и наложение циркулярной гипсовой повязки. Перед выпиской из стационара проводилось контрольное рентгенологическое обследование; дети обучались ходьбе на костылях без опоры на оперированную конечность.

После завершения физиопроцедур на 3-4 неделе детей выписывали под наблюдение детским хирургом-ортопедом по месту жительства с рекомендациями проведения повторных курсов физиотерапевтических процедур. Детям, которым выполняли металлоостеосинтез спицами, назначали повторную госпитализацию через 2 мес. для удаления фиксирующих спиц. Удаление фиксирующих пластин выполняли по мере регенерации области остеотомии через 6-8 мес.

Диспансерный этап является долгосрочным. Динамическое наблюдение за детьми с болезнью Эрлахера-Блаунта необходимо проводить педиатром и ортопедом до подросткового периода.

Рентгенологический контроль степени консолидации проводился через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Кроме того, всем детям с интервалом 3 месяца на первом году после операции проводились курсы физиотерапии (УВЧ, электромагнитное воздействие), массажа, кинезиотерапии. По мере консолидации участка остеотомии при полном восстановлении объема пассивных и активных движений в суставах, детям разрешалась постепенная, дозированная осевая нагрузка на ногу с использование ортезов на коленные суставы; при полной консолидации ортез заменялся эластичным наколенником.

На протяжении первого года наблюдений и проведения реабилитационных мероприятий после операций пролонгированной “направленной самокоррекции” ось конечности приобретала физиологическое положение без нарушения статико-динамической функции коленного сустава; разрешалась нагрузка без ограничений.

После корригирующих остеотомий (удаления спиц, металлоконструкций) проводилось ортезирование, выполнялись курсы физиотерапии, массажа и кинезиотерапии, направленных на улучшение объёма движений в суставах и нормализацию их статико-динамической функции.

В последующие годы диспансерного наблюдения детям рекомендовалось ежегодное санаторно-курортное лечение, занятия физкультурой, направленные на укрепление мышечного аппарата, нормализацию локомоторной функции нижних конечностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Отдалённые результаты лечения (от 1,5 до 5 лет) изучены у 23 больных (60,5%).

Результаты лечения оценивали по четырехуровневой системе:

  • Отличные результаты отмечены у 26,1% пациентов, которые характеризовались устранением всех компонентов деформации обеих большеберцовых костей, полным отсутствием боли, отсутствием фронтальной нестабильности, сгибанием в коленном суставе более 90. Рентгенологически отмечалось восстановление высоты эпифиза, нормализация структуры метафиза (отсутствие кистевидной перестройки, ровные четкие контуры внутренней поверхности метафиза).
  • Хорошие результаты установлены у 34,8% детей, когда на фоне устранения деформации голени и уравнивания её длины отмечалось небольшое ограничение движения в коленном суставе, не нарушающие походку. На рентгенограммах при достаточной консолидации отмечались в метафизарном отделе участки разряжения и склероза.
  • Удовлетворительные результаты выявлены у 26,1% больных при остаточной варусной деформации голени не более 8-12, наблюдали неполное восстановление высоты эпифиза, отсутствие полной перестройки в эпиметафизарной зоне, после физической нагрузки отмечалось появление боли, умеренное нарушение походки.
  • Неудовлетворительные результаты отмечены в 13% случаев, когда наблюдалось сохранение или прогрессирование варусной деформации голени, наличие деформирующего гонартроза, что у большинства больных связываем с невыполнением реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, ранней опорой на конечность. Немаловажное значение в рецидивировании деформации имела сопутствующая патология (ожирение III-IV степени).

Для количественной оценки нарушения функции нижних конечностей использовали методику, основанную на оценке способности пациента передвигаться и выполнять основные бытовые и профессиональные функции. До лечения снижение функции конечностей у пациентов с болезнью Эрлахера-Блаунта на 20% составило суммарно 184 экспертных признака, на 40% - 212, до 60% - 69 экспертных признаков, до 80% - 27 признаков. После лечения больных у которых функция нижних конечностей была снижена на 20% не было, во второй количество экспертных признаков у больных уменьшилось до 31, в третьей - до 11, в четвертой - до 4. Таким образом, до лечения нарушения функции конечностей у больных болезнью Эрлахера-Блаунта составили 492 экспертных признака (184+212+69+27), после лечения - 46 признаков (31+11+4), что не превышало 9,4% от исходного уровня, при этом улучшение функции составило 90,6%.

Выводы

  1. Патогенетической основой болезни Эрлахера-Блаунта является локальный диспластический процесс медиального отдела проксимальной физарной зоны большеберцовой кости.
  2. Прогрессирующая варусная деформация с увеличивающейся статико-динамической нагрузкой на медиальные отделы коленных суставов на диспластическом фоне в IV-V стадии течения болезни приводит к необратимым дистрофическим изменениям - развитию деформирующего гонартроза.
  3. Рентгеновская компьютерная томография и ядерно-магнитно-резонансная томография уточняют локализацию и распространенность диспластического очага, позволяют косвенно оценить степень его активности, в сочетании с трёхмерным моделированием полноценно визуализировать взаимоотношение составляющих коленного сустава, определить компоненты развившейся деформации большеберцовой кости.
  4. Радиоизотопное и ультразвуковое исследования констатируют возможности репаративной регенерации в очаге патологии, указывают на выбор рационального оперативного вмешательства, определение прогноза течения болезни.
  5. Предложенная рабочая классификация болезни Эрлахера-Блаунта позволяет верифицировать диагноз, выбрать рациональный метод хирургического лечения и прогнозировать течение заболевания.
  6. Дифференцированный подход к хирургическому лечению болезни Эрлахера-Блаунта позволил получить 87% благоприятных и 13% неудовлетворительных результатов. Улучшение функции нижних конечностей после оперативного лечения составило до 90,6% от исходных показателей.

