WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

Психотерапевтическое воздействие в когнитивно-поведенческом подходе предполагает выделение двух видов терапевтических мишеней: структуры симптома (т. е. различные проявления патологического влечения к алкоголю) и лежащих в основе его актуализации когнитивных схем – базовых дисфункциональных убеждений и иррациональных установок (ИУ). Индивидуальная организация этих схем проявляется «автоматическими мыслями» и создает стратегию личности, определяющую эмоции и поведение индивида (Бек А., Фримен А., 2002). Таким образом, одна и та же глубинная когнитивная структура будет определять такие составляющие зависимого поведения как мотив потребления алкоголя, внутренняя картина болезни, мотивация на лечение и концепция терапии. Большое значение в индивидуальной организации дисфункциональной схемы имеют такие личностные параметры как локус контроля и самооценка. С целью их объективизации применялись следующие экспериментально-психологические методики: опросник уровня субъективного контроля (УСК) Дж. Роттера, адаптированный Е.Ф. Бажиным, С.А. Голынкиной, А.М. Эткиндом (1984), исследование самооценки по методике Дембо-Рубинштейн, опросник «мотивы потребления алкоголя» (МПА) – автор В. Ю. Завьялов (1988).

В качестве средства объективизации процесса психотерапии и выявления инструментальных и глубинных дисфункциональных убеждений пациентов был применен контент-анализ данных психотерапевтических сессий и письменных работ. Единицей контент-анализа было зафиксированное в специально организованной письменной работе («Дневник автоматических мыслей») суждение, наиболее адекватно вербализующее дисфункциональное убеждение пациента в провоцирующей ситуации («автоматическая мысль»). Для дальнейшей квантификации сформулированное таким образом инструментальное убеждение пациента при помощи метода экспертных оценок было отнесено в один из 19 кластеров (подкатегорий), представляющих собой обобщенные или наиболее часто встречающиеся формулировки. Следующим этапом анализа было формирование из подкатегорий со сходной тематикой ИУ категорий, отражающих более глубинные (базовые дисфункциональные) убеждения.

Оценка эффективности психотерапии и реабилитации проводилась по критериям, предложенным Б.М. Гузиковым и А.А. Мейрояном (Гузиков Б.М., Мейроян А.А., 1988), позволяющим оценить динамику системы отношений и поведения больных.

В процессе статистической обработки данных различия между группами пациентов с разными МПА оценивались Т-критерием Стьюдента. Взаимосвязи между мотивами потребления алкоголя, уровнем субъективного контроля, самооценкой выявлялись при помощи корреляционного анализа Пирсона и путем проведения факторного анализа. Частота встречаемости доминирующих инструментальных убеждений в разных группах пациентов оценивалась методом углового преобразования Фишера, позволяющего сопоставить две выборки по частоте встречаемости выбранного параметра. Для обработки полученного материала использовались программы: Microsoft Excel и Statistiсa 6,0 (StatSoft Inс.).

Курс психотерапевтического лечения продолжался от 1,5 до 4 месяцев, от 5 до 23 сессий (в среднем 11) и состоял из трех этапов: мотивационный этап (1 неделя), этап обучения (3-5 недель) и поддержки (4-12 недель). На мотивационном этапе преобладала информирующая, мотивирующая работа, итогом ее было формирование запроса на психотерапию с четкой формулировкой пациентом ее целей и задач, т. е. заключением психотерапевтического контракта.

На этапе обучения (3-5 недель) сессии проводились с частотой 1-3 раза в неделю, выявлялись индивидуальные ИУ и когнитивные схемы, составлялся исчерпывающий список провоцирующих ситуаций. Помимо собственно когнитивных методик («дневник автоматических мыслей», заполнение пробела, сократический диалог, семантическая кларификация и т. д.) применялись техники гештальт-терапии, элементы экзистенциальной терапии, а также поведенческие методы (репетиция поведения, прогрессивная мышечная релаксация). Производилась психокоррекция созависимых отношений в семье. Этап обучения заканчивался после полного освоения пациентом методики «дневник автоматических мыслей» и осознания собственных ИУ (в когнитивной сфере), пониманием природы собственных неадаптивных эмоций и их связь с ИУ, преодоление алекситимии (в эмоциональной сфере), приобретением навыков ассертивности, умения отстаивать свои интересы, планировать поведение, получать позитивное подкрепление (в поведении).

