WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

На основании проведенных обследований все больные, в зависимости от тяжести нарушений функционального состояния мочевого пузыря, были разделены на 4 группы, в которых выявлена взаимосвязь гемодинамических нарушений с резервуарной способностью мочевого пузыря и клиническим симптомокомплексом расстройств мочеиспусканий.

Установлено, что при исходно сохранном уровне гемодинамики клинические проявления дисфункции нижних мочевых путей минимальны, а по мере увеличения нарушений кровообращения (снижении пульсового кровенаполнения и повышения тонуса сосудов) возрастает степень уродинамических расстройств (рис.5).

1 – без функциональных нарушений,

2 – легкая степень нарушений,

3 – средняя степень нарушений,

4 – тяжёлая степень нарушений

Рис.5. Зависимость эффективного объема и балла расстройств мочеиспускания у больных с пузырно мочеточниковым рефлюксом от исходного состояния кровоснабжения мочевого пузыря.

Первую группу - без функциональных нарушений мочевого пузыря составили 9 пациентов (13%) с пузырно – мочеточниковым рефлюксом II-III степени.

Клинически, данная группа характеризовалась постоянно рецидивирующим течением воспалительного процесса. Сохранная функция почек была подтверждена результатами экскреторной урографии и радиоизотопного исследования. При проведении цистоскопии слизистая мочевого пузыря без воспалительных изменений, устья мочеточников значительно латерализованы, зияют, полностью не смыкаются, треугольник Льето гипоплазирован.

Показатели реограмм этой группы пациентов соответствовали нормальным величинам, т.е. характеризовались сохранным кровотоком мочевого пузыря. Уродинамических изменений нижних мочевых путей выявлено не было, а показатели квалиметрической оценки расстройств мочеиспускания на превышали 3 баллов.

Вторую группу, с легкой степенью функциональных расстройств мочевого пузыря составили 17 больных (24%) с пузырно – мочеточниковым рефлюксом II-IV степени.

Помимо рецидивирующего течения пиелонефрита у 21,4% детей, эпизодически, отмечались расстройства мочеиспускания в виде поллакиурии и энуреза. При цистоскопии отмечено инъецирование слизистой мочевого пузыря сосудами, латерализация устьев мочеточников, невыраженность межмочеточниковой складки.

Гемодинамика мочевого пузыря характеризовалась умеренным снижением пульсового кровенаполнения на 27,3% и повышением тонуса сосудов на 25,8%. Уродинамические изменения в данной группе пациентов были минимальны: отмечалось снижение резервуарной (на 32%), адаптационной (на 26,4%) способности детрузора и наличие легких расстройств мочеиспускания (в среднем до 6 баллов по квалиметрической таблице).

Наибольшую по численности, третью группу со средней степенью тяжести функциональных нарушений мочевого пузыря составили 28 детей (40%) с пузырно – мочеточниковым рефлюксом II-IV степени.

Клиническая картина характеризовалась наличием мочевого синдрома, рецидивирующего течения пиелонефрита, императивных позывов, императивного недержания мочи (17,9%) и энурезом (25%). Снижение функции почек выявлено у 5 пациентов.

При проведении цистоскопии преобладали признаки воспалительных явлений– выраженная инъекция сосудами слизистой мочевого пузыря, ее трабекулярность; устья мочеточников несколько латерализованы, при перистальтике смыкаются, межмочеточниковая складка сглажена.

В сравнении со второй группой, у пациентов констатировано существенное снижение кровоснабжения мочевого пузыря: на 57,6% уменьшалось пульсовое кровенаполнение и, на 43,3% повышался тонус артерий. Резервуарная способность мочевого пузыря была снижена на 50,5%, а адаптационная способность детрузора на 37,1%. Признаки внутрипузырной гипертензии имели место у 64% больных, а незаторможенные сокращения детрузора отмечены практически у всех пациентов. Квалиметрическая оценка расстройств мочеиспускания достигала в среднем 11 баллов.

Четвертая группа пациентов, с тяжелыми функциональными нарушениями мочевого пузыря – 16 пациентов (22,3%) с пузырно – мочеточниковым рефлюксом I-II-III степени, характеризовалась наиболее тяжелым клиническим течением расстройств мочеиспускания: наличием поллакиурии, императивных позывов и императивного недержания мочи, энуреза у 94% пациентов, рецидивирующим течением пиелонефрита. Функция почек при этом оставалась сохранной.

Цистоскопически преобладали явления кистозного цистита, устья мочеточников симметричные, щелевидные.

