WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

5,2

7

12,1

14 лет

20

34,5

3

5,2

7

12,1

4

6,8

34

58,6

15-17 лет

11

18,9

3

5,2

1

1,7

2

3,5

17

29,3

Всего

34

58,6

7

12,1

1

1,7

12

20,8

4

6,8

58

100

Еще 8 больных варикоцеле с умеренной флебореногипертензией и дилатацией левой яичковой вены в пределах 3-4 мм были определены показания для других межвенозных шунтирующих операций: тестикуло-нижнеэпигастральных венозных анастомозов (712,1%) и тестикуло-сафенного венозного анастомоза (11,7%).

У всех 42 (72,4%) больных после создания межвенозного анастомоза одновременно проведено лигирование дистального конца левой яичковой вены над петлей семявыносящего протока.

Другой группе (16 больных 27,6%) провести патогенетически оправданную операцию межвенозного анастомоза с яичковой веной не представилось возможным, были выполнены окклюзирующие операции. Четырем больным левосторонним вторичным варикоцеле третьей степени провести наложение межвенозного анастомоза оказалось невозможным из-за разветвления основного ствола яичковой вены в дистальном отделе на мелкие ветви, просвет которых был менее 3 мм им была проведена операция Иваниссевича.

Ещё 12-ти больным с умеренной аорто-мезентериальной компрессией, умеренной флебореногипертензией и незначительной дилятацией левой яичковой вены (нельзя наложить анастомоз) была проведена миниинвазивная эндоваскулярная окклюзия ветвей левой яичковой вены 3% раствором тромбовара (склеротерапия) в объеме 8-10 см3 под местной анестезией.

Необходимость выполнения окклюзирующих операций была связана с разветвлением основного ствола яичковой вены в дистальном отделе с образованием множественных мелких ветвей, диаметр которых был менее 2 мм.

У больных после операции Иваниссевича и эндоваскулярной склеротерапии варикоцеле был устранен.

Наибольшую возрастную группу наблюдений составили больные в возрасте 14 лет — 34 пациента из 58, что составило 58,6 % от общего числа оперированных.

Эта группа больных также преобладала по числу проведенных операций тестикуло-илиакальных венозных анастомозов слева (20 пациентов), что составило 47,6% больных с межвенозными анастомозами.

Следующую по числу возрастную группу больных варикоцеле заняли подростки (17 наблюдений), что составило 29,3% всех оперированных. Причем 11 больным был наложен тестикуло-илиакальный венозный анастомоз, что составило 73,3% всех анастомозов у подростков.

Только 4 больных левосторонним варикоцеле были в возрасте 11-13 лет. Среди них чаще выполнялась операция проксимального тестикуло-илиакального венозного анастомоза.

Патогенетическим обоснованием для проведения межвенозных анастомозов явилось почечная венозная гипертензия, которая по яичковой вене передавалась в вены гроздевидного сплетения левого яичка, где малый просвет капилляров препятствовал свободному ретроградному потоку крови, что и результировалось варикозным расширением этих вен яичка.

Анастомоз проксимального отдела левой яичковой вены с подвздошной веной выполняет у такой категории больных «разгрузочную» роль с целью ретроградного сброса крови из зоны венозной гипертензии системы левой почечной вены, непосредственно в венозную систему наружной подвздошной вены с более низкими показателями давления.

Особую роль представляет выбор хирургического доступа для тестикуло-илиакальных анастомозов, так как правильно выполненный подход к венозным сосудам обеспечивает хорошую экспозицию при минимальном кожном разрезе, а также обеспечивает раннюю реабилитацию больного в послеоперационном периоде.

Прецизионная техника (4-х кратное увеличение) позволяла выделять яичковую вену и расположенную чуть глубже наружную подвздошную вену. Мобилизация яичковой вены проводилась на протяжении 4-5 см, а наружная подвздошная вена выделялась на сравнительно небольшом протяжении для создания площадки межвенозного анастомоза.

