WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Ультразвуковой допплерографией на ранних стадиях заболевания изменений объёмного кровотока в передней и задней возвратных большеберцовых артериях, ветвях подколенной артерии не выявили. В IV и V стадиях заболевания не визуализировались медиальные ветви верхней и нижней коленных артерий, установлено уменьшение диаметра задней возвратной большеберцовой артерии, что способствовало развитию дистрофических процессов в медиальной области проксимального эпиметафиза большеберцовой кости. Выраженные расстройства сосудистого кровотока данной области отмечены у детей, которым оперативная коррекция на ранних стадиях не проводилась, что, возможно, говорит о порочной закладке питающих сосудов этого отдела голени. Этот факт подтверждает изначально диспластический характер заболевания.

Артроскопическое исследование коленного сустава выполняли в случаях формирующейся нестабильности коленного сустава в процессе поздней диагностики (IV стадия болезни) и после корригирующих оперативных вмешательств, явлениях деформирующего артроза, выполняли артроскопическое исследование коленного сустава. При этом обнаружено: истончение медиального мениска (особенно переднего рога), явления дистрофии с разволокнением, шероховатостью; дистрофические изменения хряща суставного плато большеберцовой кости преимущественно медиально (выраженность была пропорциональна степени развития дисплазии, величине варусной деформации голени), фиброзное перерождение большеберцовой и истончение малоберцовой боковых связок, растяжение задней крестообразной связки. Следует заметить, что констатируемые артроскопически признаки артроза уже выявлены до выполнения корригирующих операций.

Дифференциальную диагностику болезни Эрлахера-Блаунта проводили с рахитом и рахитоподобными заболеваниями, посттравматическими деформациями области коленного сустава, последствиями перенесенного остеомиелита большеберцовой и бедренной костей, деформациями большеберцовой кости на фоне опухолевого поражения и рядом системных заболеваний.

На основании изучения клинико-функционального течения болезни, рентгенологической картины с рентгенометрией и данными артрографии, рентгеновской компьютерной томографии, ядерно-магнитно-резонансной томографии, радиоизотопного исследования и артроскопии, создана рабочая классификация болезни Эрлахера-Блаунта (таблице 1).

Таблица 1. Рабочая классификация болезни Эрлахера-Блаунта

Стадии болезни

Клиническая картина

Функциональные нарушения

Рентгенологические данные

Гистоморфологические данные

По

степени

По

течению

I

Стадия начальных проявлений

Изменение оси одной из конечностей без нарушения походки и болевого синдрома

Угол варусной деформации голени 10-15°, внутренняя торсия дистального отдела голени 20-23°, боковая нестабильность коленного сустава 4-6°

Уменьшение высоты и ширины внутренней части эпифиза б/берцовой кости со структурно-ячеистой резорбцией б/берцовой кости. Бедренно-б/берцовый угол - 165-170, б/берцово-таранный угол - 92-94, физарно-б/берцовый угол - 87-90, угол физарной дисплазии - 3-5

Тканевой атипизм костных клеток, по типу новообразования грануляционной остеобластической ткани с участками резорбции

II

Активная стадия (манифестации)

Прихрамывание за счет относительного укорочения пораженной конечности. Умеренный болевой синдром после интенсивной физической нагрузки

Варусная деформация голени 16-25°, внутренняя торсия голени 22-28°, нестабильность коленного сустава 5-9°, укорочение конечности 5-10 мм

Расширение щели коленного сустава. Формирующаяся клювовидная деформация метафиза. Бедренно-б/берцовый угол 160-170, б/берцово-таранный угол - 94-98, физарно-б/берцовый угол - 80-85, угол физарной дисплазии - 5-8

Обызвествление и замуровывания в прилегающей костной ткани обызвествленного эпифизарного хряща

III

Выраженная деформация н/ конеч. с дефигурацией коленного сустава и патологической походкой. Пронация пяточного отдела стопы

Варусная деформация голени достигает 25-30°, внутренняя торсия голени 25-30°, нестабильность коленного сустава 10-13°, укорочение 10-15 мм

Консолевидная внутренняя части метафиза б/берцовой кости, появление в ней кистевидных теней. Бедр.-б/берцовый угол 150-160, б/берцово-таранный угол - 98-103, физарно-б/берцовый угол - 75-80, угол физарной диспл. - 9-13

