WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

2. * - отличия достоверны по сравнению с показателем в начале пневмонии. 3. - отличия достоверны по сравнению с показателем на 7 – 8 сутки жизни. 4. «»- отличия достоверны по сравнению с 1 группой.

Лечение препаратами ИГВВ стимулировало активность ферментов нейтрофилов в дыхательных путях при разных сроках их назначения. Но лучший эффект имел место при раннем применении иммунотерапии (2 и 3 группа) с увеличением активности всех изучаемых ферментов уже через сутки от начала лечения и с сохранением эффекта в течение трех суток после окончания курса. Введение ИГВВ в остром периоде ИВЛ-ассоциированной пневмонии сразу увеличивало активность нейтрофилов в НСТ-тесте и имело стойкий эффект. Активность кислой и щелочной фосфатазы повышалась только после проведения всего курса иммуноглобулинов, а активность миелопероксидазы не менялась. Однако эти показатели были достаточно высокими в течение острого периода пневмонии, по-видимому, за счет активации нейтрофилов микрофлорой дыхательных путей. У детей на базисной терапии в динамике острого периода активность ферментов нейтрофилов также была высокой, кроме показателя НСТ-теста, который достигал нормы только перед экстубацией.

Применение ИГВВ у детей 3 группы стимулировало фагоцитарную активность крови уже через сутки. Наблюдалась положительная динамика в активности фагоцитоза: увеличивался пул активированных нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе у 13 из 16 детей. Возрастала фагоцитарная активность каждого активированного нейтрофила, а именно, их способность адгезировать и поглощать микроорганизмы у 15 детей. У всех новорожденных этот показатель соответствовал норме. Возрастание ИЗФ отмечалось у 15 детей, и фагоцитоз был завершенным у всех новорожденных этой группы. Через трое суток после курса ИГВВ фагоцитарная активность стабилизировалась у 11 из 16 детей и все показатели были в пределах нормы. Однако у 5 новорожденных в динамике наблюдения в разгар заболевания отмечалось снижение фагоцитоза по одному из трех показателей, но они оставались в пределах номы и были выше, чем их исходные величины. Поэтому, для этих же детей можно отметить положительную динамику фагоцитоза по сравнению с первоначальным состоянием, но с недостаточным фармакологическим эффектом иммуноглобулина. У детей с пневмонией, развившейся на ИВЛ, и не получавшим в комплексном лечении внутривенные иммуноглобулины, в разгар заболевания уже через неделю от его начала происходило снижение фагоцитарной активности нейтрофилов. Это, по-видимому, связано с уменьшением опсонизирующей способности плазмы крови из-за расходования IgG, что сопровождалось угнетением захватывающей и переваривающей способности нейтрофилов. При сопоставлении фагоцитарной активности нейтрофилов с клиническим состоянием детей в этой группе, установлено, что у 7 новорожденных с исходно низкими показателями фагоцитоза течение заболевания было очень тяжелым. В том числе у 3 детей развилась бронхолегочная дисплазия, два ребенка умерли.

Проведение корреляционного анализа у детей 3 группы показало, что через сутки после введения ИГВВ отмечалась тесная положительная корреляционная взаимосвязь между IgG и ФЧ30 (r=+0,79), умеренная взаимосвязь между IgG и ФИ30 (r=+0,51), а также между IgG и ИЗФ (r=+0,37). Через трое суток после курса ИГВВ существенная взаимосвязь отмечена только между IgG и ИЗФ (r=+0,79). По-видимому, нейтрофилы на этом этапе обследования максимально активированы, чему способствовали вводимые IgG.

