WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Лоскут выделяли субфасциально по ходу сосудисто-нервного пучка. Особое внимание уделяли формированию проксимальной части трансплантата, в области плечелучевой мышцы, которую огибают мелкие перегородочно-кожные сосуды. Перед пересечением магистральных сосудов с плеча снимали жгут и накладывали микрозажимы на лучевую артерию для оценки трофических изменений. В случае быстрого восстановления кровообращения в кисти и лоскуте производили пересечение лучевых сосудов.

Длина сосудистой ножки определялась местом отхождения лучевой артерии от плечевой. Учитывая редкую возможность аномального отхождения локтевой и общей межкостной артерий, лучевая артерия пересекалась после определения анатомического варианта деления плечевой артерии на магистральные сосуды предплечья.

II Этап – формирование неоуретральной трубки

После пересечения магистральных сосудов выделенного лоскута производили тубуляризацию последнего на катетере Фоллея № 12-14 Fr/Ch с использованием шовного материала Полисорб толщиной 5/0. При этом накладывали прерывистый внутрикожный шов, позволяющий добиться хорошего сопоставления краев лоскута и необходимой герметичности на всем протяжении неоуретральной трубки.

III Этап – закрытие донорского дефекта на предплечье

Важным моментом при ушивании операционной раны на предплечье было закрытие поверхностной ветви лучевого нерва и сухожи­лия плечелучевой мышцы. Сухожилие лучевого сгибателя кисти укрывалось за счет сведения мышц поверхностного сгибателя III пальца и длинного сгибателя I пальца. Как правило, при закрытии кожного дефекта проведения аутодермопластики не требовалось. Однако у двух пациентов был использован дермальный лоскут с плеча, у одного – с бедра.

После закрытия донорского дефекта накладывали пилот и гипсовую лонгету для иммобилизации верхней конечности в лучезапястном и локтевом суставах.

IV Этап – иссечение пораженного отдела уретры

Доступ к мочеиспускательному каналу осуществляли посредством двух разрезов: к пенильному отделу уретры – за счет субкоронарного кожного разреза, к бульбозному, мембранозному и простатическому – через продольный разрез по средней линии промежности.

Пораженный отдел уретры мобилизировали, после чего иссекали с учетом распространения зоны спонгиофиброза и фиброза парауретральных тканей.

По возможности дистальный отдел уретры (ладьевидную ямку) оставляли интактным, в связи с развитием рубцовой деформации при формировании наружного отверстия неоуретры, что, кроме эстетического дефекта, приводит к нарушению замыкательного механизма головки и развитию восходящего инфицирования мочеиспускательного канала.

Для минимизации риска развития недержания мочи особое внимание уделяли рассечению мышц мочеполовой диафрагмы и выделению мембранозного отдела уретры.

V Этап – формирование неоуретро-уретроанастомозов, васкуляризация лоскута

После иссечения пораженного отдела мочеиспускательного канала накладывали проксимальный и дистальный неоуретро-уретроанастомозы на уретральном катетере с использованием нитей Полисорб – 5/0. В случае тотальной уретропластики формировали артифициальное наружное отверстие уретры.

Реваскуляризацию лоскута осуществляли за счет ротированной нижней эпигастральной артерии с коммитантными венами. Для этого рассекали кожу на 10 см выше паховой складки по медиальной границе левой прямой мышцы живота. Мышцу отводили латерально и обнажали нижний эпигастральный сосудистый пучок, состоящий из нижних эпигастральных артерии и вены. Сосуды выделяли на протяжении: проксимально до места отхождения нижней эпигастральной артерии от наружной подвздошной артерии, дистально – до распада сосуда на мелкие мышечные ветви. После пересечения сосудистого пучка, последний выводился через сформированное отверстие диаметром 1 см в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Сосудистые анастомозы между нижней эпигастральной и лучевой артериями накладывали узловыми швами с использованием нити 8/0 или 9/0 по типу «конец в конец». Вены сшивались непрерывным швом также нитью 8/0 или 9/0 по типу «конец в конец».

Жизнеспособность лоскута оценивали интраоперационно по изменению цвета неоуретры. В послеоперационном периоде использовали УЗИ в допплеровском режиме.

VI Этап – ушивание операционной раны

Рану на животе ушивали послойно, не допуская сдавливания эпигастральных сосудов. При закрытии раны на промежности послойно сшивали мышцы тазового дна, подкожную клетчатку и кожу. Через контрапертуры устанавливали резиновые дренажи.