Обязательным являлось использование прецизионной техники как на этапе выделения яичковой вены и ее мобилизации, так и при создании межвенозного с наружной подвздошной веной анастомоза. Осмотр через операционную лупу обеспечивал четкую визуализацию вен и предотвращения травмы мелких сосудов, а также обеспечивал целостность лимфатических сосудов, что обеспечивало профилактику послеоперационной лимфедемы.

Косвенным подтверждением наличия венозной рено-тестикулярной гипертензии является резкая дилатация проксимального отдела яичковой вены после наложения зажима и спадания дистального отдела.

Перед наложением зажима на стенку наружной подвздошной вены проводилась системная гепаринизация в дозе 5000 ЕД., затем в стенке подвздошной вены иссекалось овальное отверстие, соответствующее диаметру расширенной яичковой вены, но не менее 5 мм. Анастомозируемый отдел краев стенки яичковой вены рассекался под углом. Анастомоз формировался в виде «головы кобры» двумя атравматическими нитями (пролен 7/08/0), что позволяло избежать возможного сужения просвета анастомоза и уменьшало турбуленцию потока крови. После снятия зажимов визуально отчетливо определялось функционирование анастомоза по резкому уменьшению диаметра проксимального отдела левой яичковой вены.

Среди пациентов с вторичным варикоцеле, которым проведены были операции создания тестикуло-илиакальных венозных анастомозов слева, при анализе данных тензиометрии левой и правой почечных вен у нескольких больных была диагностирована двусторонняя венозная почечная гипертензия. Из 58 больных варикоцеле с флебореногипертензией высокое давление и в правой почечной вене было выявлено у 3-х детей.

Генез двусторонней венозной почечной гипертензии при описываемой патологии до настоящего времени остается неясным.

7-ми больным с флебореногипертензией, аорто-мезентериальной компрессией левой почечной вены и левосторонним вторичным варикоцеле третьей степени были сформулированы показания для наложения тестикуло-нижнеэпигастрального венозного анастомоза слева. Изменение тактики оперативного лечения было продиктовано стремлением применить менее травматичный доступ с минимальными манипуляциями на крупных сосудах с исключением широкого вскрытия забрюшинного пространства.

С этой точки зрения нам представился вполне оправданным доступ с рассечением передней стенки пахового канала, для выделения левой яичковой вены и нижнеэпигастральной вены с целью их анастомозирования. Такой доступ исключает манипулирование на нижней полой вене и ее крупных ветвях, а также в непосредственной близости от мочеточника. В то же время, диаметры расширенной яичковой вены и одной из ветвей нижней эпигастральной вены вполне конгруэнтны, а глубина операционной раны и угол манипулирования значительно комфортнее для хирурга.

Всем больным левосторонним вторичным варикоцеле после операции венозных анастомозов проводилась антикоагулянтная и антиагрегатная терапия, учитывая относительно небольшой просвет анастомозируемых венозных сосудов и низкие показатели объемной скорости кровотока в них.

Всем больным левосторонним вторичным варикоцеле после операции венозных анастомозов проводилась антикоагулянтная и антиагрегатная терапия, учитывая относительно небольшой просвет анастомозируемых венозных сосудов и низкие показатели объемной скорости кровотока в них. В качестве наиболее эффективного средства проводится курс лечения и профилактики фраксипарином по 0,3 ml 1 раз в день 21 день, а затем тромбоАСС по 50-100 mg под контролем Международно Нормализованного Отношения (МНО), которое поддерживалось на уровне 2,0-2,2. В течение первых 3-х суток – инфузионная терапия (реополиглюкин, кокарбоксилаза, трентал).

Наряду с этим, для обезболивания применяли 50% раствор трамала 1,0 и супрастин 2% – 1,0 внутримышечно. Клацид по 250 мг 2 раза в день. Per os – в течение 5 дней. Постельный режим 5 дней. Суспензорий.

