WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

99 (65,1%)

Врачебные ошибки на этапах ортопедического лечения

21 (13,8%)

Всего обследовано

152 (100%)

Как следует из таблицы 2, наиболее частым фактором, способствующим развитию хронических деструктивных форм периодонтита в стадии обострения, осложненного одонтогенным верхнечелюстным синуитом, является нерациональное эндодонтическое лечение. У всех пациентов отсутствовали тяжелые соматические заболевания, злокачественные новообразования и аллергические реакции. Основными условиями сохранения зуба были: общее удовлетворительное состояние пациента, сохранность коронки зуба не менее чем на, проходимость корневых каналов (устанавливалась в процессе лечения) и желание пациента сохранить «причинный» зуб. Все пациенты были обследованы дополнительно оториноларингологом.

Предложенная нами методика лечения хронических деструктивных форм периодонтита в стадии обострения, осложненного одонтогенным верхнечелюстным синуитом, в отличие от традиционной методики, заключалась в устранении очага инфекции путем санации системы корневых каналов и периапикального очага инфекции. На фоне антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, детоксикационной и витаминотерапии проводилось классическое односеансное эндодонтическое лечение. На заключительном этапе применялась трансканальная электрохирургическая санация периапикального очага инфекции по методике Семенникова В.И., Шишкиной О.Е. (2004) в нашей модификации (патент РФ № 47217 от 27.08.05) (рисунок 1).

Рисунок 1

Методика трансканальной заапикальной диатермокоагуляции

Пломбирование каналов проводилось «Эндометазоном» (Septodont, France) в комплексе с холодной гуттаперчей методом латеральной конденсации или горячей гуттаперчей «Thermafil» (Dentsply, USA), где в качестве силлера использовался «Seal-Apex» (Kerr, USA).

Физиотерапевтическое лечение, проводившееся на 2-3 сутки после начала лечения, включало в себя магнитно-лазерную терапию с использованием аппарата «Оптодан», 5-6 процедур во втором режиме с экспозицией 5 минут.

Пункция верхнечелюстной пазухи была проведена оториноларингологом у 58 пациентов с последующей ее катетеризацией и промыванием растворами антисептиков в течение 3–5 суток. Остальным 11 пациентам пункция и промывание верхнечелюстной пазухи выполнены челюстно-лицевым хирургом. У пациентов без проведения катетеризации (39 человек) для уменьшения отека слизистой и устья носового хода применялись «Галазолин», «Нафтизин», «Длянос» и др.

В группе пациентов с использованием традиционной методики лечение проводилось без предложения и рассмотрения возможности сохранения «причинного» зуба у 45 человек (54,22%). У 10-ти пациентов (12,05%) показанием к удалению зуба явилась невозможность эндодонтического лечения из-за:

  1. наличия штифтовых внутриканальных ортопедических конструкций у 4-х пациентов (0,48%), попытка удаления которых привела к разрушенности корня зуба;
  2. подвижности зуба III степени и наличия пародонтальной кисты у 2-х пациентов (0,24%);
  3. непроходимости каналов в связи с их изогнутостью и склерозированием, перфорации стенок корневых каналов и дна полости зуба, а также наличия инородных тел в верхушечной части каналов зубов – 4 пациента (0,48%).

У 6 пациентов (7,23%) показанием к удалению зуба явилась невозможность их перелечивания в связи с наличием у пациентов тяжелых соматических заболеваний – у 3-х тяжелая форма сахарного диабета, у 2-х полиаллергия и у 1-го инфекционный миокардит в стадии субкомпенсации. В связи с отсутствием мотивации для сохранения зуба, явившегося источником инфекции, отказались от его эндодонтического лечения 22 пациента (26,51%).

После удаления «причинного» зуба через образовавшееся перфорационное отверстие пазуха промывалась растворами антисептиков в течение 5–6 суток на фоне антибактериальной, противовоспалительной, детоксикационной и физиотерапии.

Эффективность лечения в обеих группах оценивалась на основании клинико-рентгенологических данных, показателей циркулирующих иммунных комплексов и НСТ-теста, а также сроков нетрудоспособности и материальных затрат на проводимое лечение.

