WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) имел тенденцию к снижению, более выраженное снижение его значений регистрировали на 7 сутки (3,5±3,3 у.е.).

Наиболее значимые изменения обнаружены при исследовании уровня мочевины и креатинина крови. В основной группе эти показатели приходили в норму с 1 суток и дальнейшего повышения их на протяжении всего послеоперационного периода не зафиксировано. Нормализацию этих показателей с 1 суток лечения можно объяснить лимфостимулирующим эффектом предложенного метода на лимфатическую микроциркуляцию, лимфообразование и лимфоотток от тканей брюшной полости. Полученные нами результаты согласуются с данными Р.Т. Панченкова с соавт. (1986).

Воспалительные явления в брюшной полости больных основной группы начинают купироваться уже на 3 сутки. Во время первой перевязки и смены контейнеров с сорбентом отмечали отсутствие экссудата в брюшной полости и значительное уменьшение отека париетальной и висцеральной брюшины. В основной группе ушивание передней брюшной стенки выполняли на 4,83±0,15 сутки. В группе сравнения уменьшение отека брюшины и экссудативных явлений наблюдали только к 6,04±0,19 суткам, когда и производили ушивание передней брюшной стенки. У двух больных группы сравнения к этому времени отмечали некупированные явления гнойного воспаления брюшины, сохранение пареза кишечника и наличие мутного экссудата в брюшной полости в значительном количестве. Этим больным вынужденно произведена дополнительная санация брюшной полости и редренирование ее по Н.С. Макохе.

Нарушения гемодинамики при перитоните органически связаны с развитием гиповолемии, гипопротеинемии, снижением объема циркулирующей крови и потерей электролитов. Согласно данным многочисленных исследований, в условиях распространенного воспаления брюшины происходит массивная диффузия жидкости из сосудистого русла в брюшную полость и внутрибрюшинно расположенные органы, что ведет к вовлечению в процесс значительного количества тканевой жидкости и развитию обезвоживания организма (Панченков Р.Т. с соавт., 1986; Шелестюк П.И. с соавт., 2000).

Ретроспективный анализ показателей центральной гемодинамики у пациентов группы сравнения выявил следующие недостатки, которые, на наш взгляд, во многом связаны, как с методикой дренирования брюшной полости, так и с общей тактикой интенсивной терапии до операции и в послеоперационном периоде.

Как показывают полученные данные, предоперационная подготовка больных группы сравнения и интенсивная терапия их в ближайшем послеоперационном периоде (1 сутки) не способствовала устранению тяжелой гиповолемии на фоне выраженного эндотоксикоза (таблица 1). Cущественно сниженный МОК (на 30% от нормы) и сниженные показатели интегральной реографии (УО, СИ, УИ на 89%, 77%, и 121%, соответственно, по сравнению с нормальными значениями) во многом обусловлены длительностью течения (более суток) перитонита, как очага инфекции, так и тяжелыми водно-электролитными нарушениями и декомпенсацией кислотно-основного состояния. Наличие у пациентов тяжелых расстройств в микроциркуляторном сосудистом русле и развитие синдрома "эндотелиальной утечки" в раннем послеоперационном периоде косвенно подтверждается резким снижением ОЦК (1,9±0,4 л) и низким ОПСС (688±24 динссм-5) на фоне достаточной по объему и характеру инфузионной терапии.

Тяжелые расстройства центральной гемодинамики сохранялись и на 3-4 сутки послеоперационного периода. Незначительное увеличение показателей интегральной реографии (рост МОК – на 5%, СИ – на 16% и УИ – на 42% от исходных данных) свидетельствовало о сохраняющихся патологических потерях. Ведущую роль играла потеря жидкости в межклеточное пространство, о чем свидетельствовало увеличение ОВЖ на 140% при увеличении ОЦК только на 31%. Значительное увеличение ОВЖ, также косвенно подтверждало наличие у больных синдрома "эндотелиальной утечки" на фоне интенсивной инфузионной терапии.

Как известно, ударный объем (УО), сердечный (СИ) и ударный индексы (УИ) характеризуют функцию макроциркуляторного сосудистого русла (сердечный насос, сосуды буферы, сосуды емкости). Снижение указанных показателей (УО, СИ, УИ на 23%, 61% и 51%, соответственно) в сравнении с контрольными значениями, сохранялось на 5-6 сутки послеоперационного периода у больных группы сравнения, что неблагоприятно повлияло на микроциркуляторное сосудистое русло (сосуды сопротивления, сосуды обмена, сосуды-шунты), о чем свидетельствовал сохраняющийся высокий уровень ОПСС (2809±25 динссм-5). Макроциркуляторное и микроциркуляторное сосудистые русла являются единой функциональной системой кровообращения. Полученные данные убедительно показывают, что нарушения в одном структурном звене гомеостаза сказываются на функционировании другого.

Динамика изменений центрального кровообращения у больных основной группы несколько отличается от предыдущих данных (таблица 2). Исходные гемодинамические показатели, также как у пациентов группы сравнения, можно квалифицировать, как проявления гиповолемии с аналогичными патогенетическими механизмами и степенью тяжести. Однако ко второму периоду исследования (3-4 сутки) у больных основной группы отмечали положительную динамику показателей, как макроциркуляторного, так и микроциркуляторного русел кровообращения. Регистрировали значимое увеличение МОК на 60%, УО, СИ, УИ на – 13%, 100%, 40%, соответственно, что необходимо связывать с уменьшением потерь за счет синдрома "эндотелиальной утечки", так как увеличение количества ОВЖ не превышает 19% от исходного уровня, против 140%, имевших место в группе сравнения.