Этап поддержки (4-12 недель) характеризовался смещением терапевтического акцента с понимания на обучение и увеличением удельного веса поведенческих методик. Когнитивный аспект лечения был направлен на индивидуальную профилактику рецидива, что достигалось анализом прошлых периодов трезвости и факторов, спровоцировавших рецидив. На этом этапе пациент переходил от анализа частных ИУ к представлению о собственных базовых когнитивных схемах и стратегиях. Эмоциональный компонент заключался в улучшении навыков саморегуляции и стрессоустойчивости. На поведенческом уровне в этот период происходило освоение новых альтернативных навыков функционирования в социуме, «накопление» позитивного опыта в переживании ситуаций, ранее провоцировавших выпивку.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Клинико-психологическая характеристика пациентов с различными МПА.

В результате рассмотрения выявленных значимых различий по показателям самооценки, локуса контроля и мотивации потребления алкоголя в группах пациентов с различными МПА оказалось возможным дать им развернутую клинико-психопатологическую характеристику. Было установлено, что представители этих групп имеют ряд сходных признаков, позволяющих формировать психотерапевтические стратегии для каждой группы, обеспечивая, таким образом, патогенетическое, личностно-ориентированное воздействие.

Пациенты с преобладанием социально-психологических МПА (1-я группа), были подвержены социально обусловленным, культурально распространенным влияниям («выпить за компанию», «поддержать друга в беде»), субмиссивным мотивам («другие заставляют»). Чем более экстернальной была их позиция, тем большую выраженность анозогнозии они демонстрировали (r=-0,35; р0,05). Предпочитаемые методы лечения отражали действие определенных шаблонов массового сознания (кодирование, «снятие тяги») либо показывали недооценку тяжести состояния – пациенты считали, что им достаточно «радикального запрета» на употребление спиртного, чтобы избавиться от всех алкогольных проблем.

Данные контент-анализа ИУ в этой группе значимо отличались высокой частотой использования ИУ «Должна быть какая-то сила, которая снимет мне тягу» (р0,01), от 2-й группы - «Я должен быть уважаем и любим всеми без исключения» (р0,01) и низкой частотой ИУ «Я не в состоянии справиться с эмоциями и желанием выпить (у меня нет силы воли)» (р0,01). Устойчивым было убеждение о возможности контролировать выпивку сейчас или в будущем. Среди глубинных убеждений этих пациентов ведущая роль принадлежала идее о зависимости от мнения окружающих, необходимости подчинения своих интересов референтной группе с целью избежать эмоционального дискомфорта в ситуации истинного или ожидаемого одиночества и отвержения.

Пациенты с преобладанием личностных МПА (2-я группа) испытывали недовольство своим характером и положением в жизни. При этом они часто считали себя «жертвами судьбы», несправедливо обделенными, заслуживающими большего и стремящимися безуспешно переломить ситуацию. Для них были характерны атарактические МПА, связанные с желанием нейтрализовать негативные эмоциональные переживания. Эти пациенты испытывали внутренний конфликт между желанием расслабиться, избавиться от неприятных переживаний и стремлением добиться позитивных перемен в жизни путем отказа от алкоголя. Они были склонны искать причины потребления алкоголя в себе, и в целом этим пациентам был более свойственен интернальный локус контроля в области неудач, иногда с явлениями гиперответственности, перфекционизма и других дезадаптивных стратегий. Патологические МПА в этой группе были четко связаны с экстернальной позицией в отношении семейной жизни (r =-0,59; р0,001).

Предпочитаемые методы лечения в этой группе – запрет на употребление алкоголя под страхом угрозы здоровью, (понимаемый зачастую как самонаказание) и психотерапия - у пациентов, отчасти понимающих связь между своими психологическими проблемами и алкоголизацией.

По данным контент-анализа представители 2-й группы значимо отличались высокой частотой использования ИУ «Жизнь слишком несправедлива ко мне» (р0,01) и «Я должен скрывать свои слабости (обращаться за помощью – недостойно)» (р0,01) и низкой частотой ИУ «Алкоголик – это слабак, никчемный человек, поэтому меня нельзя отнести к алкоголикам» (р0,05). Среди глубинных убеждений пациентов с преобладанием личностных МПА самой значимой являлась идея о том, что жизнь должна быть справедлива к ним, близкие люди должны вести себя желательным для пациентов образом. Восстановление справедливости, в том числе заслуженное наказание себя и других за недостойное поведение пациенты считали своей задачей, а невозможность ее выполнить являлась одним из важнейших триггеров появления эмоциональных нарушений.