Состояние периапикальных тканей периодонта и слизистой верхнечелюстного синуса изучали с помощью рентгенологических методов исследования. Применяли внутриротовую прицельную рентгенографию и радиовизеографию до начала лечения, в процессе лечения, сразу после пломбирования корневых каналов и через 6, 12 месяцев. Ортопантомографию и мультисрезовую спиральную компьютерную томографию (МСКТ) проводили сразу после пломбирования корневого канала, через 6 месяцев, 2-3 года.

Условия проведения рентгенографии и характер её обработки оставались постоянными для каждого пациента во время всего наблюдения. Эффективность лечения при рентгенологическом исследовании визуально оценивалась по 5 - балльной системе (Веткова К.В., 2000):

  • 0 - деструктивный процесс не приостановлен;
  • 1 - отсутствие редукции периапикального деструктивного процесса;
  • 2 - редукция периапикального процесса на 1/3;
  • 3 - редукция периапикального процесса от 1/3 до 1/2;
  • 4 - редукция периапикального процесса более чем на 1/2;
  • 5 - полное восстановление с формированием кортикальной пластинки.

Для более точной и объективной оценки рентгенологических данных использовался компьютерный денситометрический анализ плотности периапикального очага деструкции. Плотность костной ткани определялась по единицам шкалы Haunsfield. Исследования проведены на мультиспиральном компьютерном томографе «Light Speed 16» (Siemens, Germany) в рентгенологическом отделении Городской больницы №1 г. Барнаула в сроки: на следующие сутки после проведения эндодонтического лечения и через 6 месяцев.

Всего изучено 68 радиовизеограмм и денситограмм, 112 прицельных рентгенограмм, 39 рентгенограмм придаточных пазух носа, 102 ортопантомограммы, 52 мультисрезовых спиральных компьютерных томограммы.

Сравнительный анализ материальных затрат на лечение и реабилитацию пациентов обеих групп проводился по следующим статьям:

  1. Прямые расходы, которые можно прямо включить в себестоимость продукции (работ, услуг), непосредственно по данным первичных документов, в том числе: затраты на медикаменты и расходные материалы; затраты на медицинский инструментарий и инвентарь; оплата труда медицинского персонала; затраты на амортизацию оборудования; средства инфекционного контроля и защиты;
  2. Косвенные расходы, связанные с организацией и управлением производством, имеющие отношение ко всему производству в целом, и не связанные с изготовлением продукции.

Отдаленные сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 3-х лет и прослежены у 116 пациентов из 152 (76,32%). Из них в первой группе - у 58 пациентов из 69 (84,05%), во второй группе - у 58 из 83 пациентов (69,88%).

Статистические методы обработки результатов исследования.

Статистическая обработка материалов настоящего исследования проведена на кафедре Общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО АГМУ. Статистический анализ полученных данных основывался на расчёте традиционно исследуемых для этой цели средних величин и их отклонений (М±m), их ошибок, показателей, в частности, структуры.

Результаты полученных цифровых данных обрабатывали методом ва­риационной статистики с вычислением средних арифметических величин (М), среднеквадратического отклонения (а), доверительного интервала и среднеквадратической (стандартной) ошибки (т), а также коэффициента ва­риации (г).

Для расчетов и оформления работы использовалcя пакет статистических программ SPSS 9.0 для среды Windows и электронных таблиц Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинических исследований динамики воспалительного процесса у пациентов обеих групп показали, что разработанная нами методика позволяет обеспечить более благоприятные условия для лечения и реабилитации пациентов.

По данным клинического обследования, уже в последующие сутки после проведенного лечения у пациентов первой группы уменьшился болевой синдром, произошло снижение температурной реакции и улучшение общего состояния. Во второй группе состояние также улучшилось, но практически все пациенты отмечали значительный дискомфорт из-за наличия перфорационного отверстия, через которое в полость носа изо рта попадали антисептические растворы и жидкая пища. Болевой синдром усугублялся травматическим повреждением тканей пародонта в области лунки удаленного зуба.

После стихания воспалительного процесса всем пациентам второй группы проводилась радикальная (Coldwell-Luck) или щадящая (Wassmund) синусотомия с пластикой свища в области удаленного зуба в отделении челюстно-лицевой хирургии с последующим изготовлением временных и постоянных ортопедических конструкций.

Пациентам первой группы также потребовалось проведение синусотомии по указанным методикам, в том числе и с использованием эндоскопического метода. Все оперативные вмешательства выполнялись оториноларингологами. Однако, по результатам клинико-лабораторных и рентгенологических исследований оперативное лечение выполнено у 39 пациентов (56,52%) из 69.

