WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

В рамках обследования при госпитализации у всех пациентов собирали анамнез, выясняли жалобы и проводили физикальное обследование по общепринятой методике. Особое внимание уделяли состоянию донорских зон. Отмечали наличие препуция, его эластичность и подвижность, наличие воспалительных и рубцовых изменений. При определении возможности использования кожи предплечья для трансплантации пациентам проводили тест Аллена, позволяющий оценить степень нарушения кровоснабжения кисти без функционирующих лучевых сосудов, входящих в состав лоскута. Для этого пациенту пережимают лучевой и локтевой сосудистые пучки, просят его трижды сильно сжать пальцы в кулак. Затем освобождается от сдавливания один из сосудистых пучков и проводится оценка скорости восстановления кровоснабжения дистальных фаланг пальцев на основании изменения их окраски.

Также выявляли патологические изменения, при которых аутотрансплантация тканей была бы противопоказана или требовала предельную осторожность: поражение сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, эндокринопатии, снижение ёмкости мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, состояние после операции на органах малого таза.

Из лабораторных тестов всем пациентам проводили общий анализ крови. При этом учитывали следующие показатели: количество и процентное содержание форменных элементов крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов, концентрацию гемоглобина, наличие изменений в лейкоцитарной формуле. Биохимический анализ крови проводили в качестве скрининга для выявления патологии внутренних органов.

Особое внимание уделяли состоянию системы гемостаза: определялась склонность к гиперкоагуляции как фактору риска тромбоза сосудов трансплантата. В случае обнаружения выраженных нарушений свертывающей системы оперативное лечение откладывалось до момента устранения данных изменений. В послеоперационном периоде для предупреждения развития ранних кровотечений с учетом индивидуальных особенностей свертывающей системы крови больным в первые двое суток назначался Дицинон (этамзилат) в дозировке 250-500 мг, 2 раза в день, в/м.

Всем пациентам проводились повторные исследования мочи для выявления подостро и хронически протекающих воспалительных процессов в органах мочевой системы. В случае определения бактериальной флоры проводилось бактериологическое исследование с целью определения чувствительности микроорганизмов к лекарственным препаратам и возможности назначения в предоперационном периоде адекватной превентивной антибиотикотерапии.

В послеоперационном периоде оценивали эстетический результат проведенной хирургической коррекции, а также функциональное состояние донорских областей у пациентов основной и контрольной групп. Жизнеспособность трансплантата оценивали визуально и с использованием специальных методов.

Специальные методы исследования

Для определения анатомического и функционального состояния мочевой системы, а также истинной протяженности стриктуры и, соответственно, для выбора адекватной хирургической тактики использовался современный диагностический алгоритм, включающий специальные методы исследования:

  1. Ультразвуковое исследование уретры и парауретральных тканей;
  2. Уретрографию, цистографию, экскреторную урографию;
  3. Уретроскопию;
  4. Магнитно-резонансную томографию уретры и парауретральных тканей;
  5. Урофлоуметрию.

В послеоперационном периоде для оценки эффективности проведенного лечения использовали следующие диагностические возможности:

  1. Ультразвуковое исследование уретры и парауретральных тканей;
  2. Допплеровское исследование сосудов трансплантата;
  3. Уретрографию;
  4. Уретроскопию;
  5. Урофлоуметрию;
  6. Гистологическое исследование тканей пересаженного лоскута.

Рентгенологические методы исследования использовали для определения локализации и протяженности сужения мочеиспускательного канала, а также для оценки состояния верхних мочевых путей и мочевого пузыря. Обзорную и экскреторную урографии проводили по стандартной методике. Для оценки функции мочевого пузыря выполняли отсроченные снимки после внутривенного введения контрастного вещества, либо контрастировали мочевой пузырь через цистостомический дренаж.

Ретроградная уретрография проводилась также всем пациентам в послеоперационном периоде: после удаления катетера, а также при контрольных обследованиях в случае выраженной отрицательной динамики показателей, получаемых при урофлоуметрии.

Метод магнитно-резонансной томографии применялся выборочно – в случае сложности определения на основании данных уретрографии и уретросонографии истинной протяженности сужения и выраженности спонгиофиброза.