Перестройки всей архитектоники. Разрозненные костные балки подвергаются выраженной лакунарной резорбции

IV

Стадия начала стабилизации

Усиление варусной дефор. конеч. При двустор. пораж. походка раскачивающ. Боли при ходьбе в коленном, голеностопном суставах

Варусная дефор. голени состав. 35-40°, внут. торсия голени 30-35°, нестаб. колен. сустава до 20°, дефицит длины конечности 26-30 мм

Начин. оссификация внутрен. отдела ростковой пластинки б/берцовой кости. Бед.-б/берцовый угол 145-155, б/берцово-таранный угол - 100-107, физарно-б/ерцовый угол - 70-75, угол физарной дисплазии - 10-15

Участки асептических некрозов и отложения солей извести

V

Конечная стадия

Ограничение двигат. активн. в связи с явлениями выраженного артроза коленного сустава

Варусная деформ. голени более 45°. Внутрен. торсия голени более 35°, нестаб. коленного сустава 25° и более. Укороч. Конеч. свыше 3 см

Синостозирование мед. отделов эпифиза и метафиза проксим. зоны б/берцовой кости. Бедр.-б/берцовый угол 140-15, б/берцово-таранный угол - 105-110, физарно-б/бер-цовый угол - 65-70, угол физарной диспл. - 14-18

Среди костных балок губчатой кости выявляются сместившиеся в пространство между ними кусочки гиалинового хряща

Лечение болезни Эрлахера-Блаунта. Консервативные методы (массаж, лечебная гимнастика, физиотерапия, медикаментозная терапия) использовали как этап предоперационной подготовки, направленной на формирование адаптационных возможностей в послеоперационном периоде и этапах реабилитации. Основной метод лечения болезни Эрлахера-Блаунта - оперативный.

На основании предложенной классификации в зависимости от стадии течения и формы болезни, степени тяжести деформации, возраста детей использованы семь различных патогенетически обоснованных методов оперативных вмешательств.

Операции пролонгированной “направленной самокоррекции” деформации большеберцовой кости применены на начальных (I-II) стадиях заболевания как при инфантильной, так и при ювенильной формах при отсутствии торсионного компонента.

1. При варусной деформации до 15 выполняли медиальную субфизарную веерообразную тоннелизацию проксимального метафиза большеберцовой кости: под контролем рентгеноскопии из одного прокола кожи 1,0-1,5 см дистальнее от физарной хрящевой пластины и параллельно ей производили тоннелизацию с помощью шила или спицы Бека с медиальной стороны метафиза в латеральном направлении. При этом достаточно 3-4 веером расходящихся тоннелей, без иммобилизации конечности.

2. При варусной деформации 15-20 производили периостотомию проксимального отдела большеберцовой кости: рассечением кожи, подкожной жировой клетчатки, фасции длиной до 4 см по медиальной поверхности большеберцовой кости в проекции деформации обнажали надкостницу и ниже прикрепления lig. collaterale tibiale рассекали полуциркулярно в поперечном направлении на 1/3 диаметра кости, затем распатором отслаивали на 1,0-1,5 см проксимально и дистально. Проксимальный лоскут надкостницы подворачивали и подшивали в вывернутом положении к фасции. Операцию завершали наложением швов на подкожную жировую клетчатку и кожу, без иммобилизации.

3. При варусной деформации свыше 20 выполняли субфизарную тоннелизацию метафиза с внедрением костного кортикального аллотрансплантата, который вызывает местную “репаративную” реакцию, тем самым усиливается активность клеток базального незатронутого диспластическим процессом слоя физарной зоны с дальнейшим нормальным ростом последнего: по внутренней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости выполняли разрез кожи до 1,5-2,0 см, послойно обнажали надкостницу, рассекали поперечно, несколько отслаивая распатором. Ниже росткового хряща не более 1 см во фронтальной плоскости под зоной определяемого пальпаторно выступа метафиза под контролем рентгеноскопии с электронно-оптическим преобразователем производили тоннелизацию кости до толщины метафиза, не повреждая физис; в тоннель внедряли костный кортикальный аллотрансплантат размером: 2,5-3 мм в диаметре и длиной 2,0-2,5 см. Операцию заканчивали послойным ушиванием раны с иммобилизацией конечности предварительно подготовленной задней гипсовой лонгетой в течение 2-3 дней. В последующем имплантат с ростом кости смещается в дистальном направлении и подвергается структурной перестройке, рассасывается.

