WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 ||

Таким образом, клиническая эффективность назначения ИГВВ у недоношенных новорожденных детей с РДС была очевидной и значительно превышала таковую у детей, получавших лечением иммуноглобулинами в остром периоде пневмонии и у новорожденных с той же патологией на базисной терапии. Вышеперечисленное позволяет считать наиболее целесообразным раннее назначение иммуноглобулинов в комплексном лечении РДС у детей с высоким риском развития пневмонии.

На основании проведенных нами исследований были предложены дополнительные факторы риска развития пневмонии у недоношенных новорожденных с РДС, находящихся на ИВЛ. У этих детей в 1-2 сутки жизни отмечалась массивная микробная колонизация дыхательных путей (ОМЧ=lg3 КОЕ/мл и выше), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов крови (ФЧ менее 30%, ФИ менее 2,0); процента нейтрофилов, активных в НСТ-тесте менее 40% и соотношения лимфоцитов CD4/CD8 менее 1,5. Перечисленные факторы риска сочетались с неблагоприятными анамнестическими данными (течение беременности и родов, тяжелая асфиксия ребенка при рождении), тяжелым состоянием новорожденного в раннем неонатальном периоде, критически низким уровнем IgG в крови (менее 3 г/л). Наличие у ребенка двух и более клинических и лабораторных факторов риска развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии является показанием для раннего (со 2 суток жизни) назначения ИГВВ.

Таким образом, в настоящем исследовании установлен выраженный иммунологический дефицит у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ, как осложненной, так и не осложненной пневмонией и трахеобронхитом. Отсутствие или критическое снижение иммуноглобулинов в плазме крови и дыхательных путях, нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов крови и низкая активность ферментов нейтрофилов в трахеобронхиальных аспиратах способствуют массивной и быстрой колонизации дыхательных путей условно патогенными микроорганизмами, вырабатывающими факторы патогенности, и развитию инфекционно-воспалительного процесса в бронхах и легких. Включение в комплекс лечебных мероприятий стандартных препаратов ИГВВ существенно снижает риск развития пневмонии и повышает эффективность лечения, снижает летальность и частоту развития таких тяжелых осложнений, как сепсис и бронхолегочная дисплазия. Уменьшается продолжительность пневмонии, сокращается пребывание детей в отделениях реанимации новорожденных и, в конечном итоге, достигается хороший социальный и экономический эффект. Наилучшие результаты лечения отмечаются при раннем назначении иммунотерапии препаратами ИГВВ у недоношенных новорожденных с РДС на ИВЛ.

ВЫВОДЫ

  1. У недоношенных детей с неосложненным респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, отмечается глубокая недостаточность местного иммунитета дыхательных путей, которая характеризуется отсутствием иммуноглобулинов классов А, М и G в трахеобронхиальных аспиратах в первые двое суток жизни с последующим появлением к 3-5 дню жизни IgM и IgG при отсутствии IgА на фоне первичной активации фагоцитарного звена нейтрофилов, выражающейся в высокой активности ферментов. Спектр лимфоцитов в трахеобронхиальных аспиратах характеризуется наличием всех основных субпопуляций по CD-фенотипам.
  2. У недоношенных детей, не получающих иммунотерапию в остром периоде респираторного дистесс-синдрома, прогностически неблагоприятными факторами, предшествующими развитию ИВЛ-ассоциированной пневмонии, являются, наряду с отсутствием IgА, IgM, и IgG в дыхательных путях, снижение активности нейтрофилов в НСТ-тесте (менее 40%), соотношения лимфоцитов CD4/CD8 (менее 1,5). Развитие пневмонии у большинства детей сопровождается появлением иммуноглобулинов в трахеобронхиальных аспиратах в следовых количествах. Наряду с этим, усугубляются изменения клеточного звена местного иммунитета дыхательных путей: снижается активность щелочной фосфатазы, НСТ-теста нейтрофилов, соотношение лимфоцитов CD4/CD8 в трахеобронхиальном аспирате по сравнению с детьми с неосложненным респираторным дистесс-синдромом, как в начале пневмонии, так и в остром периоде заболевания. Возрастание вышеуказанных показателей происходи только к моменту экстубации.
  3. Применение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных детей с респираторным дистесс-синдромом и высоким риском развития пневмонии сопровождается увеличением содержания IgG, IgА, IgМ в крови и их появлением в трахеобронхиальных аспиратах в количестве в 10 раз превышающем содержание иммуноглобулинов у новорожденных, не получающих иммунотерапию. Выявлена также стимуляция фагоцитоза нейтрофилов крови в отношении аутоштаммов - бактериальных возбудителей пневмонии и стандартного штамма Staphylococcus aureus Р209, повышение активности ферментов нейтрофилов и содержания лимфоцитов субпопуляции CD4 в дыхательных путях через сутки от начала лечения с сохранением иммунокорригирующего эффекта в течение трех дней после окончания курса иммунотерапии.