Пациентам с преобладанием патологических МПА (3-я группа) было свойственно не видеть связи между своими действиями и значимыми для них событиями их жизни. Они имели высокое общее мотивационное напряжение в поисках алкоголя, наблюдалась значительная выраженность алкогольной анозогнозии, снижение «планки требований» к себе и отсутствие четких жизненных планов и целей. Также характерными являлись следующие моменты: гедонистические мотивы; «похмельные» и аддитивные мотивы; мотив «пить назло» себе и другим в качестве протеста, проявляющийся в сочетании с избеганием ответственности за свое поведение (r=-0,54; р0,05). Последний паттерн выражался манипулятивным поведением в семейных взаимоотношениях.

В предпочитаемых методах лечения звучала характерная пассивная позиция этих пациентов с ориентацией на мнение врача, неопределенное пожелание «закодироваться» либо желание пройти курс психотерапии, поскольку на передний план выдвигались невротические, личностные нарушения, «маскирующие» индивидуально неприемлемый диагноз «Алкоголизм».

По данным контент-анализа представители 3-й группы значимо отличались высокой частотой использования ИУ «Я должен демонстрировать независимость, иначе меня перестанут уважать» (р0,01). Среди глубинных убеждений пациентов с преобладанием патологических МПА ведущая роль принадлежала идее о том, что окружающий мир, жизнь в целом должны быть справедливы к ним, близкие люди должны вести себя желательным для пациентов образом. Сочетаясь с убеждением о собственной беспомощности и неспособности контролировать свою жизнь, это приводило к появлению типичных для этих больных манипулятивных стратегий, развивавших и закреплявших дезадаптивные поведенческие паттерны.

Эффект психотерапии по данным катамнестического исследования.

Рис 1. Эффект психотерапии через 12 и 24 мес.

Проследить катамнез в течение 12 месяцев удалось у 73 чел. (82% случаев), в течение 24 месяцев – у 68 чел (76,4%). Среди всех пациентов, участвовавших в исследовании, количество ремиссий длительностью 12 месяцев составило 62 чел. (69,7%), 24 месяца – 53 (59,6%). Лица, о которых не удалось получить катамнестических сведений, считались допустившими рецидив. После «срыва» или рецидива в течение первого года вновь обратились за помощью и продолжили психотерапевтическое лечение: в 1-й группе - 1 человек (14,3% от количества рецидивов в этой группе); во 2-й группе 4 человека (44,5%); в 3-й группе – 3 чел (27,3%). Под «срывом» при этом понималось употребление алкоголя не более 1 дня в течение 1 месяца.

Среднее значение эффективности психотерапии и реабилитации по итогам 24 месяцев в 1-й группе пациентов составило 17,6 балла (что соответствует средней степени эффективности); во 2-й группе – 20,3 балла (высокая степень эффективности); в 3-й группе – 17,7 балла (средняя степень эффективности).

Таким образом можно отметить, что когнитивно-поведенческая психотерапия в течение первого года наблюдений показала наибольший эффект при лечении пациентов с доминирующими социально-психологическими МПА, что могло быть связано с относительно невысокой степенью их социальной дезадаптации. Изолированные дисфункциональные убеждения пациентов этой группы, представлявшие собой шаблонные представления и социальные мифы, поддавались успешной психотерапевтической коррекции при условии формирования трезвеннического мировоззрения, развития навыков рефлексии, способности ставить перед собой цели на будущее и создания атмосферы поддержки в микросоциуме. Поведенческий компонент лечения в виде усвоения альтернативных способов релаксации, проведения свободного времени давал осязаемый результат. Однако комплексная оценка эффективности психотерапии и реабилитации оказалась средней, в основном за счет относительной стойкости у пациентов этой группы предположения о возможности когда-нибудь в будущем возобновить умеренное потребление алкоголя. Это подтвердилось снижением доли ремиссий по итогам 24 месяцев наблюдений.

Лечение пациентов с преобладанием личностных МПА дало несколько больший процент рецидивов в течение первого года, однако такие пациенты чаще продолжали лечение, т. е. вовлеченность их в собственно психотерапевтический процесс оказалась более высокой и по итогам 24 месяцев наблюдений количество ремиссий несколько превысило этот показатель 1-й группы. Дисфункциональные убеждения пациентов с преобладанием личностных МПА отличались значительной ригидностью, были «спаяны» с личностью и требовали более углубленной психотерапевтической коррекции. Саногенный ресурс представителей этой группы заключался в более глубоком осознании психологической природы своих проблем, понимании факта, что для достижения результата необходима работа над собой. Получив позитивный опыт преодоления трудностей, ранее приводивших к алкоголизации, вызывавших обострение патологического влечения к алкоголю, эти больные в дальнейшем более охотно обращались за психокоррекцией или практиковали приобретенные в ходе терапии навыки эмоциональной саморегуляции.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»