WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

Для оценки качества ведения беременных высокой степени перинатального риска проведен ретроспективный анализ 130 историй родов, дети которых входили в группу риска по внутриутробной инфекции и были переведены из родильного дома №4 г. Омска на второй этап выхаживания в отделение реанимации и интенсивной терапии Городского клинического перинатального центра. Для разработки методических подходов диагностики герпесвирусных инфекций у беременных, установления клинико-лабораторных и иммунологических параллелей за период 2004-2006 г. проведено обследование 60 беременных женщин и их 63 новорожденных. Все женщины исследуемых групп имели рецидивирующую угрозу прерывания беременности, ассоциированную ЦМВИ и ВПГИ, и были взяты под наблюдение во втором триместре беременности. Установление признаков активного течения вирусной инфекции проводилось в соответствии с предложенными критериями (Т.И. Долгих, 2005; В.И. Козлова, 2003; В.Н. Кузьмин, 2002; О.В. Макаров, 2006; А.П. Никонов, 2003; И.Н. Пасхина, 2004; Г.Т. Сухих, 1997; S.C. Munro, 2005). С целью оптимизации лечения женщины были разделены на основную и сравниваемую группы. В комплексном лечении женщин с рецидивирующей угрозой прерывания, ассоциированной с ЦМВИ и ВПГИ, основной группы применялась иммуномодулирующая терапия (человеческий иммуноглобулин нормальный для внутривенного введения (Р№001594/012002), препарат «Виферон-1» (Р№000017/01)). Анализировалось течение адаптационного периода, показатели антропометрии, заболеваемость новорожденных, проводилось исследование крови новорожденных на ЦМВИ, ВПГИ с целью верификации диагноза. Наличие уреаплазмоза, микоплазмоза, хламидиоза, токсоплазмоза служили критериями исключения из данного исследования.

При анализе полученных данных были использованы приемы альтернативного анализа и описательной статистики (среднее арифметическое М, среднее квадратическое отклонение и средняя ошибка m). Применению вариационной статистики предшествовала проверка распределения индивидуальных значений на нормальность с помощью критериев Лиллиефорса или Шапиро - Уилса, оценка статистической значимости различий в группах при таких распределениях проводилась с помощью t- критерия Стьюдента. В случаях альтернативного распределения для оценки значимости различий в сравниваемых группах был использован критерий соответствия (хи- квадрат), при малых числах наблюдений- с поправкой Йетса, а также критерий Вилкоксона-Манна-Уитни (U). Для идентификации связи между активностью течения герпесвирусной инфекции и результатами иммунологических исследований использован тетрахорический показатель связи между качественными признаками. Проведен информационно- энтропийный анализ сравниваемых групп с вычислением фактической (Н факт.), максимальной (Н макс.), относительной энтропии (h), избыточности (R). Математическая обработка полученных результатов проведена с применением соответствующих модулей ППП Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение Общей закономерностью последних лет для России, в том числе и для Омской области, является тенденция к увеличению рождаемости на 17,2 % и 25 % соответственно, со снижением перинатальной смертности (рис.1) и ее составляющих: ранней неонатальной смертности (рис.2), мертворождаемости (рис.3).

Рис.1 Перинатальная смертность в России и Омской области в 2001-2005 гг.

Рис.2 Ранняя неонатальная смертность Рис.3 Мертворождаемость в России и Омской области России и Омской области

в 2001-2005гг в 2001-2005гг

При изучении структуры причин ранней неонатальной смертности на 10 000 среднемесячного числа родившихся живыми за период 2003-2005гг, оказалось, что на фоне тенденции снижения родовых травм (с 9,8 до 6,0) и врожденных аномалий развития (с 9,4 до 6,0), отмечено увеличение регистрации внутриутробных инфекций (с 13,9 до 17,1). Среди причин мертворождаемости на 1000 рожденных живыми и мертвыми отмечается тенденции уменьшения врожденных аномалий (с 0,6 до 0,5) и родовых травм (с 0,3 до 0,1), возрастает регистрация внутриутробных инфекций (с 0,1 до 0,3) и внутриутробной гипоксии, асфиксии в родах (с 5,6 до 6,1). Обращает на себя внимание тот факт, что на фоне снижения перинатальной смертности и ее составляющих выросла заболеваемость новорожденных (рис.4).