Целостность кожных покровов полового члена восстанавливали узловыми швами. Под кожу на несколько дней устанавливали резиновые выпускники.

В послеоперационном периоде особое внимание уделяли оценке жизнеспособности трансплантата. В первые сутки осуществляли допплеровское исследование сосудов лоскута через каждые 1,5-2 ч., учитывая высокий риск тромбоза в раннем послеоперационном периоде. Для предотвращения тромбоза сосудов лоскута увеличивалась продолжительность постельного режима (до 4-5 дней).

На 10-14 сутки после операции удаляли уретральный катетер, снимали швы с кожи. Перед удалением катетера мочевой пузырь ретроградно заполняли раствором фурацилина, после чего оценивали возможность самостоятельного удержания позыва и проходимость неоуретры.

Для более точной оценки состояния сформированного мочеиспускательного канала проводили ретроградную уретрографию и урофлоуметрию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ УРЕТРОПЛАСТИКИ ОРИГИНАЛЬНЫМ ПЕНИЛЬНО-ПРЕПУЦИАЛЬНЫМ И ЛУЧЕВЫМ ЛОСКУТАМИ

Для систематизации полученных результатов были разработаны критерии оценки эффективности проведенного оперативного лечения. Всего учитывалось 8 параметров, согласно которым результат уретропластики расценивался как «хороший», «удовлетворительный» и «неудовлетворительный». При этом основное значение имели такие критерии, как максимальная объемная скорость мочеиспускания, возникновение рецидивов стриктуры и образование уретральных свищей. Второстепенное значение имели: объем остаточной мочи, наличие эректильной дисфункции, наличие эректильной деформации полового члена, степень дилатации неоуретральной стенки, рост волос и камнеобразование в просвете неоуретры (табл. 1).

Подавляющему большинству пациентов основной группы (31 – 96,9%) оперативное пособие выполнено без заметных технических трудностей. В одном случае (3,1%) из-за выраженного рубцового процесса при выделении уретры было повреждено кавернозное тело. Кровотечение остановлено прошиванием белочной оболочки.

Развитие уретрального свища в сроки до 3 мес. наблюдалось у одного (3,1%) пациента, проведения фистулопластики не потребовалось - свищ закрылся самостоятельно при проведении консервативной терапии.

В одном случае (3,1%) через 6 мес. после оперативного вмешательства отмечена дилатация неоуретральной стенки. Пациенту для ликвидации уродинамических нарушений проведена имплантация синтетической сетки в область дивертикула по принципу наружного армирования. При последующих обследованиях отмечена положительная динамика показателей уродинамики; по данным ретроградной уретрографии через 6 мес. после повторного вмешательства выявлено значительное уменьшение дилатированного участка.

В группе контроля, учитывая сложность и объем проводимой реконструкции, отмечалось большее количество интра- и послеоперационных осложнений. Так, повреждение кавернозного тела при иссечении пораженной уретры, требовавшее ушивания белочной оболочки, наблюдалось в 2 (7,4%) случаях.

У одного (3,7%) пациента во время проведения операции повреждена артерия кавернозного тела; для коррекции развившейся эректильной дисфункции по прошествии 6-ти месяцев выполнена имплантация эластических протезов полового члена. В двух случаях (7,4%) по причине развившейся эректильной дисфункции проведена консервативная терапия с положительным клиническим эффектом.

Результат операции

Учитываемые показатели

Хороший

  1. Qmax > 14 мл/с.
  2. Нет рецидива стриктуры
  3. Нет свищей неоуретры
  4. Остаточной мочи не более 50,0 мл
  5. Нет эректильной дисфункции
  6. Нет эректильной деформации полового члена
  7. Нет дилатации неоуретры
  8. Нет камней в неоуретре.

Удовлетвори­тельный

  1. Qmax > 8, но < 14 мл/с.
  2. Нет рецидива стриктуры
  3. Нет свищей неоуретры
  4. Остаточной мочи не более 80,0 мл
  5. Может быть эректильная дисфункция
  6. Возможна эректильная деформация полового члена
  7. Может быть дилатация неоуретры
  8. Могут быть камни в неоуретре

Неудовлетво-

ри­тельный

  1. Qmax < 8 мл/с.
  2. Есть рецидив стриктуры
  3. Наличие свища неоуретры
  4. Остаточной мочи не более 80,0 мл
  5. Может быть эректильная дисфункция
  6. Возможна эректильная деформация полового члена
  7. Может быть дилатация неоуретры
  8. Могут быть камни в неоуретре

Табл. 1. Критерии оценки эффективности проведенной реконструкции мочеиспускательного канала.