В результате операций пролонгированной “направленной самокоррекции” деформации восстанавливается симметричный рост большеберцовой кости, нормализуется статико-динамические взаимоотношения в коленном суставе, что предупреждает развитие деформирующего неспецифического артроза коленного сустава.

Операции, направленные на коррекцию компонентов деформации большеберцовой кости с пролонгированной “биостимуляцией” медиального отдела проксимальной физарной зоны применяли в период манифестации заболевания.

4. При варусной деформации не превышающей 30, выполняли операцию эпифизеотомии по Зифферту, направленную на коррекцию медиального плато большеберцовой кости и уравновешивание компримирующих статических сил на медиальный и латеральный отделы суставной поверхности большеберцовой кости, способствуя пролиферации нормальной физарной ткани: при согнутом коленном суставе производили продольный разрез от медиального мыщелка бедра дистально и кпереди, заканчивая на 2 см ниже и медиальнее бугристости боль­шеберцовой кости кпереди от lig. collaterale tibiale. Осторожно, предохраняя n. saphenus и a. genu inferior medialis, идущие в верхнем углу раны, выполняли капсулотомию, производили ревизию коленного сустава, суставной поверхности для выбора уровня остеотомии; медиальный мениск может быть ги­пертрофирован, рационально его сохранить. Через эпифизарный хрящ выполняли окайм­ляющий разрез, проникая к центру оссификации, не повреждая пенетрирующих эпифиз сосудов, расположенных сра­зу проксимальнее ростковой пластин­ки. Затем долотом производили эпифизеотомию через ме­диальную часть первичной оссификации эпифиза, не повреждая физис. Плоскость остеотомии должна проходить до места прикрепления передней крестообразной связки. Аккуратно приподнимали проксимальный сегмент до уровня латеральной суставной части большеберцового плато с восстановлением конгруэнтности с медиальным мыщелком бедра. В образовавшийся паз вставляли небольшие корти­кальные трансплантаты, взятые из проксимального метафиза большеберцовой кости, или кортикальные костные аллотрансплантаты. Трансплантаты долж­ны быть помещены между костными структурами эпифиза. Затем проверяли подвижность в коленном суставе и стабильность корригированного положения остеотомированного сегмента эпифиза. При недостаточной стабильности остеотомированных фрагментов выполняли их фиксацию спицами Киршнера. Конечность иммобилизовали гипсовой лонгетой до верхней трети бедра при сгибании в коленном суставе до 140-150. Через 3-4 недели ногу разгибали в коленном суставе и фиксировали гипсовой лонгетой дополнительно на срок 4-8 недель.

При варусной деформации 30 с сохранением структуры основания физарной зоны наряду с эпифизеотомией по Зифферту применяли операцию “пролонгированной направленной самокоррекции” большеберцовой кости с использованием костного кортикального аллотрансплантата.

5. В завершении третьей стадии заболевания использовали операцию субфизарной корригирующей остеотомии большеберцовой кости: полуовальным разрезом кожи по передне-внутренней поверхности верхней трети голени обнажали проксимальный отдел большеберцовой кости. Поднадкостнично дистальнее бугристости с помощью осцилирующей пилы производили забор кортикального аутотрансплантата размером 1,5х3 см. Затем под визуальным контролем выполняли поперечную остеотомию метафиза большеберцовой кости как можно ближе к ростковой пластинке, не повреждая её. Из отдельного доступа производили остеотомию малоберцовой кости, не повреждая n. peroneus communis. После коррекции оси голени с некоторой гиперкоррекцией до 8-10 от физиологической нормы в образовавшийся паз большеберцовой кости вставляли фрагменты ранее приготовленного костного аутотрансплантата. Указанная гиперкоррекция необходима для предотвращения рецидивов деформации, снижая статическую нагрузку на медиальный отдел плато большеберцовой кости. Операцию заканчивали послойным ушиванием раны с иммобилизацией конечности глубокой гипсовой лонгетой от верхней трети бедра.

Операции корригирующих остеотомий костей голени.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»