WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Морфометрические показатели брыжеечных лимфатических узлов больных обеих групп с распространенным гнойным перитонитом до лечения существенно не отличаются друг от друга. Для структурной организации этих узлов характерен фрагментированный морфотип (по классификации Ю.И. Бородина, 1968). В физиологических условиях такой тип строения верхних брыжеечных узлов центральной группы оправдан, поскольку на пути транспорта лимфы они располагаются не на первом этапе, а одном из последующих (Richter E., Feyerabend Th., 2004). Поэтому основными функциями этих узлов в норме являются дренаж и транспорт лимфы. В условиях воспаления брюшины нагрузка на лимфатическую систему, обеспечивающую дренаж и детоксикацию тканевой жидкости и лимфы, возрастает. Морфологическая картина гистологических препаратов регионарных лимфатических узлов (инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами окружающей клетчатки и капсулы узла, развивающийся синусгистиоцитоз, небольшие размеры вторичных лимфоидных узелков и их центров размножения, истонченные мозговые тяжи и переполненные различными клеточными элементами и фибрином мозговые синусы) свидетельствует о том, что лимфа, направляющаяся в узел, высоко токсичная, а транспорт ее в эфферентный сосуд нарушен. Данные В.Л. Белянина и Д.Э. Цыплакова (1999) о том, что синусный гистиоцитоз считается наиболее выраженным проявлением макрофагально-гистиоцитарной реакции и чаще всего подобная реакция гистиоцитов синусов развивается на фоне лимфостаза, свидетельствуют в пользу этого.

На фоне применения марлевых тампонов с целью плоскостного дренирования брюшной полости для лечения больных с распространенным гнойным перитонитом отмечали гипоплазию брыжеечных лимфатических узлов за счет уменьшения структурных компонентов коркового и мозгового вещества (рис. 2). Это происходит в тот период, когда в капсуле, паренхиме и синусах узла определяется лейкоцитарная инфильтрация, то есть сохраняются признаки воспаления. Диффузная или очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов в перинодулярной клетчатке указывала на сохраняющиеся явления гнойного периаденита (некоторые лимфоузлы подверглись расплавлению). С одной стороны, обнаруженные преобразования структурной организации регионарного лимфатического узла указывают на высокую токсичность и обсемененность тканевой жидкости и лимфы, а, с другой стороны, свидетельствуют о сниженной резистентности организма. Появление в корковом веществе аттенуированных лимфоидных узелков и вторичных узелков с атрофирующимися светлыми центрами является морфологическим проявлением сниженной иммунной защиты (Белянин В.Л., Цыплаков Д.Э., 1999). Другим подтверждением этого можно считать сокращение площадей тимусзависимой (Т) и тимуснезависимой (В) зон на 16% и 30 %, соответственно (рис. 2). В структуре узла преобладает В-зависимая зона, указывающая на то, что в регионе преобладают иммунные процессы по гуморальному типу. Однако благоприятный прогноз, по мнению В.Л. Белянина, Д.Э. Цыплакова (1999), ассоциируется с наличием Т-клеточной реакции.

В изученных брыжеечных лимфатических узлах пациентов с распространенным гнойным перитонитом, которым применяли традиционный метод плоскостного дренирования брюшной полости марлевыми тампонами, в динамике послеоперационного периода обнаруживали изменения и в синусной системе. Так, определяли увеличение доли краевого синуса. В нем, как и в других синусах узла обнаруживали повышенную плотность клеточных элементов (лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, единичные нейтрофильные лейкоциты), что может служить признаком затруднения транспорта лимфы через узел и нарушения дренажной функции. По данным В.И. Коненкова (2007), дренажная функция является одной из защитных функций лимфатической системы.

Рис. 2. Сравнительная оценка площади структурных компонентов (в мм2) брыжеечных лимфатических узлов до и после проводимого лечения.

Примечание: * - отличие достоверно между показателями группы сравнения до и после лечения (P<0,05); ** - отличие достоверно между показателями основной группы до и после лечения (P<0,05); ^ - отличие достоверно между показателями группы сравнения и основной группы после лечения (P<0,05).

Она обеспечивает поддержание постоянства и циркуляции внутренней, межклеточной, межтканевой, интерстициальной составляющей всех тканей организма.

Преобразования брыжеечных лимфатических узлов пациентов с распространенным гнойным перитонитом на фоне плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией, по сравнению с традиционным методом лечения носят позитивный характер.

Увеличение на 43% площади среза БЛУ в динамике лечения свидетельствует о гиперплазии регионарных лимфатических узлов, в противоположность той картины, которую наблюдали в группе сравнения. Доброкачественная реактивная гиперплазия лимфатических узлов с увеличением их размеров отражает проявление высокой степени иммунологической активности в ответ на антигенный раздражитель (Белянин В.Л., Цыплаков Д.Э., 1999).

