WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

В клинической части работы проанализированы результаты хирургического лечения 35 больных с острой кишечной непроходимостью на клинических базах кафедры факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской государственной медицинской академии (МУЗ ГКБ № 6, хирургическое отделение; ГУЗ ТОКОД, гастроэнтерологическое отделение). У всех включенных в выборку больных имела место обтурационная кишечная непроходимость, причиной которой были опухоль толстой кишки. Все больные были подразделены на две группы: контрольная (группа А) и основная (группа В). В группу А отнесены больные, которым по поводу острой кишечной непроходимости выполнялись назоинтестинальная интубация и традиционное ушивание лапаротомной раны наглухо. В группу В отнесены больные, которым по поводу острой кишечной непроходимости хирургическая лечебная программа дополнялась декомпрессивной фасциотомией. В выборку включались больные с уровнем дооперационного ВБД, превышающего 20 см.вод.ст. В контрольную группу отнесены 20 больных - с опухолевой патологией ободочной кишки – 8 (22,8%), прямой кишки – 12 (34,4%). В основную группу отнесены 15 больных - с опухолевой патологией ободочной кишки – 7 (20%), прямой кишки – 8 (22,8%). Распределение больных по причинам кишечной непроходимости не имело статистически значимых отличий (p>0,1). Если при лапаротомии обнаруживались явления перитонита, то больные исключались из исследования.

Больные кишечной непроходимостью были обследованы по стандартной методике, которая включала в себя клинический анализ крови, биохимический анализ крови (сахар, мочевина, креатинин, билирубин, белок, электролиты), общий анализ мочи, ЭКГ. Диагноз кишечной непроходимости верифицировался рентгенологически.

Оперативное лечение выполнялось в различные сроки с момента поступления больного. Средний срок от поступления до оказания хирургического пособия составлял от 3 до 24 часов. Объём предоперационной подготовки соответствовал общепринятому и был направлен на нормализацию водно-электролитного баланса и стабилизацию основных жизненно-важных параметров. Объём хирургического лечения больным зависел от общего состояния больного к моменту операции и распространенности опухолевого процесса, табл. 1.

Таблица 1.

Объём хирургического лечения больным с обтурационной

непроходимостью в исследованных группах

Вид вмешательства

Общее количество манипуляций в группе

контрольной (А)

основной (В)

Резекция толстой кишки

11

9

Наложение обходного анастомоза

2

2

Наложение разгрузочной колостомы

12

9

Назоинтестинальная интубация

20

15

Дренирование брюшной полости

20

15


Ушивание операционной раны наглухо

20

__


Ушивание операционной раны с декомпрессивной фасциотомией

__

15


Всего манипуляций на одного больного

3,25

3,33


Всего больных

20

15

Сравнение видов и числа операций в группах А и В выявило отсутствие статистически значимых отличий указанных показателей (p>0,1).

В исследуемых группах умерло двое больных. В контрольной группе 1 больной (2,3%) умер через одни сутки после операции в связи с декомпенсацией сердечно-сосудистой системы. В основной группе умер 1 больной (2,3%) через 48 часов после операции в связи с развившимся инфарктом миокарда.

Специальными компонентами пред- и послеоперационного мониторинга больных являлось определение уровня ВБД, частоты дыхания, систолического, диастолического и среднего артериального давления, частоты сердечных сокращений, суточного диуреза, времени восстановления самостоятельной перистальтики, абдоминального перфузионного давления, вегетативного индекса Кедро. Все данные дооперационного периода собирались за 1 час до проведения операции. В послеоперационном периоде регистрация проводилась в определенные сроки. Регистрируемые показатели отражали состояние на конкретный момент времени, а не представляли собой среднее значение за истекший временной промежуток.

Измерение ВБД в клинике проводилось способом, предложенным M.N. Malbrain (2000); перед каждым измерением давления вводилось 100 мл стерильного физиологического раствора подогретого до 38 градусов по Цельсию. Катетер соединялся с прозрачной силиконовой трубкой. Уровень внутрибрюшного давления оценивался по отношению к нулевой отметке – верхнему краю лонного сочленения. В качестве измерительного прибора использовалась градуированная линейка.

Статистическая обработка проводилась методом оценки значимости различия параметров распределения в независимых выборках. Производилось вычисление среднего значения (М), максимальных (Max.) и минимальных (Min) величин, среднеквадратического отклонения (), критерия Стьюдента (t) для определения значимости различий между средними величинами в исследуемых группах. Наряду с этим вычислялся непараметрический критерий Крускала-Уоллиса (2), и проводился корреляционный анализ (коэффициент корреляции Пирсона, r) для определения значимости различий между группами и связи между определяемыми показателями. При анализе исходили из положения, что для медико-биологических исследований достаточен 95%-ный доверительный интервал. Поэтому различия считались статистически значимыми при p0,05. Обработка данных выполнена с помощью персонального компьютера с программным обеспечением Windows 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Для доказательства изменения объёма брюшной полости при повышении внутрибрюшного давления на 54 трупах обоего пола было проведено лапарометрическое исследование - измерение поперечных размеров живота по 4 намеченным линиям.

Первое измерение позволило оценить исходные размеры. С их помощью определена форма живота, рис.1.

Рис. 1. Соотношение размеров передней брюшной стенки, определяющих форму живота.

Форма 1 – расширяющаяся вверх (размер А > размера B; p<0,001).

Форма 2 – расширяющаяся вниз (размер А < размера B; p<0,001).

Форма 3 – овоидная ( размер А = размеру B).