Рис.4 Заболеваемость новорожденных в России и Омской области в 2001-2005гг

Учитывая возможное влияние экстрагенитальной патологии на течение, исход беременности проведен анализ данных за 5 лет и установлено снижение экстрагенитальной заболеваемости по Омской области на 8,1 % (с 91,0 до 83,6 %). Подъем заболеваемости новорожденных на фоне снижения экстрагенитальной патологии беременных свидетельствует о возрастающей роли другого этиологического фактора, возможно инфекционного. Увеличение заболеваемости новорожденных может быть связано с ростом заболеваемости беременных герпесвирусными инфекциями. На сегодняшний день в данных официальной статистики отсутствует регистрация заболеваемости новорожденных вирусными инфекциями. Однако следует учитывать, что данные инфекции относятся к инфекционным болезням, специфичным для перинатального периода (МКБ Х - Р35). По данным Омского городского клинического перинатального центра, где на стационарном лечении находятся дети первых трех месяцев жизни, за последние 9 лет (1998-2006 гг.) отмечается рост внутриутробных инфекций в 3,5 раза (р<0,001), а смертность от них возросла в 3,4 раза, при этом наиболее тяжелое течение имеют ЦМВИ, ВПГИ, протекающие в виде моно- или микст-инфекций (Т.И. Долгих, 2005; Н.В. Власенко, 2006). Инвалидность при герпесвирусных инфекциях в структуре детской инвалидности встречается с частотой 2,4+0,45 на 1000 детей, госпитализированных в Городской неонатальный центр. ЦМВИ в 1,8 раз чаще является причиной инвалидизации недоношенных детей, а ВПГИ в 3,7 раз чаще - доношенных новорожденных (Н.В. Власенко,2006). Все выше перечисленное указывает на необходимость совершенствования лабораторной диагностики герпесвирусных инфекций и тактики ведения беременных с данной патологией.

Эпидемиологическая характеристика ЦМВИ в Омской области

Второй фрагмент работы мы посвятили эпидемиологическому мониторингу герпесвирусных инфекций в Омской области. Моделью для анализа была выбрана цитомегаловирусная инфекция. «Точкой отсчета» в наших исследованиях является 1992г. Уровень серопозитивности к ЦМВ, составивший на начало исследований 56,7%, был расценен как «стартовый» для дальнейшего надзора за инфекцией. За 15 лет отмечен рост серопозитивности к ЦМВ в 1,3 раза и в настоящее время он составляет 94,8%.

Рис.5 Уровень инфицированности ЦМВ населения Омской области

Если в I пятилетнем периоде наблюдений низкоавидные антитела, свидетельствующие о первичном инфицировании, определялись у 18,8% женщин с нормально протекающей беременностью, у 21,9 % женщин с косвенными признаками ВУИ при УЗИ и угрозой прерывания; у 26% женщин, родивших детей с признаками внутриутробной инфекцией и пороками развития, то в III периоде отмечено снижение их выявления до 10,7 %, 16,1% и 17,1% соответственно (p<0,05). Определение индекса авидности от 40 до 60% в данных группах, свидетельствующего о наличии реактивации инфекции, достоверно увеличилось. Так во II периоде наблюдения реактивация отмечалась чаще первичной инфекции в 1,6 раза в группе женщин с нормально протекающей беременностью (р=0,03) и в группе женщин с угрозой прерывания (р=0,03), в 1,5 раза - у женщин, родивших детей с признаками внутриутробной инфекции и пороками развития (р=0,04). В III периоде наблюдения среднеавидные антитела стали определяться в 2,4 раза чаще, чем низкоавидные антитела в исследуемых группах (р<0,01, р<0,001). При сравнении данных I и III периода наблюдения отмечено увеличение процента реактивации ЦМВИ в 1,5 раза у женщин с изменениями при УЗИ и угрозой прерывания беременности и у женщин, родивших детей с признаками внутриутробной инфекцией и пороками развития (p<0,05) (рис. 6).

Рис.6 Авидность IgG к ЦМВ в группах целевой выборки в 1992 – 2006 гг

Таким образом, рост инфицированности населения Омской области в течение 15 лет до 92,4%, преобладание реактивации над первичной инфекцией в группах беременных целевой выборки обосновывают необходимость изменения программы скрининга на герпесвирусные инфекции.

Оценка качества ведения беременных с герпесвирусными инфекциями

При ретроспективном анализе 130 историй родов женщин группы высокого перинатального риска установлен высокий процент внутриутробных герпесвирусных инфекций у новорожденных (75 % от общего числа выявленных внутриутробных инфекций(12,1%)).

