WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Наиболее частой причиной распространенного гнойного перитонита был острый аппендицит – у 35 (28,7%) больных. Травматические повреждения органов брюшной полости явились причиной перитонита у 22 (18%) больных (из них закрытая травма живота составила 16,4%, проникающие ранения живота – 1,6%).

Среди других причин распространенного гнойного перитонита отмечали прободную язву желудка и 12-перстной кишки – у 18 (14,8%) больных; перфорацию кишки инородным телом – у 12 (9,8%) больных. Гнойно-воспалительные заболевания женских половых органов послужили источником перитонита в 7,4 % наблюдений. Дивертикулярная болезнь кишечника, осложненная перфорацией, и послеоперационные осложнения в структуре причин развития распространенного гнойного перитонита составили по 4,9%.

Значительно реже причиной перитонита явились болезнь Крона с перфорацией стенки кишки – у 5 (4,1%) пациентов, ущемленная грыжа – 3 (2,5%) больных и в одном случае (0,8%) – острый холецистит.

В первой стадии перитонита поступило 16 (13,1%) пациентов, во второй стадии – 31 (25,4%), в третьей стадии – 33 (27,1%) больных. Наибольшее количество пациентов поступило в четвертую стадию заболевания – 42 (34,4%).

Рис. 1. Дизайн исследования.

У 54 (44,3%) больных диагностирован абдоминальный сепсис, в 41 случае (76%) он подтвержден бактериологическими методами исследования (посевами крови и мочи), у 13 (24%) больных диагноз абдоминального сепсиса установлен клинически. В состоянии инфекционно-токсического шока поступили 20 (16,4%) больных.

При бактериологическом исследовании отделяемого из брюшной полости выявили, что наиболее частым возбудителем перитонита явилась Escherichia coli – 36,9 %. Klebsiella pneumonia – 32,8 %, Pseudomonas aeruginosa – 20,5 %, Enterobacter cloacae – 8,2 %, Strеptococcus faеcalis – 8,2 %, Staphylococcus aureus – 3,3 %, Strеptococcus pyogenes – 0,8%, Proteus vulgaris – 0,8 %, дрожжеподобные грибы рода Сandida albicans – 0,8 %.

Ассоциацию микрофлоры встречали в 30,3 % случаях, моноинфекцию – в 55,7%. В 14,0 % случаях роста микрофлоры не получено.

Соответственно поставленным задачам, а также для выявления преимущества той или иной методики лечения, обследованные больные были разделены на 2 группы, в зависимости от метода лечения.

  1. Группа (контрольная) – 86 больных, лечение которым проводили традиционным методом. Этим пациентам производили плоскостное дренирование брюшной полости по Н.С. Макохе.
  2. Группа (основная) – 36 больных, в комплексном лечении которых использовали метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией.

Первая группа (контрольная) была сформирована из 86 больных с распространенным гнойным перитонитом, преимущественно в I – III стадиях заболевания. В комплексном лечении этих больных применяли традиционные методы санации брюшной полости: промывание ее водным раствором фурацилина, водным раствором хлоргексидина, физиологическим раствором хлорида натрия. После промывания брюшной полости 6 – 10 литрами антисептика ее осушали. Смыв с брюшины осуществляли изотоническим раствором хлористого натрия (100 мл), и затем 10 мл его забирали для бактериологического исследования. С целью профилактики послеоперационного пареза кишечника в корень брыжейки тонкой кишки вводили раствор новокаина 0,25% – 120-150 мл. По окончании санационных мероприятий производили плоскостное дренирование брюшной полости марлевыми тампонами по Н.С. Макохе (Макоха Н.С., 1984).

Вторая группа (основная) сформирована из 36 больных с распространенным гнойным перитонитом, преимущественно во II – III стадиях заболевания. В комплексном лечении этих больных применяли метод плоскостного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией (патент РФ на изобретение № 2306927 от 27.09.07). Дренирование брюшной полости осуществляли углеродным гемосорбентом ВНИИТУ-1 с суммарным объемом пор не менее 0,4 см3/г и зольностью не более 0,15%, помещенным в капроновые контейнеры. После хирургического устранения источника перитонита и интраоперационной санации брюшной полости растворами антисептиков на петли кишечника укладывали однослойную матричную марлевую салфетку. Затем по периметру лапаротомной раны в брюшную полость помещали капроновые контейнеры с гемосорбентом ВНИИТУ-1 в количестве 6 – 8 штук по 45 см3, общим объемом сорбента до 360 см3. Верхний и нижний углы лапаротомной раны ушивали единичными узловыми швами. Оставшуюся неушитой лапаротомную рану сверху накрывали марлевой салфеткой. По показаниям полость малого таза дополнительно дренировали трубчатым дренажем через контрапертурный разрез в правой или левой подвздошных областях. После завершения дренирования брюшной полости живот пациента ушивали в стерильную простынь с целью предупреждения эвентрации внутренних органов. Перевязку и смену контейнеров с сорбентом проводили на 2–3 сутки послеоперационного периода. На 4–5 сутки производили дополнительную санацию брюшной полости и ушивание лапаротомной раны при купировавшихся явлениях гнойного воспаления брюшины.

