WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70. Телефон/факс (495) 464 - 44 - 54  e-mail:info@pirogov-center.ru

На правах рукописи

Бабыкин Антон Васильевич

РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР
УРЕТРЫ У МУЖЧИН

Специальности:

14.00.27 - хирургия

14.00.40 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Стойко Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, доцент

Нестеров Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Батрашов Владимир Алексеевич Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава

доктор медицинских наук

Вишневский Алексей Евгеньевич ГКБ им. С.П.Боткина

Ведущая организация: Главный военно-клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко.

Защита состоится 18 апреля 2008 года в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» Д 208.123.01,

по адресу: г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1; почтовый индекс: 105203.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава, по адресу г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65.

Автореферат разослан 14 марта 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук,

профессор Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

К настоящему моменту отечественными и зарубежными исследователями предложено большое количество консервативных и хирургических методов лечения стриктур мочеиспускательного канала у мужчин (Русаков В.И., 1998; Jordan G.H., 2002). Тем не менее, показатели эффективности лечения остаются на достаточно низком уровне. Так, послеоперационный рецидив стриктуры наблюдается в 30-75% случаев, что требует проведения повторных оперативных вмешательств и крайне негативно сказывается на качестве жизни пациентов. Кроме того, нерациональное использование хирургических возможностей приводит к увеличению доли пациентов с протяженными стриктурами мочеиспускательного канала, которым требуется проведение реконструктивных оперативных вмешательств (Миланов Н.О., 1999; Mundy A.R., 2007).

Изучение роли спонгиофиброза – ведущего процесса в образовании стриктуры - позволило не только объяснить причины неэффективности бужирования уретры, но и в корне изменило отношение к применению внутренней оптической уретротомии, при которой также не происходит радикального удаления патологически измененных тканей мочеиспускательного канала (McAninch J.W., 2005). Таким образом, единственным патогенетически обоснованным методом лечения стриктур уретры является иссечение сужения в пределах здоровых тканей с формированием уретро-уретроанастомоза. Однако в случае стриктур большой протяженности, когда требуется удаление большого сегмента мочеиспускательного канала, данный метод оказывается неприемлемым (Morey A.F., 1997).

Использование заместительной лоскутной уретропластики позволяет решить проблему оперативной коррекции протяженных стриктур, но, в то же время, метод имеет ряд существенных недостатков: эпителий трансплантата, находясь в контакте с мочой, претерпевает значительные структурные и функциональные изменения. Гиперкератоз и гистиоцитарная инфильтрация ткани лоскута приводят к сужению просвета неоуретры и формированию вторичного очага спонгиофиброза в зоне анастомозов. Кроме того, использование трансплантатов, имеющих волосяные фолликулы, сопровождается ростом волос и развитием камнеобразования в просвете сформированного мочеиспускательного канала (Нестеров С.Н., 2006; Стойко Ю.М., 2007).

Применение в качестве пластического материала неваскуляризированных слизистых и расщепленных кожных трансплантатов позволяет получить хорошие результаты при непротяженных сужениях пенильного и бульбозного отделов. Эффективность метода сравнима с использованием васкуляризированных лоскутов, однако жизнеспособность трансплантата напрямую зависит от состояния спонгиозного тела и парауретральных тканей, играющих роль реципиентного ложа (Barbagli G., 2007). В связи с этим при протяженных стриктурах, сопровождающихся выраженными склеротическими изменениями в спонгиозной ткани, использование неваскуляризированных трансплантатов неприемлемо (Mundy A.R., 2006).

Пенильные и препуциальные лоскуты, выделенные на фасциальной питающей ножке, практически полностью лишены риска отторжения и благодаря своим морфофункциональным особенностям относительно редко приводят к возникновению рецидива стриктуры. Тем не менее, лоскуты лимитированы по длине и зачастую непригодны для замещения больших дефектов уретральной стенки (Файзулин А.К., 1995; Jordan G.H., 2002).

В настоящее время при необходимости тотальной заместительной уретропластики в большинстве случаев используется свободный лучевой кожный васкуляризированный лоскут на осевом кровотоке, позволяющий создать неоуретру необходимых размеров (Миланов Н.О., Адамян Р.Т., 1993). В то же время трансплантация лучевого комплекса тканей требует проведения микрохирургического этапа для формирования сосудистых анастомозов, что значительно увеличивает риск отторжения лоскута в послеоперационном периоде. Кроме того кожа предплечья мало приспособлена для функционирования в качестве уретральной стенки. Это приводит к склерозу неоуретры, образованию конкрементов и нарушению уродинамики (Сокольщик М.М., 2003; Gilbert D.A. 1988).

В 1983 г. J.K. Quartey был предложен пенильно-препуциальный лоскут, позволяющий производить пластику дефектов уретры протяженностью до 15 см. Наличие у трансплантата собственного кровоснабжения за счет сосудов глубокой фасции полового члена, а также возникновение минимальных изменений, происходящих при контакте с мочой, позволяют рекомендовать метод как приоритетный при реконструкции протяженных стриктур. Тем не менее, использование пенильно-препуциального лоскута, выделенного по Quartey, несмотря на все преимущества, в ряде случаев ограничено длиной трансплантата. В связи с этим нами разработан способ выделения пенильно-препуциального лоскута на питающей фасции, позволяющий производить уретропластику при протяженных стриктурах мочеиспускательного канала (длина лоскута составляет 18-24 см).

Таким образом, в рамках настоящего исследования представляется крайне актуальным и перспективным проведение сравнительного анализа использования оригинального пенильно-препуциального и лучевого лоскутов для уретропластики при протяженных стриктурах мочеиспускательного канала.