При анализе гемодинамики мочевого пузыря выявлено крайнее снижение уровня пульсового кровенаполнния сосудов на 81,8% и выраженный спазм сосудов (до70,4%). При исследовании уродинамики нижних мочевых путей отмечалась выраженная внутрипузырная гипертензия с незаторможенными сокращениями детрузора, снижение резевуарной способности на 73,1% и адаптации детрузора на 58,3%. Суммарный квалиметрический балл был повышен, в среднем, до 19.

Проведенные исследования позволили определить гемодинамические параметры, характеризующие тяжесть функциональных нарушений мочевого пузыря при пузырно – мочеточниковом рефлюксе у детей (таб.1).

Таб.1.

Гемодинамические показатели тяжести функциональных нарушений мочевого пузыря при пузырно мочеточниковом рефлюксе у детей по данным реопельвиографии.

Показатели

Без функцио-нальных нарушений

n=9

Тяжесть функциональных нарушений

Легкая

степень

n=14

Средняя степень

n=28

Выраженная степень

n=16

1.Амплитуда систолической

волны, Ом

М+m

ДИ

0,033+0,002

(0,028-0,046)

0,024+0,0006

(0,021-0,027)

0,014+0,0004

(0,011-0,019)

0,005+0,0006

(0,002-0,009)

2.Скорость быстрого кровенапол-

нения, Ом/сек

М+m

ДИ

0,55+0,05

(0,419-0,686)

0,408+0,014

(0,292-0,501)

0,312+0,008

(0,181-0,402)

0,142+0,016

(0,053-0,321)

М – средняя арифметическая, m ошибка средней, ДИ – доверительный интервал (95%), р<0,05.

Выявленные в результате исследования закономерности позволили скоррегировать тактику ведения больных с пузырно – мочеточниковым рефлюксом, в зависимости от варианта функционального состояния мочевого пузыря.

Пациентам с пузырно – мочеточниковым рефлюксом без функциональных изменений мочевого пузыря проводилось оперативное лечение направленное на восстановление антирефлюксного механизма уретеро – везикального соустья: эндоскопическая коррекция рефлюкса, либо реимплантация мочеточника. В результате этого положительный эффект в виде исчезновения рефлюксов был достигнут у 77,8% больных, у остальных результат оценивался как удовлетворительный, так как характеризовался снижением степени рефлюкса и частоты обострений воспалительного процесса.

Гемодинамические параметры в данной группе до и после лечения, независимо от его вида оставались на прежнем уровне и соответствовали нормальным значениям. Уродинамические показатели также не претерпевали существенных изменений.

Пациентам с легкой степенью функциональных расстройств мочевого пузыря, изначально, восстанавливали имеющиеся расстройства путем назначения одного курса детрузорстабилизирующей терапии с последующим эндоскопическим лечением.

На фоне консервативной терапии гемодинамические показатели не претерпевали существенных изменений, т.е. пульсовое кровенаполнение и тонус сосудов, как и прежде оставались незначительно сниженными. В большей степени менялись уродинамические характеристики, так эффективный объем увеличился на 14%, а адаптация детрузора увеличилась на 18%, что впоследствии позволило провести эндоскопическую коррекцию пузырно – мочеточникового рефлюкса с положительным результатом (рис.6).

Рис.6. Динамика основных показателей функционального состояния мочевого пузыря с нарушениями легкой степени тяжести на фоне консервативного лечения

При средней степени функциональных нарушений всем больным, учитывая выраженные гемодинамические и уродинамические нарушения была проведена консервативная терапия, при которой показатели пульсового кровенаполнения увеличились на 20%, а показатели тонуса сосудов на 14%. Также наблюдалось улучшение адаптационной способности детрузора на 21%, увеличение резервуарной емкости мочевого пузыря на 29,3%, и снижение балла по квалиметрической таблице на 43%.

На фоне детрузоростабилизирующей терапии у 13 больных отмечен положительный эффект в виде исчезновения рефлюкса или снижения его степени; у остальных пузырно – мочеточниковый рефлюкс сохранялся, однако отмечено значительное снижение количества обострений хронического пиелонефрита.

Наибольший интерес представили больные (15), у которых в связи с сохраняющейся степенью пузырно – мочеточникового рефлюкса и рецидивирующим течением пиелонефрита была проведена эндоскопическая коррекция рефлюксов. Отмечено значительное улучшение пульсового кровенаполнения на 40%, достигающее почти нормативных показателей, и снижение тонуса сосудов на 38,7%. Вместе с этим уровень адаптации детрузора увеличился на 34%, эффективный объем на 36%, а суммарный балл на 56%.