Была выявлена взаимосвязь особенностей фагоцитарной активности нейтрофилов крови с микробным спектром при пневмонии у детей, получавших иммуноглобулины. Так, при выделении из ТБА ассоциаций бактерий-взбудителей и внутриклеточных микроорганизмов-контаминантов (M.hominis, U.urealiticum, Chlamidia spp.), обнаруженных в этиологически не значимом количестве, у 7 детей показатель ФЧ30 был достоверно ниже до введения ИГВВ и через сутки после введения первой дозы препарата и составил в среднем 32,3±2,77% и 45,4±3,06%, соответственно, против показателей у 6 детей с бактериальными возбудителями пневмонии (41,0±2,5% и 55,3±2,61%, соответственно; p<0,05). Можно предположить, что внутриклеточная локализация микоплазм и уреаплазм у новорожденных детей была возможна вследствие изначально нарушенной киллерной и переваривающей способности нейтрофилов. Вместе с тем, проникновение указанных микроорганизмов в клетку и выработка ею токсинов могли нарушить первоначально нормальную функцию фагоцита. Нельзя исключить и тот вариант, когда микроорганизм, способный внутриклеточно вегитировать, проникнув в нейтрофил с низкой фагоцитарной активностью, включается в клеточный метаболизм (использование химических компонентов фагоцита в качестве питательных субстратов, встраивание генома микоплазм в генетический аппарат фагоцита) приводит к усугублению имеющихся нарушений. Применение ИГВВ позволило повысить фагоцитарную активность нейтрофилов до нормы у детей, дыхательные пути которых были контаминированы микоплазмами, уреаплазмами и хламидиями.

Применение внутривенных иммуноглобулинов у детей на ИВЛ, осложненной пневмонией и трахеобронхитом, характеризуется высокой микробиологической эффективностью, которая наступает быстро и регистрируется у большинства пациентов уже через сутки от начала лечения. Наибольшее подавление роста (в 8 – 50 раз) отмечается в отношении грамположительной и грамотрицательной бактериальной микрофлоры, а внутриклеточные контаминанты – микоплазы, уроаплазмы и хламидии - полностью элиминировались из дыхательных путей. В меньшей степени эффект проявляется в отношении грибов рода Candida (в 1,5 – 2 раза). При раннем назначении иммуноглобулинов в начале воспалительного процесса санация дыхательных путей была более эффективной, чем у детей с пневмонией, леченных этими препаратами в разгар заболевания. Так, через сутки после введения ИГВВ снижение количества микрофлоры имело место у 75% и у 58% детей, соответственно. Через 3 суток после окончания курса иммунотерапии положительный микробиологический эффект был у всех новорожденных с ранним назначением ИГВВ, но отсутствовал у 11% детей с лечением ИГВВ в остром периоде заболевания, что объясняется значительно большей распространенностью инфекционного очага в легких более высокой колонизацией возбудителей у последних. Частота развития вторичной инфекции была примерно одинаковой при разных сроках назначения ИГВВ – у 12,5% и 15% детей с пневмонией, соответственно. Кроме того, у 14 детей с ранним назначением иммунотерапии удалось предотвратить распространение воспалительного процесса в бронхах и развитие пневмонии. У этих новорожденных с трахеобронхитом санирующий эффект дыхательных путей был аналогичным таковому у детей с пневмонией и ранним назначением ИГВВ. У детей, получавших базисную терапию без назначения иммуноглобулинов, в соответствующие сроки наблюдения эффект от лечения был значительно меньше. Так, к концу первой недели заболевания снижение количества микроорганизмов в очаге воспаления наблюдалось только у 51% детей, а на 2-й и 3-й неделе развитие вторичной инфекции, обусловленной госпитальными возбудителями, было у 40% новорожденных, что сопровождалось дестабилизацией клинического состояния и затяжным течением пневмонии. Немаловажным является тот факт, что у всех детей штаммы-возбудители высевались повторно при появлении клинической и рентгенологической картины пневмонии, причем у 78 детей из 4 и 5 групп, титр микроорганизмов возрастал или был на прежнем высоком уровне. Положительный клинико-микробиологический эффект при применении препаратов иммуноглобулинов можно связать с увеличением содержания иммуноглобулинов в просвете дыхательных путей, где они оказывают противомикробное действие и стимулируют фагоцитоз в очаге воспаления и в системном кровотоке.

III. Клиническая эффективность препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у детей с РДС, осложненным ИВЛ-ассоциированной пневмонией

Нами был проведен анализ клинической эффективности применения препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, получавших иммунокоррекцию со 2 дня жизни (3 группа), в остром периоде заболевания (4 группа) и у новорожденных, не получавших ИГВВ (5 группа). По нашим данным, включение препаратов иммуноглобулинов в комплексное лечение РДС позволяет у половины детей предотвратить развитие пневмонии. Использованные нами критерии и результаты анализа представлены в таблице 7.