Следующий фрагмент работы был направлен на оптимизацию диагностики и лечения герпесвирусной инфекции во время беременности. При обследовании 15 женщин группы сравнения накануне родоразрешения было проведено определение связи между активностью течения герпесвирусной инфекции и результатами иммунологических исследований (Ag(ДНК) в лейкоцитах крови, ИА, определением IgM методом ИФА, обнаружением высокоспецифичных белков методом Western-blot для ЦМВИ (рр28, рр65, рр130) и ВПГИ (gG1, gG2)). С этой целью был рассчитан тетрахорический показатель связи. Группу контроля составили 10 женщин с физиологическим течением беременности.

Таблица 1

Результаты иммунологического тестирования активности инфекционного процесса у женщин с рецидивирующей угрозой прерывания беременности

Результаты сравниваемых методов

ВПГИ

ЦМВИ

Наличие Ag (ДНК)

r= 0,612

p<0.01*

r= 0,612

p<0.01*

ИА<60%

r= 0,5

р>0.1

r= 0,612

p<0.01*

Наличие IgM

r= 0,408

p<0.05*

r= 0,356

р>0.1

Наличие диагностически значимых белков

r= 0,757

p<0.001*

r= 0,724

p<0.001*

*-достоверность различий

Результаты проведенного анализа свидетельствуют о наличии наиболее выраженной, достоверной связи между активностью инфекционного процесса и результатами определения Ag (ДНК), диагностически значимых белков теста Western-blot, ИА к ЦМВ. Не удалось установить статистически достоверной связи между активностью процесса и ИА к ВПГ. Таким образом, для проведения комплексной диагностики ЦМВИ и ВПГИ рекомендуем включать в алгоритм обследования беременных прямые методы с определением Ag (ДНК) вируса, метод Western-blot с обнаружением высокоспецифичных белков для ЦМВ (рр28, рр65, рр130) и ВПГ (gG1, gG2), ИА к ЦМВ.

Весомую роль в развитии осложнений беременности играет реактивация ЦМВИ, ВПГИ. Двукратная угроза прерывания до 20 недель беременности встречалась достоверно чаще в I группе - у 25 (83,3 %) беременных, чем в группе сравнения, где осложнение имело место у 16 (53,3%). После проведенного лечения, включающего антибактериальную и иммуномодулирующую терапию, рецидив угрозы прерывания отмечался лишь у 5 (16,7%) беременных I группы, тогда как на фоне только антибактериальной терапии третий курс сохраняющей терапии проведен у 14 (46,7%) женщин группы сравнения (р=0,0125). Обращает внимание частота нарушений влагалищной микрофлоры. Если в основной группе преобладали беременные с нормоценозом влагалищной микрофлоры – 16 (53,3%) (р<0,001), то в группе сравнения большая часть беременных имела бактериальный вагинит – 17(56,7%) и рецидивирующий дисбиоз влагалища - 10(33,3%) (р<0,05, р<0,01). Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе сравнения сохранялся больший риск внутриутробного инфицирования, чем в основной группе, что согласуется с материалами о факторах риска, представленными в работах В.А. Анохина, 1999; Е.И. Боровковой, 2005; О.В. Макарова, 2006. Закономерным представляется и формирование фетоплацентарной недостаточности на фоне активно протекающей герпесвирусной инфекции. Среди пациенток, получавших в комплексе мероприятий иммуномодулирующие препараты, отмечено достоверное уменьшение данной патологии до 5 (16,7%) ( = 4,93, n'=1, p=0,026). Во II группе после традиционной сохраняющей терапии при проведении ультразвукового скрининга в 3 триместре отмечено увеличение случаев нарушения плодово-плацентарного кровотока IБ степени до 11 (36,7 %) ( = 6,28, n'=1, p=0,012). На конечный период во II группе отмечалось в 5 раз чаще маловодие (р=0,014), имелись ультразвуковые признаки взвеси в водах в 6,7 %, утолщения плаценты в 3,3 %, при отсутствии таковых в I группе. Кальцинаты в плаценте имелись у 50 % беременных II группы и лишь у 26,7 %- I группы (р=0,05), что свидетельствует о патологическом влиянии персистирующих в тканях вирусов и отсутствии положительного эффекта при использовании лишь антибактериальной терапии в стандартном лечении.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»