Ультразвуковое исследование проводилось с целью определения протяженности стриктуры и выраженности склеротического процесса. При стадировании процесса и решения вопроса о лечебной тактике использовали классификацию сужений, предложенную Morey A.F. и McAnninch J.V. У всех пациентов наблюдалась умеренно или резко выраженная окклюзия мочеиспускательного канала, сопровождающаяся спонгиофиброзом средней и тяжелой степеней, что, согласно концепции необходимости радикального удаления патологического рубцового участка, требовало проведения заместительной уретропластики.

Допплерография выполнялась пациентам контрольной группы на предоперационном этапе с целью количественной оценки линейной и объемной скоростей кровотока по магистральным сосудам предплечья. В послеоперационном периоде с помощью допплеровского метода определяли сохранность кровотока в сосудах лучевого лоскута.

Урофлоуметрия применялась как основной количественный метод оценки уродинамики. Данный неинвазивный метод на основании измерения объемной скорости мочеиспускания позволяет оценить проходимость мочеиспускательного канала и функциональное состояние детрузора. Оценивались показатели максимальной объемной скорости мочеиспускания (Qmax), времени мочеиспускания и характер урофлоуметрической кривой.

Уретроскопию выполняли на этапе предоперационного обследования всем пациентам. При проведении исследования оценивалась степень сужения мочеиспускательного канала, а также зона трофических нарушений («серой уретры») дистальнее стриктуры. Таким образом, уретроскопия как метод косвенного определения протяженности спонгиофиброза имела важное значение в выборе метода уретропластики.

В послеоперационном периоде при выполнении уретроскопии производилась для визуальной оценки состояния трансплантата и взятия биоптатов для гистологического исследования.

Гистологическое исследование биоптатов, взятых при уретроскопии, проводили с использованием световой и электронной микроскопии. Оценивали морфологические изменения в тканях лоскутов в зависимости от времени функционирования в качестве уретральной стенки.

Эффективность хирургического лечения больных оценивали комплексно, учитывая следующие данные:

  1. Изменение данных физикального обследования до оперативного лечения и в разные сроки после уретропластики;
  2. Количество и характер осложнений в раннем и отдаленных послеоперационных периодах;
  3. Изменение уродинамических показателей, измеряемых при контрольных обследованиях после проведенного лечения;
  4. Характер морфологических изменений в лоскутах при контакте с мочой;
  5. Эстетический результат проведенной хирургической коррекции.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ УРЕТРОПЛАСТИКИ C ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕНИЛЬНО-ПРЕПУЦИАЛЬНОГО И ЛУЧЕВОГО ЛОСКУТОВ

При проведении реконструкции мочеиспускательного канала руководствовались следующими основными принципами:

  1. Радикальное иссечение пораженного участка уретры, либо рассечения сужения до границ нормальной уретральной ткани при on lay пластике;
  2. Максимальное сохранение сосудистых структур в толще фасциальных ножки лоскута с целью предотвращения развития трофических нарушений и некроза;
  3. Предупреждение натяжения тканей при формировании уретральных анастомозов;
  4. Минимальная травматизация тканей предплечья при выделении лучевого лоскута.

Для выбора оптимальной лечебной тактики учитывали жалобы и анамнез (повторные оперативные вмешательства), протяженность стриктуры и степень распространенности рубцового процесса в спонгиозном теле и парауретральных тканях, оценивали состояние донорских областей.

Основным показанием к проведению уретропластики пенильно-препуциальным лоскутом по оригинальной методике явилась:

  1. Протяженность стриктуры, включая зону спонгиофиброза и фиброза парауретральных тканей, более 14 см.

Основным условиями для выполнения оперативного вмешательства были:

  1. Наличие крайней плоти;
  2. Отсутствие воспалительных изменений препуция;
  3. Отсутствие рубцовых изменений препуция.

Показанием для заместительной уретропластики с использованием лучевого лоскута на осевом кровотоке было:

  1. Протяженность стриктуры более 5-7 см при спонгиофиброзе и/или фиброзе парауретральных тканей средней и тяжелой степени выраженности.

Основным условиями для выполнения оперативного вмешательства были:

  1. Отсутствие крайней плоти, рубцовые и воспалительные изменения крайней плоти;
  2. Минимальные трофические изменения дистальных отделов кисти при проведении теста Аллена.

Заместительная уретропластика пенильно-препуциальным лоскутом
на фасциальной ножке по оригинальной методике

Учитывая особенности кровоснабжения полового члена, а, в частности, то, что кожа медиального отдела вентральной поверхности относительно слабо васкуляризирована, использовали модифицированный способ выделения пенильно-препуциального лоскута, позволяющий получить максимальный по длине лоскут и при этом снизить риск возможных послеоперационных осложнений (некроз лоскута, образование свищей или стриктуры в области анастомоза) (рис. 1).