В течение первых трех месяцев после хирургического лечения свищ неоуретры сформировался у 3 (11,1%) пациентов группы контроля. В одном случае свищ закрылся самостоятельно после проведения местного лечения. У двух пациентов через 8 мес. после реконструкции уретры была проведена пластика свищевого хода (выздоровление).

При обследовании через 6 мес. после уретропластики лучевым лоскутом у одного (3,7%) пациента выявлен коленообразный изгиб неоуретры, что привело к нарушению пассажа мочи по сформированному каналу и развитию воспалительного процесса. Для устранения данной проблемы проведена повторная операция – резекция деформированного участка (получен хороший функциональный результат).

У 7 из 27 пациентов группы контроля, которым была проведена заместительная уретропластика без сохранения ладьевидной ямки, по прошествии 12 мес. с момента операции отмечалась рубцовая деформация головки полового члена, которая в двух случаях (7,4%) привела к развитию восходящего инфицирования неоуретры.

Образование мочевых камней в просвете мочеиспускательного канала наблюдалось у 13 (48,1%) пациентов через 4-6 мес. после уретропластики лучевым лоскутом. Для устранения нарушения оттока мочи проведена контактная литотрипсия конкрементов с положительным эффектом. В дальнейшем этим пациентам потребовались повторные процедуры дробления.

Учитывая наличие собственного кровоснабжения у лоскутов, некроза и отторжения аутотрансплантационного материала у пациентов обеих групп в послеоперационном периоде отмечено не было.

У остальных пациентов (29 (90,6%) - из основной группы, 13 (48,1%) - из контрольной) интра- и послеоперационных осложнений не возникло (табл. 2).

Осложнения

Количество больных,
абс. (%)

Основная группа, N=32

Контрольная группа, N=27

Интраоперационные:

  • Повреждение кавернозных тел
  • Повреждение артерии кавернозного тела

1 (3,1%)

-

2 (7,4%)

1 (3,7%)

Послеоперационные:

  • Образование свища
  • Эректильная дисфункция
  • Дилатация неоуретры
  • Деформация головки полового члена
  • Камнеобразование в просвете неоуретры

1 (3,1%)

-

1 (3,1%)

-

-

3 (11,1%)

3 (11,1%)

1 (3,7%)

7 (25,9%)

13 (48,1%)

Табл. 2. Осложнения уретропластики пенильно-препуциальным и лучевым лоскутами.

Для объективной оценки функционального состояния мочеиспускательного канала после уретропластики в качестве основного количественного метода использовалась урофлоуметрия, где решающее значение имело изменение показателя объемной скорости мочеиспускания (рис. 2).

Рис. 2. Средний показатель Qmax в исследуемых группах в различные сроки после хирургического лечения.

Так, в связи с воспалительными изменениями в ткани лоскута, возникающими при контакте с мочой, наблюдается постепенное утолщение стенок неоуретры и сужение ее просвета. При этом отрицательная динамика наиболее выражена в контрольной группе.

Данные урофлоуметрии полностью соответствуют морфологической картине, полученной при исследовании биоптатов неоуретры. Исследование было проведено у 25 пациентов основной и 12 – контрольной групп.

Через 6 мес. ткани препуциально-пенильного лоскута претерпевают умеренно выраженные изменения: в пенильных и препуциальных фрагментах отмечаются акантоз, а также лимфогистиоцитарная инфильтрация сосочкового слоя дермы. Инфильтрация менее выражена в препуциальном сегменте, в пенильном – имеет очаговый характер. Аналогичные изменения в результате контакта с мочой происходят с кожей лучевого лоскута: наблюдается акантоз, а также умеренно выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация.

По прошествии 12 мес. лимфогистиоцитарная инфильтрация в дерме препуциального фрагмента лоскута снижается, однако несколько нарастает акантоз. В пенильном сегменте лимфогистиоцитарная инфильтрация не увеличивается, однако происходит нарастание акантоза. В лучевом лоскуте лимфогистиоцитарная инфильтрация дермы и акантоз усиливаются, появляется ороговение.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»