С целью лимфотропной терапии в корень брыжейки тонкой кишки во время первой санирующей операции и во время последующих перевязок, вплоть до ушивания лапаротомной раны вводили лекарственную смесь в составе: раствор новокаина 0,25% – 80-100 мл, лидаза – 16 ЕД, селемицин – 0,5 г, гепарин – 2,5 тыс.ЕД.

Для изучения особенностей течения послеоперационного периода у больных с распространенным гнойным перитонитом, которым в лечении использовали метод, основанный на сорбционном дренировании брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией, и сравнения эффективности этого метода с традиционно применяемым методом плоскостного дренирования брюшной полости марлевыми тампонами по Н.С. Макохе, проведено клиническое исследование, заключающееся в анализе 48 историй болезни. С этой целью дополнительно были сформированы две группы больных из числа выживших пациентов, сопоставимые по возрасту, полу, нозологии и стадиям течения заболевания:

I – группа сравнения, отобранная из числа выживших больных контрольной группы, n=24;

II – основная группа, отобранная из числа выживших больных основной группы, n=24.

В качестве основных функциональных критериев эффективности лечения использовали: снижение температуры тела и нормализацию показателей эндогенной интоксикации (количество лейкоцитов периферической крови, сдвиг лейкоцитарной формулы, СОЭ, ЛИИ, содержание ВСММ, уровень креатинина и мочевины плазмы крови), сроки ушивания лапаротомной раны, средний койко-день, затраты на лечение.

Для оценки степени тяжести состояния больных использовали интегральную систему APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) для стратификации пациентов по риску внутрибольничной летальности. Для прогнозирования исхода заболевания пользовались Мангеймским индексом перитонита.

В работе использовали метод определения токсичности плазмы по уровню молекул средней массы (Габриэлян Н.И. и др., 1981; Владыка А.С. и др., 1987; Долгин М.Р. и др., 1987; Петров В.В. и др., 1993; Weinstein M.P. et al., 1983).

Количественное определение степени обсемененности тканей микроорганизмами проводили методом секторных посевов по Голду (методика Киевского института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского, 1986).

Лабораторные исследования выполнялись на базе бактериологической лаборатории и экспресс-лаборатории МУЗ ГКБСМП №1 (зав. Е.Н. Бирюлина).

Объектом морфологического исследования служили брыжеечные лимфатические узлы (БЛУ), которые биоптировали у 48 больных, оперированных по поводу распространенного гнойного перитонита. Биопсию брыжеечных лимфатических узлов у каждого больного производили дважды. Первый раз – во время первой санирующей операции и второй раз – перед ушиванием передней брюшной стенки (на 5-6 сутки – у больных группы сравнения и на 4-5 сутки – у больных основной группы).

Для светооптических исследований материал фиксировали в жидкости Теллесницкого (Лили Р., 1969). После обезвоживания и просветления в серии спиртов и ксилолов лимфатические узлы заключали в парафин-воск. Срезы толщиной 5-7 мкм изготовляли на ротационном микротоме. Измерение микроанатомических структур лимфатических узлов производили на срезах, окрашенных гематоксилином Майера и эозином, азур-II и эозином по Нохт-Максимову и по методу Ван Гизон (Меркулов Г.А., 1969; Волкова О.В. и др., 1971).

С помощью окулярной сетки при увеличении в 32 раза под микроскопом МБС – 10 определяли площади основных компонентов узла (Глаголев А.А., 1941; Автандилов Г.Г. и др., 1981). После этого общую площадь среза лимфоузла рассчитывали, как сумму точек, падающих на исследуемые компоненты. Для пересчета общей площади и отдельных структур изучаемых объектов в абсолютных цифрах (мм2) определяли цену деления одной точки (Христолюбова Н.Б. и др., 1974).

В лимфатических узлах определяли: общую площадь среза лимфатического узла, площади капсулы, краевого и коркового синусов, коркового плато, глубокой коры, мозговых синусов, мозговых тяжей, лимфоидных узелков без центра размножения и с центром размножения, количество их, площадь герминативных центров. Рассчитывали удельные площади коркового и мозгового вещества, Т- и В-зависимых зон. Вычисляли корково-мозговой (К/М) индекс, Т/В коэффициент (соотношение Т- и В-зависимых зон), суммарную площадь синусов.