Объективная оценка результатов хирургического лечения больных левосторонним вторичным варикоцеле с вено-ренальной гипертензией при выписке из стационара проводилась визуально и пальпаторно левой половины мошонки. У всех больных после операций межвенозного анастомоза признаков рецидива заболевания не было. Варикоцеле был устранен. Самым информативным методом контроля за анатомическим состоянием межвенозного анастомоза является флеботестикулоилиако-графия. Эффективность гемодинамической перестройки контролировалась при этом методом внутрисосудистой тензиометрии, которая проведена 3-м пациентам, подтверждена хорошая функция анастомоза.

По данным допплерограмм, зоны аорто-мезентериального сдавления у 20 больных линейная скорость кровотока после наложения тестикуло-илиакального венозного анастомоза компенсаторно снизилась: до операции она составила в среднем 0,84±0,11 м/с (p<0,05), а после наложения анастомоза была в среднем равна 0,77±0,09 м/с (p<0,03). Напротив, после наложения анастомоза линейный кровоток по проксимальному отделу левой почечной вены увеличился. Так, до операции он в среднем составил 0,33±0,07 м/с (p<0,05), а после операции в сроки от 6 месяцев до 2 лет линейная скорость кровотока была равна в среднем 0,37±0,06 м/с (p<0,05), то есть увеличилась более чем на 10%.

По данным допплерограмм, у 17 из 20 больных левосторонним вторич-ным варикоцеле третьей степени с выраженной компрессией левой почечной вены, помимо выраженной аорто-мезентериальной компрессии, диагностиро-ван также и стеноз левой почечной вены в зоне «пинцета».

Сравнительная оценка степени венозной почечной гипертензии с ангиоархитектоникой левой почечной вены по степени ее компрессии позволили установить соответствие их у 52 больных из 58 наблюдений. У остальных 6 больных левосторонним варикоцеле такого соответствия не было. В этой группе больных выраженной аорто-мезентериальной компрессией левой почечной вены в зоне «пинцета» соответствовала только умеренная флебореногипертензия. У всех этих больных незначительное превышение давления выше нормативной величины было связано с очень выраженной дилятацией левой яичковой вены, просвет которой варьировал от 7 до 11 мм.

Умеренная флебогипертензия при выраженном сдавлении была обусловлена значительным сбросом крови по ренотестикуло-кавальному шунту. В процессе допплеровского обследования удается установить не только функциональные показатели кровотока, но и анатомические характеристики.

Таким образом, патогенетически оправданными операциями у больных левосторонним варикоцеле являются различные межвенозные анастомозы с яичковой веной, которые значительно увеличили эффективность хирургического лечения варикоцеле: предотвращены рецидивы заболевания и что еще более важно – устранена флебореногипертензия и предупреждено формирование стойкой нефропатии.

В соответствии с целью диссертационного исследования доказана высокая эффективность хирургического лечения больных варикоцеле с флебореногипертензией.

Сформулированы показания к шунтирующим вено-венозным операциям: тестикуло-илиакальным венозным анастомозом, тестикуло-нижнеэпигаст-ральным венозным анастомозом слева.

Более половины пациентов, больных левосторонним вторичным варикоцеле (34 из 58 оперированных, что составило 58,6%), был наложен проксимальный тестикуло-илиакальный венозный анастомоз слева (33) и двусторонний (проксимальный и дистальный) венозный анастомоз слева (1).

Небольшой группе больных варикоцеле с флебореногипертензией (7 наблюдений) был проведен проксимальный тестикуло-нижнеэпигастральный венозный анастомоз (12,1 % наблюдений) и только одному больному (1,7%) был проведен тестикуло-сафенный венозный анастомоз.

Операции межвенозных анастомозов позволили более чем в 2/3 всех оперированных больных левосторонним вторичным варикоцеле третьей степени устранить венозную почечную гипертензию и предотвратить формирование флебореногипертензионной нефропатии.

Наряду с этим, предотвращено развитие рецидива варикоцеле у оперированных не только после наложения межвенозных анастомозов, но и после операции Иваниссевича, а также после эндоваскулярной окклюзии ветвей левой яичковой вены тромбоваром.

Разработанная тактика ведения больных после операций вено-венозных анастомозов позволила избежать тромбоза межвенозных анастомозов

ВЫВОДЫ

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»