Нами отмечено увеличение площадей коркового (на 75%) и мозгового (на 39%) вещества БЛУ (рис. 2). Отсутствие явлений синусгистиоцитоза и увеличение площадей корковых и мозговых синусов (на 73% и 91%, соответственно), в сопоставлении с показателями группы сравнения, являются подтверждением не только сохраненной, но и усиленной дренажно-детоксикационной функции регионарных лимфатических узлов.

Значения показателей площади мозговых тяжей преобладают над значениями показателей площади мозговых синусов. Поэтому Т/С коэффициент до лечения в основной группе составлял 0,72+0,06, а после лечения – 1,13+0,11, в группе сравнения, наоборот, площадь мозговых синусов превышает площадь мозговых тяжей, как до лечения (Т/С коэффициент – 0,74+0,05), так и после (Т/С коэффициент – 0,84+0,08).

Выявленные преобразования основных структурных компонентов БЛУ отразились и на значении площадей Т- и В- зависимых зон (рис. 2). Значения показателей Т- зависимой зоны на фоне предложенного метода лечения увеличились (площадь – почти в 2 раза, а доля – на 73%), В- зависимой зоны (тимуснезависимой) – тоже возросли (площадь – на 73%, а доля – на 21%). В группе сравнения динамика показателей площади – противоположная, значения их уменьшились.

Метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией обладает лимфосанирующим эффектом, о чем свидетельствует доброкачественная гиперплазия регионарного лимфатического узла за счет увеличения площадей коркового и мозгового вещества, корковых и мозговых синусов, Т- и В- зависимых зон, что способствует активации местного иммунитета, усилению дренажной, транспортной и детоксикационной функций лимфатического региона.

Местное применение углеродминерального сорбента ВНИИТУ-1 обеспечило достаточно надежную местную детоксикацию, на что указывают показатели критериев эндогенной интоксикации, которые нормализовались в 2 раза быстрее, чем в группе сравнения.

В связи с тем, что сорбционное дренирование брюшной полости было дополнено лимфотропной терапией, насыщающей регионарное лимфатическое русло антибактериальным препаратом в бактериостатической концентрации и воздействующим на контаминанты значительно большее время, чем при традиционном введении, удалось в 2 раза быстрее снизить уровень обсемененности тканей брюшной полости микроорганизмами и улучшить результаты лечения по всем отдельно взятым показателям в 1,5-2 раза.

Таким образом, проведенное исследование показывает, что сорбционное дренирование брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией является патогенетически обоснованным и эффективным методом лечения больных с распространенным гнойным перитонитом. Этот способ позволил добиться снижения общей летальности на 13,4% и уменьшения затрат на лечение в среднем на 3381,62 рублей на одного больного.