    Увеличение уровня IgМ в крови и трахеобронхиальном аспирате отмечается только у детей, леченных пентаглобином.

  4. У недоношенных новорожденных с ИВЛ-ассоциированной пневмонией установлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь между концентрацией Ig M и Ig G в плазме крови и трахеобронхиальном аспирате как через сутки после назначения первой дозы иммуноглобулинов для внутривенного введения, так и после окончания курса лечения.
  5. Установлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем IgG и фагоцитарным числом, индексом фагоцитоза и индексом завершенности фагоцитоза нейтрофилов крови через сутки после применения иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистесс-синдромом, осложнившимся ИВЛ-ассоциированной пневмонией. Через трое суток после курса иммуноглобулинов для внутривенного введения взаимосвязь сохраняется только между уровнем IgG и индексом завершенности фагоцитоза. Выявлена взаимосвязь между фагоцитарной активностью нейтрофилов крови и микробным спектром дыхательных путей. Наличие ассоциаций бактерий-возбудителей и внутриклеточных микроорганизмов-контаминантов (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Chlamidia spp.) в трахеобронхиальных аспиратах приводит к снижению фагоцитарного числа по сравнению с новорожденными без внутриклеточной микрофлоры (32,3±2,77% и 41,0±2,5%, соответственно).
  6. Назначение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения приводит к снижению количества возбудителей пневмонии в 2-10 раз по сравнению с исходными показателями уже через сутки после первой инфузии, часто до этиологически не значимых цифр. Санирующий эффект в большинстве случаев сохраняется после окончания курса лечения.
  7. Включение иммуноглобулинов для внутривенного введения в комплекс лечения детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, на 2 сутки жизни позволяет значительно снизить риск развития пневмонии, продолжительность и тяжесть заболевания, в том числе с исходом в сепсис, летальность в 2 раза и частоту формирования бронхолегочной дисплазии по сравнению с новорожденными, получавшими иммуноглобулины в остром периоде пневмонии и с детьми, которым иммунотерапия не проводилась.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. Всем недоношенным новорожденным детям с РДС, находящимся на ИВЛ, целесообразно проведение исследования трахеобронхиальных аспиратов для установления степени микробной колонизации респираторного тракта, определение активности нейтрофилов в НСТ-тесте и соотношения субпопуляций лимфоцитов CD4/CD8 в дыхательных путях, а также исследование фагоцитарной активности нейтрофилов и уровня IgG в крови с целью определения факторов риска развития пневмонии.
  2. Наличие массивной микробной колонизации дыхательных путей (ОМЧ=lg3 КОЕ/мл и выше), критическое содержание Ig G в крови (менее 3 г/л), снижение фагоцитарной активности нейтрофилов крови (ФЧ менее 30%, ФИ менее 2,0), снижение процента нейтрофилов, активных в НСТ-тесте (менее 40%) и соотношение субпопуляций лимфоцитов CD4/CD8 менее 1,5 в ТБА, указывает на высокий риск развития пневмонии на фоне ИВЛ и является показанием к раннему применению ИГВВ до развития клинических проявлений пневмонии.
  3. Клиническими критериями для профилактического назначения ИГВВ являются отсутствие в течение 1-2 суток жизни положительной клинической динамики или ухудшение состояния (дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки в «жестких» режимах и ужесточения параметров ИВЛ, необходимость проведения длительной инотропной поддержки) при адекватно проводимой посиндромной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Профилактика и лечение бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей с высокой степенью незрелости// Пособие для врачей.- Москва, 2000. (соавт. Дементьева Г.М., Кушнарева М.В., Рюмина И.И., Житова Е.П..).
  1. Этиология, клиника и современные методы лечения госпитальных пневмоний у новорожденных детей. // Пособие для врачей.- Москва, 2005. (соавт. Дементьева Г.М., Кушнарева М.В., Мархулия Х.М., Мартынова Е.Н.. Веселова А.Н., Фролова М.И., Герасимов А.Ю., Саакянц Э.А.).
  1. Клиническая и микробиологическая эффективность внутривенных иммуноглобулинов у недоношенных новорожденных детей с респираторным дистресс-синдромом, осложненным пневмонией. // Тезисы докладов. Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».
    – Москва, 2005.- С. 137. (соавт. М.В.Кушнарева, Г.М. Дементьева, А.В. Кубрин, Н.М.Карахан).
  1. Клиническая и микробиологическая эффективность Октагама в комплексном лечении респираторного дистресс-синдрома, осложненного пневмонией, у недоношенных новорожденных детей. // Аллергология и иммунология, 2005.-том 6, № 3.- С.400. Тезисы Х международного конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации.- Афины, Греция.-19-25 октября 2005. (соавт. М.В. Кушнарева, Г.М. Дементьева, И.Н. Черноног, Н.М. Карахан, Т.А.Бобровская, А.В. Кубрин, Е.П. Житова, Т.Н. Реброва).
  1. Клинико-микробиологическая и иммунологическая эффективность внутривенных иммуноглобулинов у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, осложненным пневмонией. //Пульмонология. Тезисы Российского респираторного общества, 15-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, 1-го Учредительного конгресса Евроазиатского респираторного общества. – Москва, 29 ноября- 2 декабря 2005.-с.319. (соавт. М.В. Кушнарева, Г.М. Дементьева, Е.П.Житова).
  1. Влияние внутривенных ммуноглобулинов на фагоцитоз нейтрофилов крови у недоношенных новорожденных с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и трахеобронхитом.// Тезисы докладов V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2006. – С.225-226. (соавт. М.В. Кушнарева, Г.М. Дементьева, Е.П. Житова, Н.М Карахан).
  1. Внутривенные иммуноглобулины в комплексном лечении вентилятор-ассоциированных пневмоний у недоношенных новорожденных детей. // Тезисы докладов ХIII Национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2006. – С.408-409. (соавт. Кушнарева М.В., Дементьева Г.М., Кубрин А.В.).
  1. Антибактериальное лечение госпитальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей. // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2006, том 3, № 5. - С.38-42. (соавт.Дементьева Г.М., Кушнарева М.В., Фролова М.И., Мархулия Х.М., Чурсина Е.С.).
  1. Эффективность препаратов внутривенных иммуноглобулинов у недоношенных новорожденных в «вентилятор-ассоциированной» пневмонией в зависимости от сроков проведения терапии. // Тезисы докладов VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2007. – С.. (соавт. М.В. Кушнарева, А.В. Кубрин).
  1. Влияние стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения на фагоцитарную активность нейтрофилов крови у недоношенных новорожденных детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией. // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2007, том 4, № 3, стр.51-57. (соавт. Кушнарева М.В., Кубрин А.В.).
  1. Местный иммунитет дыхательных путей и коррекция нарушений иммуноглобулинами для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией. // Российский Вестник перинатологии и педиатрии. 2007, том,№, стр.. (соавт. Кушнарева М.В., Дементьева Г.М., Житова Е.П.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛД – бронхолегочная дисплазия