Цель исследования

Улучшение результатов оперативного лечения пациентов с протяженными стриктурами мочеиспускательного канала.

Задачи исследования

  1. Оптимизировать предоперационный диагностический алгоритм обследования пациентов с протяженными стриктурами уретры с учетом современного взгляда на патогенез заболевания.
  2. Оценить эффективность метода заместительной уретропластики оригинальным пенильно-препуциальным лоскутом при протяженных стриктурах уретры и возможность использования последнего в качестве альтернативы заместительной уретропластики лучевым лоскутом.
  3. Разработать основные показания (противопоказания) к проведению заместительной уретропластики оригинальным пенильно-препуциальным лоскутом при протяженных стриктурах уретры у мужчин.
  4. Выработать хирургическую тактику при протяженных стриктурах уретры, учитывая возможности современной медицины.
  5. Изучить отдаленные результаты использования различных трансплантационных материалов (оригинального пенильно-препуциального и лучевого лоскутов) при хирургической коррекции протяженных стриктур мочеиспускательного канала у мужчин.

Научная новизна работы

Впервые произведен комплексный анализ эффективности уретропластики с использованием оригинального пенильно-препуциального лоскута при хирургической коррекции протяженных стриктур мочеиспускательного канала у мужчин.

Пересмотрены показания к использованию лучевого кожно-фасциального трансплантата на осевом кровотоке при протяженных сужениях уретры с учетом возможности использования пенильно-препуциального лоскута.

Положения, выносимые на защиту

  1. Ультразвуковое исследование уретры и парауретральных тканей в большинстве случаев позволяет определить истинные границы сужения мочеиспускательного канала.
  2. Использование пенильно-препуциального лоскута, выделенного по оригинальной методике, позволяет замещать дефекты уретры у мужчин любой протяженности.
  3. Препуциальная кожа является приоритетным пластическим материалом для заместительной уретропластики.

Практическая значимость результатов работы

На основании комплексной оценки использования предложенного пенильно-препуциального лоскута изменен тактический подход к ведению пациентов с протяженными стриктурами мочеиспускательного канала, что позволило улучшить результаты хирургической коррекции данного заболевания и значительно повысить качество жизни оперированных больных.

Сведения о внедрении в практику

Положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику клиники урологии ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава». Результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедрах урологии и нефрологии и хирургии с курсом травматологии и ортопедии Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Апробация материалов работы

Результаты диссертационного исследования представлены на XI съезде урологов России (Москва, 2007), а также на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007).

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 таблицами, 30 рисунками и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы представлен 50 отечественными и 131 зарубежными источниками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 59 пациентов – мужчин с протяженными стриктурами мочеиспускательного канала. Больным проводилось хирургическое лечение на базе ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» в период с января 2002 г. по март 2005 г.

Обследуемые пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу вошли 32 пациента, которым была выполнена заместительная уретропластика с использованием оригинального пенильно-препуциального лоскута. Контрольная группа представлена 27 пациентами, у которых в качестве пластического материала был использован лучевой кожно-фасциальный лоскут на осевом кровотоке.

Все пациенты были работоспособного возраста в рамках колебаний от 16 до 57 лет. У 44 (74,6%) пациентов отведение мочи осуществлялось по цистостомическому дренажу, что значительно снижало их качество жизни и препятствовало нормальной трудовой деятельности.

При наличии у пациента крайней плоти проводилась заместительная уретропластика по оригинальной методике. В случае отсутствия препуциальной кожи, а также при наличии воспалительных или рубцовых изменений крайней плоти использовали лучевой лоскут.

В большинстве случаев причиной формирования протяженного сужения мочеиспускательного канала явились неоднократные процедуры бужирования уретры и повторные эндоскопические вмешательства (внутренняя оптическая уретротомия) (26 пациентов). Формирование стриктуры после ятрогенного химического поражения уретры наблюдалось в 3 случаях. Образование сужения после пластики препуциальным лоскутом – у 6 больных. Инфекционно-воспалительный генез сужения уретры выявлен у 24 пациентов.

Средняя протяженность стриктуры в основной группе составляла 17,7 см (мин. – 13,5 см, макс. – 22,3 см), в контрольной – 16,5 см (мин. – 7,5 см, макс. – 21,8 см). У всех пациентов наблюдался спонгиофиброз и фиброз парауретральных тканей средней и тяжелой степени.

В основной группе в большинстве случаев сужение распространялось на пенильный, бульбозный и мембранозный отделы мочеиспускательного канала – 25 (78,1%) пациентов, у 7 (21,9%) больных – в патологический процесс были вовлечены пенильный и бульбозный участки.

У пациентов контрольной группы в 19 (70,4%) случаях наблюдалась стриктура пенильного и бульбозного отделов, у 8 (29,6%) больных патологический процесс затрагивал пенильный, бульбозный и мембранозный отделы уретры.

Минимальный срок наблюдения за исследуемыми больными составил 24 мес., максимальный – 36 мес. Послеоперационное обследование проводилось спустя 3, 6, 12, 18, 24, 36 мес. в рамках колебаний 0,5-1,5 мес.

В ходе дооперационного обследования у 15 (25,4%) пациентов были выявлены сопутствующие заболевания органов пищеварительной, дыхательной, опорно-двигательной и мочеполовой систем. Выявленная сопутствующая патология ни у кого из больных не была причиной или предрасполагающим фактором в развитии стриктуры уретры и не являлась противопоказанием для проведения уретропластики.

Общие методы исследования

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»