ВЫВОДЫ

  1. Длительно сохраняющиеся признаки воспаления брюшины, высокая обсемененность брюшины микроорганизмами, тяжелые расстройства центральной гемодинамики и высокие показатели эндотоксикоза, сохраняющиеся в течение 14 суток после операции, указывают на недостаточную эффективность плоскостного дренирования брюшной полости марлевыми тампонами у больных с распространенным гнойным перитонитом.
  2. Структурные преобразования брыжеечных лимфатических узлов в динамике послеоперационного периода при применении традиционного метода – плоскостного дренирования брюшной полости марлевыми тампонами по Н.С. Макохе у больных с распространенным гнойным перитонитом (гипоплазия регионарных лимфатических узлов, за счет уменьшения площадей коркового и мозгового вещества, синусной системы, синусгистиоцитоз, преобладание аттенуированных лимфоидных узелков, фибринозные наложения в мозговых синусах) на фоне сохраняющихся признаков эндотоксикоза являются морфологическими критериями недостаточности дренажно-детоксикационного обеспечения в регионе лимфосбора.
  3. Разработанный метод плоскостного дренирования брюшной полости углеродным гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом обеспечивает активизацию дренажной, транспортной, иммунной функций брыжеечных лимфатических узлов, на что косвенно указывает их гиперплазия, за счет увеличения площадей паракортикальной зоны, мозговых тяжей, Т- и В-зависимых зон, корковых и мозговых синусов, а подтверждением тому служит более быстрое, в сравнении с традиционными методами лечения, снижение показателей эндогенной интоксикации.
  4. Предлагаемый метод способствует уменьшению отека стенки кишечника, снижению уровня бактериальной обсемененности тканей брюшины, восстанавливает моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, способствует более ранней нормализации критериев эндогенной интоксикации (температуры тела, снижению содержания в крови ВСММ, креатинина, мочевины, нормализации ЛИИ и показателей центральной гемодинамики), приводит к ранней активизации больных.
  5. Метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости углеродным гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией является патогенетически обоснованным, экономичным и эффективным способом санации очага воспаления при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Сорбционное дренирование брюшной полости при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом осуществляется углеродным гемосорбентом ВНИИТУ-1 с суммарным объемом пор не менее 0,4 см3/г и зольностью не более 0,15%, помещенным в капроновые контейнеры. После хирургического устранения источника перитонита и интраоперационной санации брюшной полости растворами антисептиков на петли кишечника укладывается однослойная матричная марлевая салфетка. Затем по периметру лапаротомной раны в брюшную полость помещаются капроновые контейнеры с гемосорбентом ВНИИТУ-1 в количестве 6 – 8 штук по 45 см3, общим объемом сорбента до 360 см3. Верхний и нижний углы лапаротомной раны ушиваются единичными узловыми швами. Оставшаяся неушитой лапаротомная рана сверху накрывается марлевой салфеткой. По показаниям (наличие абсцессов и большого скопления гнойного экссудата) полость малого таза дополнительно дренируется трубчатым дренажем через контрапертурный разрез в правой или левой подвздошных областях. После завершения дренирования брюшной полости живот пациента ушивается в стерильную простынь с целью предупреждения эвентрации внутренних органов. Перевязку и смену тампонов проводят на 2 сутки послеоперационного периода. На 4–5 сутки производят дополнительную санацию брюшной полости и ушивание лапаротомной раны при купировавшихся явлениях гнойного воспаления брюшины.
  2. Предварительно помещенный в капроновый контейнер гемосорбент ВНИИТУ-1 стерилизуют методом автоклавирования при температуре 120 0С и давлении 1,1 атм., в течение 45 мин.
  3. При определении сроков ушивания передней брюшной стенки необходимо использовать следующие критерии:

– восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта;

– нормализация температуры тела;

– нормализация адаптационных реакций (по данным лейкограмм);

– уменьшение экссудации из брюшной полости до 30-45 мл в сутки.

  1. С целью лимфотропной терапии в корень брыжейки тонкой кишки во время первой санирующей операции и во время последующих перевязок, вплоть до ушивания лапаротомной раны вводят раствор новокаина 0,25% - 80-100 мл, лидазы 16 ЕД, селемицина 0,5 г, гепарина 2,5 тыс.ЕД.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Филиппов С.И. Лечение распространенных форм перитонита с позиций клинической лимфологии / С.И. Филиппов, И.Н. Путалова, К.А. Низовой // Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса: материалы научной конференции с международным участием. Часть II. – Новосибирск, 2004. – С. 152–154.
  2. Филиппов С.И. Комплексный подход в лечении распространенных форм гнойного перитонита / С.И. Филиппов, К.А. Низовой, Р.А. Арестович, С.С. Павлов, А.И. Малюк, С.И. Бархатов // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний: Материалы научно-практической конференции посвященной 15-летию МУЗ ГК БСМП №1. – Омск, 2005. – С. 330–336.
  3. Низовой К.А. Методы лимфотропной терапии при лечении больных с распространенным гнойным перитонитом / К.А. Низовой, И.Н. Путалова, С.И. Филиппов // Материалы I Сибирского съезда лимфологов с международным участием. – Новосибирск, 2006. – С. 225–227.
  4. Филиппов С.И. Анализ лечения больных с распространенными формами гнойного перитонита / С.И. Филиппов, И.Н. Путалова, К.А. Низовой, С.И. Бархатов // Омский научный вестник. – 2006. – № 3 (37). – С. 264–269.
  5. Низовой К.А. Способы лимфологической коррекции при лечении распространенного гнойного перитонита / К.А. Низовой, И.Н. Путалова, С.И. Филиппов, С.И. Бархатов // Омский научный вестник. – 2006. – № 3 (37), Ч.III. – С. 142–144.
  6. Долгих Т.И. Исследование эффективности использования нового углеродного гемосорбента при лечении больных с перитонитом / Т.И. Долгих, В.Ф. Суровикин, Л.Г. Пьянова, П.Г. Пилипенко, В.Т. Долгих, С.И. Филиппов, Б.А. Рейс, Т.В. Притыкина, Л.С. Лузянина, К.А. Низовой, А.В. Глущенко // Эфферентная терапия. – 2006. – Т. 12. – № 3. – С. 36–38.
  7. Филиппов С.И. Совершенствование методов хирургического лечения распространенного гнойного перитонита / С.И. Филиппов, И.Н. Путалова, К.А. Низовой, С.И. Бархатов // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии: Сборник научных работ посвященных 80-летию со дня рождения академика РАМН Л.В.
    Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»