Рис. 1. Кожная разметка при выделении оригинального пенильно-препуциальных лоскутов: а) по Quartey, б) оригинального (схема).

Непосредственно перед началом операции производили кожную разметку лоскута. При этом длина пенильных фрагментов определяется индивидуально в зависимости от протяженности стриктуры.

I Этап – формирование лоскута

Согласно линиям разметки выполняли первый циркулярный субкоронарный разрез кожи, поверхностной и глубокой фасций. Кожу с фасциями мобилизовали от головки до основания полового члена. Затем производили второй циркулярный разрез кожи и поверхностной фасции, продолжающийся на вентральную поверхность пениса. Кожу с поверхностной фасцией проксимальнее второго разреза мобилизовали также до основания полового члена, по возможности минимально затрагивая кровеносные сосуды. Препуциальная кожа, пенильная часть и глубокая фасция рассекались продольно по вентральной поверхности, т.е. в наименее васкуляризированной зоне.

Таким образом формировали препуциальный лоскут с пенильными фрагментами, кровоснабжающийся за счет сосудов глубокой фасции полового члена. Максимальная длина лоскут составила – 23 см, средняя – 19,7 см.

Для перемещения лоскута на уретральную поверхность производили продольный разрез на дорзальной стороне глубокой фасции, через который проводили половой член.

II Этап – выделение пораженного участка мочеиспускательного канала

После выделения лоскута через дополнительный продольный разрез на промежности выделяли бульбозный и мембранозный отделы мочеиспускательного канала. Уретра в области стриктуры рассекалась по вентральной поверхности. Половой член и выделенный лоскут перемещали в рану на промежности. В случае затрагивания склеротическим процессом ладьевидной ямки уретра рассекалась до своего наружного отверстия.

III Этап – замещение уретральной стенки – on lay пластика

Края лоскута сшивали с уретрой по линии сохранившейся эпителиальной выстилки. В мочевой пузырь устанавливали уретральный катетер (Фоллей №16-18 Ch/Fr). В местах полной облитерации просвета мочеиспускательного канала лоскут производилась тубуляризация трансплантата вокруг установленного катетера за счет сшивания его контралатеральных краев. При этом лоскут оставался фиксированным к измененному спонгиозному телу, выполняющему в данном случае каркасную функцию.

IV Этап – завершение операции

На заключительном этапе проверяли гемостаз (при необходимости прошивали узловыми швами края рассеченного спонгиозного тела), устанавливали резиновые дренажи через контраппертуры в области промежности к лоскуту. Для предотвращения развития гематом также устанавливали резиновые выпускники под кожу полового члена. Ткани промежности сопоставляли при помощи узловых швов, ушивали кожную рану на половом члене. Область швов обрабатывали водным раствором йода, накладывали асептическую повязку. Учитывая нарушенное кровоснабжение пенильной кожи, получающей питание только за счет сосудов поверхностной фасции, при накладывании повязки избегали сдавливания полового члена.

В послеоперационном периоде оценивали общие показатели состояния пациента: жалобы, температуру тела, состояние области операционной раны, жизнеспособность лоскута (визуально, в случае замещения ладьевидной ямки), динамику лабораторных показателей. Постельный режим сохранялся в течение 2-3 дней.

Дренажи и выпускники удаляли на 2-4 сутки после вмешательства. На 8-10 сутки удаляли уретральный катетер, оценивали состояние сфинктерного аппарата. Урофлоуметрию проводили всем пациентам на 14-е сутки после операции. Швы удаляли на 10-14 сутки.

Заместительная уретропластика лучевым кожно-фасциальным лоскутом
на осевом кровотоке

В оперативном вмешательстве участвовали две хирургические бригады. Первая выделяла лучевой кожно-фасциальный лоскут на питающих сосудах, а затем ушивала рану на предплечье. Вторая бригада производила иссечение измененной части мочеиспускательного канала, и формировала неоуретру.

I Этап – выделение лучевого лоскута

Лучевой лоскут забирали с менее функционально развитой конечности согласно линиям кожной разметки. Длина кожного фрагмента составляла от 7 до 22 см, ширина – 3,0-3,5 см. Перед выделением с целью уменьшения кровопотери и на плечо накладывали жгут.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»