Более существенное, чем в группе сравнения, прогрессивное улучшение показателей центральной гемодинамики отмечали на 5-6 сутки от начала интенсивной терапии. Показатели МОК, УО, СИ, УИ увеличиваются при сопоставлении с исходными данными на 125%, 36%, 118% и 62%, соответственно, против низких аналогичных значений у пациентов группы сравнения. Увеличение ОВЖ у больных основной группы на данный период исследования не превышает 25% от исходных данных, хотя и несколько превышает аналогичный показатель в группе контроля. И, напротив, в группе сравнения объем внеклеточной жидкости на 5-6 сутки послеоперационного периода по-прежнему превышает (на 89%) исходный показатель.

Таблица 1

Динамика изменений показателей центральной гемодинамики у больных группы сравнения I (М±m)

Исследуемые

показатели

Периоды исследования (n=24)

Контроль (n=24)

1 сутки

(I группа)

3-4 сутки

(II группа)

5-6 сутки

(III группа)

МОК, л

3,9±0,4*

4,1±0,4

4,2±0,5

5,1±0,3

УО, мл

39,3±4,4^

36,0±6,1^^

48,0±5,7**

74,3±7,7

СИ, л/минм2

1,8±0,5**

2,1±0,4v

2,9±0,3*

3,2±0,1

УИ, мл/м2

19,2±2,3**

27,4±2,1^

29,1±2,2

42,2±2,3

ОПСС, динссм-5

688±24**

2372±37

2809±25

1010±32

ОЦК, л

1,9±0,4*

2,5±0,4^^

3,6±0,4*

5,4±0,8

ОВЖ, л

8,9±0,9

21,1±2,2

19,7±2,7

10,5±2,3

Таблица 2

Динамика изменений показателей центральной гемодинамики у больных основной группы II (М±m)

Исследуемые

показатели

Периоды исследования (n=24)

Контроль (n=24)

1 сутки

(I группа)

3-4 сутки

(II группа)

5-6 сутки

(III группа)

МОК, л

2,8±0,4**

4,5±0,4*

6,3±0,5

5,1±0,3

УО, мл

44,0±5,4*

50,2±6,1*

60,0±5,7**

74,3±7,7

СИ, л/минм2

1,6±0,4**

3,1±0,3^^

3,5±0,3

3,2±0,1

УИ, мл/м2

24,2±2,5**

34,4±2,1

39,1±2,2***

42,2±2,3

ОПСС, динссм-5

607±37**

1724±33^^^

1309±25**

1010±32

ОЦК, л

1,7±0,3**

3,6±0,3 v

4,5±0,5

5,4±0,8

ОВЖ, л

9,5±1,3

11,3±2,6

11,9±2,4

10,5±2,3

Примечание. Достоверность отличия: * - р < 0,05 при сравнении с контролем; ^ - р < 0,05 при сравнении между I и II группами; ** - р < 0,001 при сравнении с контролем; ^^ - р < 0,001 при сравнении между II и III группами; *** - р < 0,001 при сравнении между I и III группами; ^^^ - р < 0,001 при сравнении между I и II группами; v - р < 0,05 при сравнении между II и III группами.

Резюмируя эффект положительного влияния на центральную и периферическую гемодинамику предложенного метода лечения распространенного гнойного перитонита, мы пришли к выводу, что эффективность метода во многом объясняется наличием лимфосанирующего (лимфостимуляция, лимфокоррекция и лимфопротекция) эффекта на дренажно-детоксикационную функцию лимфатической системы брюшной полости. Это выражается в уменьшении отека тканей кишечника, улучшении его микроциркуляции и снижении давления в брюшной полости, что, в свою очередь, трансформируется в перераспределение метаболической нагрузки между органами детоксикации и экскреции с возрастанием роли желудочно-кишечного тракта и почек в интенсивном выведении токсических веществ. В данном случае, восстановление нарушенной микроциркуляции в кишечнике (косвенным подтверждением этого является восстановление моторной функции кишечника) приводит к уменьшению транслокации бактерий и их токсинов в брюшную полость, а восстановление дренажной функции лимфатической системы способствует детоксикации, улучшению оттока лимфы в венозную систему, что увеличивает ОЦК и улучшает показатели центральной гемодинамики.

Моторная функция кишечника, которую оценивали по восстановлению перистальтики, появлялась в основной группе значительно раньше – на 2,92±0,24 сутки, чем в группе сравнения. Перистальтика кишечника у больных группы сравнения восстанавливалась в среднем на 4,67±0,34 сутки. У больных основной группы заметно уменьшалось отделение застойного содержимого по желудочному зонду и раньше отмечали появление отхождения газов и стула (на 3,54±0,26 сутки – в основной группе и на 4,96±0,27 сутки – в группе сравнения).

В условиях гнойного воспаления брюшины в лимфатическом русле и регионарных лимфатических узлах, которые представляют собой биологический фильтр, способный задерживать микроорганизмы, токсины, продукты распада метаболитов, развивается лимфостаз и деструктивные изменения. Возникновение механической и динамической недостаточности лимфообращения нарушают полноценность лимфатического дренажа тканей (Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986; Буянов В.М. и др., 1990).

Метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости гемосорбентом ВНИИТУ-1 в сочетании с регионарной лимфотропной терапией изучался нами, как способ воздействия на лимфатическую систему с целью улучшения дренажа и детоксикации тканей, процессов микроциркуляции, купирования воспалительного отека, создания бактериостатической концентрации антибиотика в лимфатическом регионе. Морфологическим критерием эффективности предложенного метода послужила оценка структурной организации брыжеечных лимфатических узлов у больных с распространенным гнойным перитонитом.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»