Сроки нетрудоспособности пациентов достоверно отличались (Р0,05) и составили в первой группе 13,5±0,5 суток, во второй группе – 23,3±0,5 суток. Осложнения в виде рецидива свища в послеоперационном периоде наблюдались у 4 пациентов из 83, что составило 4,82%. Это потребовало повторной госпитализации и повторного оперативного лечения.

Данные внутриротовой прицельной рентгенографии и радиовизеографии показали, что рациональное эндодонтическое лечение с применением трансканальной стерилизации гранулемы приводит к полному восстановлению костной ткани в сроки до 6 месяцев у пациентов в возрасте до 50 лет. У пациентов в возрасте старше 50 лет
восстановление структуры кости заканчивается в сроки до 12 месяцев (рисунки 2 а, б).

Рисунок 2 а Рисунок 2 б

Прицельные фоторентгенограммы пациента Д., 58 лет.

Диагноз: «Хронический гранулематозный периодонтит в стадии обострения 16. Одонтогенный полипозный верхнечелюстной синуит».

а) в процессе лечения б) через 6 месяцев после лечения

Результаты спиральной компьютерной томографии подтверждают данные прицельной рентгенографии и указывают на стабилизацию или деградацию полипозного гиперпластического процесса, локализующегося в области «причинного» зуба (рисунки 3а, б).

Рисунок 3 а Рисунок 3 б

Реформат МСКТ пациента Д., 58 лет, в боковой проекции справа

а) сразу после лечения б) через 6 месяцев после лечения

Этот эффект, с нашей точки зрения, объясняется частичной коагуляцией полипов, располагающихся в области хронического очага инфекции при проведении трансканальной стерилизации гранулемы.

Отсутствие болевого синдрома, восстановление функции жевания «причинного» зуба и его эстетических качеств, свободное носовое дыхание, данные положительной динамики состояния апикального очага деструкции по данным рентгенологического исследования, нормализация показателей лабораторного исследования крови, в том числе и иммунологических, послужили основанием для отказа от операции синусотомии у 30 (43,48%) пациентов.

Остальным 39 пациентам необходимость проведения оперативного вмешательства, кроме показателей мультисрезовой спиральной компьютерной томографии, была подтверждена результатами иммунологического исследования, а именно: исследования динамики циркулирующих иммунных комплексов и НСТ-теста. Результаты этих исследований показали, что в группе пациентов со стабилизацией полипозных изменений и их деградацией, показания ЦИК и НСТ-теста нормализуются в сроки до 6-ти месяцев. В группе пациентов с выраженными полипозными изменениями слизистой верхнечелюстного синуса нормализации этих показателей не наблюдалось в указанные сроки, хотя пациенты и отмечали значительное улучшение после проведенного лечения (таблица 3).

Отдаленные результаты лечения пациентов первой группы изучены у 58(84,05%) из 69 в сроки от 1 года до 3-х лет. У всех обследованных при наблюдении в указанные сроки клинических признаков верхнечелюстного синуита не было выявлено. Все вылеченные зубы были сохранены, устойчивы, безболезненны при перкуссии. Слизистая десны в области излеченных зубов была бледно-розовая, чистая, влажная и безболезненная при пальпации.

Таким образом, данные клинического исследования показали признаки отсутствие воспалительного процесса у всех обследованных пациентов.

Таблица 3

Изменение концентрации ЦИК и НСТ-теста у пациентов
с одонтогенным верхнечелюстным синуитом до и после лечения

Группы
обследованных

n

Концентрация
ЦИК (у.е.)

НСТ-тест спонт. (у.е.)

НСТ-тест стимул. (у.е.)

Индекс стимуляции НСТсп/НСТст.

1. Контрольная группа (здоровые)

10

25.9±1.55

10.3±0.51

22.3±1.23

2.2±0.05

2. Пациенты с благоприятным течением одонтогенного синуита до лечения

39

а

36.1±1.6

а

20.4±0.68

А

35.5±1.22

А

1.5±0.06

3. Пациенты с неблагоприятным течением до лечения обострения хронического полипозного синуита

18

а, б

42.3±1.8

а, б

16.4±0.8

а, б

20.1±1.3

А, б

1.23±0.06

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»