Практические рекомендации

  1. Выбор метода оперативного вмешательства целесообразно определять с позиции прогрессирующей этапности течения болезни Эрлахера-Блаунта, определяющей наличие диспластического очага разной степени активности, формирующихся компонентов многоплоскотной деформации костей голени, степени выраженности статико-динамических нарушений со стороны нижних конечностей, т.е. основываться на предложенном алгоритме дифференцированного хирургического лечения данного заболевания.
  2. Плоскость выполнения медиальных субфизарных тоннелизаций метафиза большеберцовой кости и внедрения кортикального костного имплантата должна быть параллельна не эпифизу кости, а под углом к нему ниже границы очага физарной дисплазии, не травмируя базальный ростковый слой физиса.
  3. С развитием торсионного компонента деформации на II-III стадиях заболевания методика “пролонгированной направленной самокоррекции” в меньшей степени предупреждает развитие деформирующего гонартроза, что требует остеотомии большеберцовой кости с устранением указанного компонента деформации.
  4. Перед выполнением операции эпифизеотомии по Зифферту и операции двойной корригирующей остеотомии важное значение имеет результат артропневмографии коленного сустава, позволяющий оценить высоту хрящевого покрова эпифиза, тем самым определить степень коррекции плато большеберцовой кости.
  5. Выбор того или иного метода подмыщелковых корригирующих остеотомия определяется наличием или отсутствием укорочения длины оперируемой конечности: при укорочении - плюс-остеотомия с коррекцией длины при помощи аутотрансплантата, в случае удлинения - остетомия с клиновидной резекцией, при равной длине конечностей - полулунная корригирующая остеотомия.
  6. Время и интенсивность нагрузки на нижнюю конечность после корригирующих остеотомий должны определяться степенью консолидации, определяемой методом клинико-рентгенологического обследования, но с обязательным использованием ортеза на коленный сустав в течение 6-8 мес. Ранняя неадекватная нагрузка на конечность является предпосылкой к нарушению статико-динамической функции конечности и рецидива варусной деформации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Бабин Е.А., Кузнечихин Е.П., Кузин А.С. и др. Тактика дифференцированного хирургического лечения болезни Эрлахера-Блаунта // Вопросы современной педиатрии. Научно-практический журнал Союза педиатров России. - Москва. - 2006. - Том 5. - №1. - С. 302.
  2. Бабин Е.А., Кузнечихин Е.П., Кузин А.С. и др. Оперативная коррекция tibia vara при болезни Эрлахера-Блаунта // В кн. Травматология и ортопедия XXI века. Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара. - 2006. - Том II. - С. 924-925.
  3. Бабин Е.А., Кузнечихин Е.П., Кузин А.С. и др. Болезнь Эрлахера-Блаунта: подходы к хирургическому лечению // Материалы пятого Российского конгресса “Современные технологии в педиатрии и детской хирургии”. - Москва. - 2006. - С. 480.
  4. Бабин Е.А., Кузнечихин Е.П., Кузин А.С. и др. Концепция одномоментной и многоэтапной хирургической реабилитации детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы // Материалы пятого Российского конгресса “Современные технологии в педиатрии и детской хирургии”. - Москва. - 2006. - С. 480.
  5. Бабин Е.А., Кузнечихин Е.П., Кузин А.С. и др. К вопросу о классификации болезни Эрлахера-Блаунта // Сборник работ XXX научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации Российской медицинской академии последипломного образования. - Москва. - 2007. - С. 76-78.
  6. Бабин Е.А., Кузнечихин Е.П., Кузин А.С. и др. Пролонгированная направленная самокоррекция начальных стадий болезни Эрлахера-Блаунта // Вестник Винницкого национального медицинского университета. I-ый Всеукраинский конгресс детских хирургов с международным участием. - Винница-Хмельник. - 2007. - С. 298-299.
  7. Бабин Е.А., Кузнечихин Е.П., Кузин А.С. и др. Стадийно-возрастной принцип в хирургическом лечении болезни Эрлахера-Блаунта // Вестник педиатрической академии. - Санкт-Петербург. - 2007. - №6. - С. 71-72.
  8. Кузнечихин Е.П., Бабин Е.А. Болезнь Эрлахера-Блаунта: взгляд на проблему // Журнал “Детская хирургия”. - Москва. - 2007. - №4. - С. 39-43.
  9. Бабин Е.А. Эволюция анатомической оси нижних конечностей у детей первых лет жизни // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции детских травматолого-ортопедов России с международным участием. - Екатеринбург. - 2007. - С. 364-365.
  10. Бабин Е.А., Кузнечихин Е.П., Кузин А.С. и др. К вопросу о хирургическом лечении болезни Эрлахера-Блаунта // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции детских травматолого-ортопедов России с международным участием. - Екатеринбург. - 2007. - С. 329-330.
  11. Бабин Е.А., Кузнечихин Е.П., Кузин А.С. и др. Дифференцированный подход к лечению болезни Эрлахера-Блаунта // Журнал “Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова”. - Москва. - 2007. - №4. - С. 43-49.
Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»