Выделение вышеперечисленных структурных компонентов в лимфатических узлах проводили согласно Международной гистологической номенклатуре под редакцией В.В. Семченко и др. (1999) и на основании ряда обзоров (Сапин М.Р. и др., 1978; Смирнова Т.С., 1987; Белянин В.Л. и др., 1999; Belisle C., Sainte-Marie G.,1981).

Объем Т-зависимой зоны лимфоузла определяли как сумму площадей коркового плато и паракортикальной зоны. Суммарный объем преимущественно В-зависимых зон лимфоузла – как сумму площадей центров размножения и мозговых тяжей (Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986).

Клеточный состав лимфоузлов и брюшины изучали на световом микроскопе ЛОМО Микромед-2 при увеличениив 150 и 600 раз.

Морфологические исследования выполнялись на базе кафедры анатомии человека ОмГМА (зав. каф. д.м.н., проф. И.Н. Путалова).

Статистическую обработку полученных количественных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ ”STATISTICA-6”, согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2001).

На первом этапе статистического анализа определяли основные статистические характеристики изучаемых параметров (средняя, медиана, квартили, дисперсия, стандартное отклонение, стандартная ошибка, асимметрия и эксцесс). Затем проводили тест на нормальность распределения (критерий Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Вилкоксона W-тест).

Достоверность различий двух выборок оценивали с помощью критерия Стьюдента (t) при форме распределения, близкой к нормальной (р < 0,05). Условиями использования параметрической статистики считали: 1) нормальное или близкое к нему распределение параметров в вариационных рядах; 2) равенство дисперсий признаков в двух сравниваемых группах (Реброва О.Ю., 2001). Когда выше приведенные условия не соблюдались (что характерно для медицинских исследований), использовали методы непараметрической ранговой статистики. Проверку нулевой и альтернативной гипотез для независимых выборок в двух группах проводили с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для установления различия между зависимыми выборками использовали W-критерий Вилкоксона парных сравнений, а также ранговый дисперсионный анализ Фридмана (более двух групп или сроков). Для категориальных переменных применяли критерий 2 или точный критерий Фишера. Количественный материал представлен в виде таблиц, как среднее ± стандартное отклонение (M±s) (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2001).

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность научным руководителям: доктору медицинских наук, профессору С.И. Филиппову и доктору медицинских наук, профессору И.Н. Путаловой за оказанную консультативную помощь в работе; коллективам кафедр госпитальной хирургии и анатомии человека ОмГМА за полезные обсуждения; главному врачу МУЗ ГК БСМП №1 П.Г. Пилипенко, нач. меду по хирургии Р.А. Арестовичу и коллективу хирургов МУЗ ГКБСМП №1 за создание благоприятных условий и поддержку работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное исследование показало, что традиционные методы не решают проблему лечения больных с распространенным гнойным перитонитом. Использование марлевых тампонов для плоскостного дренирования брюшной полости не дало достаточного эффекта в течение первых 14 суток послеоперационного периода. Это выразилось в длительно протекающих явлениях послеоперационной астении, электролитных и вегетативных расстройствах, персистирующем воспалении брюшины с экссудативными элементами воспаления, проявлениями выраженной интоксикации, что подтверждается более длительным лихорадочным периодом. Субфебрильная лихорадка у больных этой группы сохранялась до 14 суток послеоперационного периода.

Несмотря на то, что общая лейкоцитарная реакция у больных группы сравнения была менее выражена и даже к 2-3 суткам наблюдали временную нормализацию количества лейкоцитов периферической крови, другие показатели эндогенной интоксикации (сдвиг лейкограммы, СОЭ, ЛИИ и ВСММ) сохранялись повышенными на всем протяжении послеоперационного периода. Это относится и к таким показателям, как креатинин и мочевина. Нормализация этих показателей крови происходила, только на 11 сутки. Интегральный показатель степени тяжести состояния больных данной группы по APACHE II на 11 сутки в среднем был равен 19,2±3,9. Интегральный показатель степени тяжести состояния больных основной группы по APACHE II на 11 сутки был значительно ниже – 16,4±4,3.

Применение активного сорбционного дренирования брюшной полости в сочетании с регионарной лимфотропной терапией позволило оказать позитивное влияние на течение послеоперационного периода, что проявлялось ранней активизацией больных, более быстрым снижением показателей критериев эндогенной интоксикации. Нормализация температуры тела отмечена на 5 стуки лечения после операции. Несмотря на то, что умеренный лейкоцитоз у данной группы больных определяли в течение всего послеоперационного периода (что мы объясняем сохраняющейся реактивностью организма в послеоперационном периоде больных основной группы), на 11 сутки послеоперационного периода отмечали снижение содержания в крови веществ средней молекулярной массы (ВСММ); СОЭ к 14 суткам имела в два раза меньшее значение по отношению к группе сравнения (13,7±5,1 мм/час – в основной группе и 38,2±15,0 мм/час – в группе сравнения).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»