Согласно условиям эксперимента все последующие измерения проводились при уровне внутрибрюшного давления равном 27,2 см.вод.ст. В результате измерения было установлено, что повышение внутрибрюшного давления приводит к увеличению всех линейных поперечных размеров брюшной стенки в среднем на 11% и изменению соотношения размеров передней брюшной стенки, таким образом, что исходная форма живота сохраняется не во всех случаях. Увеличение поперечных размеров живота при повышении внутрибрюшного давления сопровождается пропорциональными изменениями при форме живота, расширяющейся вниз. При двух других формах живота соотношение его размеров практически полностью изменяется; овоидная форма живота стремиться к форме, расширяющейся вниз, а форма, расширяющаяся вверх – к овоидной форме. Полученные данные доказали, что эпигастральный и мезогастральный отделы передней брюшной стенки имеют меньшую подвижность, чем гипогастральный отдел.

Следующим этапом исследования была оценка изменения размеров при декомпрессивной фасциотомии, табл. 2.

Таблица 2

Средние размеры передней брюшной стенки при повышенном ВБД до и после декомпрессивной фасциотомии, М±

Уровни измерения

Расстояние между контрольными точками измерения, см

До выполнения

фасциотомии

После выполнения фасциотомии

А

37,34±3,8 см

50,87±5,48 см

B

45,04±5,12 см

47,50±5,14 см

C

38,85±3,9 см

52,43±5,72 см

D

46,64±6,3 см

54,00±6,25 см

Увеличение поперечных размеров (А - на 36%; C – на 35%, D – на 16%) передней брюшной стенки в эпигастральной области является статистически значимым (tA=14,8, p<0,001; tC=14,4, p<0,001; tD=6,08 p<0,001). Размер B увеличивается на 5,5% (tB=2,51, p<0,05) – в этой зоне декомпрессивная фасциотомия не выполнялась.

Для создания давления в 27,2 см.вод.ст. после выполнения декомпрессивной фасциотомии требовался объём воздуха в среднем на 2100±800 мл больше, чем в случае глухого ушивания раны передней брюшной стенки (p<0,001). Это обстоятельство очевидно связано с увеличением поперечных размеров на участке, где выполнялась декомпрессивная фасциотомия, т.е. с увеличением объёма брюшной полости.

Во второй серии эксперимента проведено измерение ВБД до и после «декомпрессивной фасциотомии». Для этого проводилось четырёхкратное измерение уровня ВБД. Уровень внутрибрюшного давления у трупов в сроки от 10 до 20 часов с момента констатации смерти составляет 7,12±1,95 см.вод.ст.

При нагнетании воздуха в свободную брюшную полость для создания уровня ВБД равного 27,2 см.вод.ст. до выполнения декомпрессивной фасциотомии требуется от 3050 до 3900 мл воздуха (такая разница в объёме вводимого воздуха, обусловлена уровнем исходного ВБД и объёмом брюшной полости).

При рассечении апоневроза по белой линии во всех случаях отмечено снижение уровня ВБД. Ушивание, рассеченного по белой линии живота, апоневроза приводит к увеличению уровня ВБД на 5,73 см.вод.ст. Ушивание лапаротомной раны, дополненное декомпрессивной фасциотомией, приводит к уменьшению уровня ВБД в среднем на 11,8 см.вод.ст. по сравнению с ушиванием раны наглухо, табл. 3.

Таблица 3

Изменения параметров ВБД в эксперименте, (М±)

Значение ВБД (в см.вод.ст.)

исходное

(n=54)

после лапаротомии (n=54)

после ушивания лапаротомной раны наглухо (n=54)

после ушивания лапаротомной раны с ДФТ

(n=54)

7,12±1,95

3,31±0,11

32,88±2,18

21,08±1,32

Для создания уровня ВБД в 27,2 см.вод.ст. после выполнения декомпрессивной фасциотомии требовался объём воздуха 4350-6800 мл. Таким образом, проведенный эксперимент подтвердил гипотезу о том, что декомпрессивная фасциотомия приводит к увеличению объёма брюшной полости на 1500-3000 мл, чем при традиционном ушивании брюшной стенки, а, следовательно, к уменьшению внутрибрюшного давления.

В третьей части экспериментального исследования проводилось изучение тензиометрических свойств раны при стандартном её ушивании и при ушивании, дополненном фасциотомией. Оценка данных, полученных при ушивании брюшной стенки, показала, что нагрузка на нить каждого шва при выполнении декомпрессивной фасциотомии уменьшается в среднем на 35,1 % по сравнению с ушиванием раны наглухо. Разница в силе, необходимой для сведения краев раны составила: на первый шов 34% (t1 =10, р>0,001); второй шов 32% (t2=11,6, p>0,001); третий и четвертый швы – 32% и 38 % соответственно (t3=7,35, p>0,001; t4=7,05, p>0,001); пятый шов - 45%, что связано с отсечение первой сухожильной перемычки от передней стенки влагалища прямых мышц живота (t5=8,99, p>0,001); шестой шов - 40% (t6=6,64, p>0,001). Максимальное снижение силы, необходимой для сведения краев раны на пятый шов убедительно доказывает, что фиксация переднего листка влагалища прямых мышц живота, межмышечными перегородками определяет мобильность передней брюшной стенки, рис.2.

Рис. 2. Изменение силы необходимой для сведения краев раны апоневроза до и после «декомпрессивной фасциотомии».

В финальной части эксперимента выполнялась оценка физических свойств переднего и заднего листков влагалища прямых мышц живота.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»