Таблица 7

Клиническая эффективность применения иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных с пневмонией и у детей на базисной терапии.

Группы больных

Показатель

3 группа

(n=16)

4 группа

(n=47)

5 группа

(n=35)

Продолжительность респираторной поддержки (дни, M± m)

6,8±0,7*

15,8± 0,99

13,6 ±2,11

Продолжительность ИВЛ в «жестких» режимах (дни, M± m)

3,7+0,4*

7,9+0,55

6,3+0,44

Частота применения инотропной поддержки (%)

18,8

37,1

36,2

Тяжелая форма заболевания (%)

25

40

38

Воспалительные изменения периферической крови (%)

37,5

51,4

46,8

Распространенные поражения легких по данным рентгенографии (%)

19*

51,0

50,4

Частота развития инфекционных осложнений (%)

В том числе с исходом в сепсис (%)

12,5

0

29,8

6,4

31,5

11,4

Частота развития ателектазов(%)

31,3

53,2

62,9

Частота развития отека легкого (%)

31,3*

70,0

74,0

Длительность заболевания (дни, M± m)

18.6+_1,12*

24,5±1,30

28,7±0,80

Длительность антибактериальной терапии (дни, M± m)

26.3±1.90*

36.2±0,70

39.2+_0,85

Летальность (%)

12.5

10.6

22,8

Частота формирования бронхо-легочной дисплазии (%)

18,8**

27,6

45,6

Примечания. 1. «*» - отличия достоверны по сравнению с 4 и 5 группой. (р<0,05).

2. «**» - отличия достоверны по сравнению с 5 группой. (р<0,05).

3. «» - все летальные исходы в данной группе были обусловлены массивными внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

Как следует из представленных данных, применение иммуноглобулинов для внутривенного введение в остром периоде РДС привело к уменьшению распространенности воспалительного поражения органов дыхания. Также у детей 3 группы отмечены достоверные различия в длительности искусственной вентиляции легких, в том числе в критических режимах, антибактериальной терапии, частоте развития отека легких, ателектазов и бронхолегочной дисплазии, по сравнению с детьми 4 и 5 групп.

У детей 3 группы имело место более быстрое, чем в сравниваемых группах, купирование инфекционно-воспалительного процесса: клинических признаков тяжелого токсикоза в виде нарушения микроциркуляции, отеков, желтухи, изменения цвета кожных покровов, гепатоспленомегалии, патологических изменений в периферической крови. Отмечено также снижение частоты исхода в сепсис и острой сердечной недостаточности.

Пневмония не стала причиной смерти ни одно ребенка из этой группы (оба летальных исхода наступили в результате прогрессирования обтурационной гидроцефалии, развившейся на фоне массивных внутрижелудочковых кровоизлияний), в то время как у детей с пневмонией в остальных группах именно инфекционные поражения в большинстве случаев являлись причиной неблагоприятного исхода.

Внедрение препаратов ИГВВ в комплексное лечение недоношенных новорожденных детей с РДС на ИВЛ и высокой степенью риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний, привело к улучшению статистических показателей отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных родильного дома г.Москвы. Сравнение статистических показателей за 2000 год, когда иммунотерапия не проводилась, за 2003 год, когда препараты иммуноглобулинов назначались в остром периоде пневмонии и за 2005 год, в течение которого ИГВВ применялись со 2 суток жизни в комплексном лечении РДС, показало, что раннее применение иммуноглобулинов позволило уменьшить летальность среди детей, находящихся на ИВЛ с 12,2% до 7,9%, то есть в 1,5 раза по сравнению с годами, когда иммуноглобулины назначали в разгар пневмонии и с 21,4% до 7,9% (в 2,7 раза) по сравнению с периодом, когда иммунокорригирующее лечение не проводилось. Летальность на первой неделе жизни также снижалась с 3,7% в 2000 г. до 2,6% в 2005г. (в 1,4 раза) и с 3,7% в 2000г. до 3 % в 2003 г. (в 1,2 раза). Кроме того, было отмечено увеличение оборота койки в отделении реанимации в 1,8 раза, снижение частоты развития сепсиса в 3 раза, легочных кровотечений – в 1,8 раз, по сравнению с периодом, когда иммунотерапия не применялась.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»