В результате у всех пациентов достигнут положительный эффект лечения (рис.7).

Рис.7. Динамика основных показателей функционального состояния мочевого пузыря с нарушениями средней степени тяжести на фоне лечения

Таким образом, при функциональных нарушениях мочевого пузыря средней степени тяжести последовательное применение стандартной детрузорстабилизирующей терапии и эндоскопического лечения позволило улучшить кровообращение мочевого пузыря, уродинамику нижних мочевых путей и ликвидировать рефлюкс у 92% больных.

Пациенты с тяжелыми функциональными расстройствами мочевого пузыря при проведении консервативного лечения, в первую очередь, отвечали снижением спазма сосудистого русла на 34% и улучшением уродинамических параметров, что проявлялось в увеличении среднего объема мочевого пузыря, снижением суммарного балла расстройств мочеиспускания и увеличением адаптации детрузора. Пульсовое кровенаполнение имело лишь тенденцию к восстановлению, однако оставалось значительно сниженным.

Эффективность консервативного лечения пузырно – мочеточникового рефлюкса при этом была достаточно низкой. Степень рефлюкса незначительно снизилась у 7 пациентов, а у 9 пациентов рефлюкс сохранялся.

Включение в курс консервативной терапии альфа-1-адреноблокатора – кардуры и проведение курса гипербарической оксигенотерапии (38% больных) показало, что на фоне проводимой вазоактивной терапии улучшение пульсового кровенаполнения происходило параллельно с нормализацией тонуса сосудистого русла, что в дальнейшем позволило провести успешную эндоскопическую коррекцию пузырно – мочеточникового рефлюкса у большинства пациентов (рис.8).

Рис.8. Динамика основных показателей функционального состояния мочевого пузыря с нарушениями тяжелой степени тяжести на фоне консервативного лечения

Таким образом, повышение эффективности лечения детей с ПМР достигалось дифференцированным подходом к выбору лечебной тактики с учетом характера расстройств кровообращения мочевого пузыря и уродинамики нижних мочевых путей.

В целом, предложенный подход к выбору тактики лечения детей позволил добиться следующих результатов:

- положительный эффект отмечен у 87% детей и заключался в исчезновении пузырно – мочеточникового рефлюкса либо значительном снижении его степени, сопровождающимся стойкой ремиссией хронического пиелонефрита.

- успех лечения не достигнут у 13% больных с исходно тяжелыми функциональными нарушениями мочевого, что требует дальнейшего подбора терапии.

Выводы

1. У детей с пузырно – мочеточниковым рефлюксом характер кровообращения мочевого пузыря и его функциональное состояние взаимосвязаны и определяют эффективность лечения; уродинамические нарушения в большей степени восстанавливаются на фоне консервативной терапии, а гемодинамические расстройства - при эндоскопической коррекции рефлюкса.

2. Дифференциально-диагностическими критериями функциональных нарушений мочевого пузыря при пузырно – мочеточниковом рефлюксе являются: характер адаптации детрузора, наличие внутрипузырной гипертензии, состояние пульсового кровенаполнения и тонус сосудистого русла, суммарный балл расстройств мочеиспускания.

3. У детей с пузырно – мочеточниковым рефлюксом без функциональных нарушений мочевого пузыря либо при их минимальных изменениях наиболее эффективно оперативное лечение, направленное на восстановление антирефлюксного механизма уретеро – везикального соустья.

4. При функциональных нарушениях мочевого пузыря средней степени тяжести последовательное применение стандартной детрузорстабилизирующей терапии и эндоскопического лечения позволяет улучшить гемо- и уродинамику и ликвидировать рефлюкс у 92% больных.

5. Детрузорстабилизирующая терапия у больных с тяжелой степенью функциональных нарушений мочевого пузыря при пузырно – мочеточниковом рефлюксе улучшает уродинамические показатели, но является недостаточной для восстановления выраженных нарушений кровообращения. Снижение тонуса сосудов с одновременным повышением пульсового кровенаполнения достигается применением вазоактивной терапии, включающей гипербарическую оксигенотерапию и альфа-1-адреноблокаторы.

Практические рекомендации

1. Алгоритм обследования детей с пузырно – мочеточниковым рефлюксом, помимо клинических, рентгенологических и уродинамических методов диагностики - должен включать исследование кровообращения мочевого пузыря с использованием реографии.

Pages:     | 1 || 3 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»