ВЖК – внутрижелудочковые кровоизлияния

ИВЗ – инфекционно-воспалительные заболевания

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИГВВ - иммуноглобулины для внутривенного введения

ИЗФ – индекс завершенности фагоцитоза

КОЕ – колониеобразующее единицы

КОС – кислотно-основное состояние крови

КФ – кислая фосфатаза

ОМЧ - общее микробное число

МП – миелопероксидаза

НСТ-тест – тест нейтрализации нитросинего тетразолия

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РДС – респираторный дистесс-синдром

СДР – синдром дыхательных расстройств

ТБ - трахеобронхит

ТБА – трахео-бронхиальный аспират

у.е. – условная единица

ФИ – фагоцитарный индекс

ФЧ –фагоцитарное число

ЩФ – щелочная фосфатаза

B.fragilis - Bacteroides fragilis

C.albicans - Candida albicans

CD3 – зрелые Т-лимфоциты

CD4 – Т-хелперы/индукторы

CD8 – Т-цитотоксичекие/ с супрессорным потенциалом (киллеры)

CD16 – натуральные киллеры

CD22 – В-лимфоциты

CD25 – рецептор интерлейкина 2 на активированных Т-лимфоцитах

Е.coli – Escherichia coli

Ig – иммуноглобулины

K.pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

K.ozenae - Klebsiella ozenae

M.hominis –Mycoplasma hominis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

Ps.aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S.aureus – Staphylococcus aureus

S.epidermidis (h+) - Staphylococcus epidermidis (c гемолитическими свойствами)

St. – Streptococcus sp.

U.urealyticum - Ureaplasma urealyticum

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»