WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

5. пневмония и трахеобронхит у детей с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ, развививающиеся на 4-8 сутки жизни;

Исключались новорожденные с:

  1. врожденными пороками развития плода;
  2. гемолитической болезнью новорожденного по Rh-фактору и АВО-системе.
  3. тяжелой черепно-мозговой травмой, церебральной ишемией 3 степени;
  4. с внутриутробной инфекцией, в том числе с врожденной пневмонией.

Большинство обследованных недоношенных детей родились у женщин с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом при осложненном течении беременности и родов. Хроническая соматическая и инфекционная патология (гипертоническая болезнь, пиелонефрит, заболевания ЛОР-органов, частые ОРВИ) наблюдалась у 68 женщин (55%), а хронические гинекологические заболевания (эрозия шейки матки, сальингооофорит, вагинит) – в 50% случаев. Часто отмечались медицинские аборты (38%) и самопроизвольные выкидыши (19%). Из осложнений течения данной беременности наиболее часто регистрировались токсикозы в первой половине (35%), гестозы (40%), неоднократные угрозы прерывания (38%). Обращает на себя внимание наличие факторов риска по развитию инфекции у новорожденного: инфекционные заболевания в третьем триметре (пиелонефрит, вагиноз, ОРВИ – у 20 матерей (16%)), у 17 женщин (14%) отмечался преждевременный разрыв плодных оболочек, безводный промежуток более 8 часов был в 6% случаев. В 23% случаев имело место родоразрешение путем операции кесарева сечения. Указанная патология матерей способствовала нарушению развития плода, морфо-функциональной незрелости его органов и тканей, приводила к тяжелой гипоксии и асфиксии при рождении.

Состояние новорожденных при рождении оценивалось как тяжелое в связи с наличием асфиксии (в том числе тяжелой у 36 детей (27,3%)) и дыхательной недостаточности, обусловленной респираторным дистресс-синдромом. Всем детям проводились реанимационные мероприятия, включающие ИВЛ с рождения. 20 детей в динамике не имели инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания. У 14 новорожденных на 4-8 сутки жизни был выявлен трахеобронхит, у остальных 98 (74%) новорожденных на 4-8 день жизни была диагностирована ИВЛ-ассоциированная пневмония. Диагностика, оценка тяжести и течения пневмонии осуществляли с использованием классификации, разработанной К.А. Сотниковой (1985). У 112 детей (85%) была тяжелая форма заболевания, острое течение, у остальных 20 (15%) – среднетяжелая, 11 из них имели острое течение пневмонии, 9 - подострое. У 32 новорожденных (24,2%) отмечалась хронизация патологического процесса с формированием бронхолегочной дисплазии.

В этиологии ИВЛ-ассоциированной пневмонии преобладали грамотрицательные возбудители – представителей энтеробактерий (E.coli (32%), Klebsiella spp. (26%)) и Ps.aeruginosa - 12%. Среди грамположительных микроорганизмов чаще других встречались S.epidermidis с гемолизирующими свойствами (17%) и энтерококки (14%), значительно реже – стрептококки (8%) и золотистый стафилококк (5%). Все выделенные штаммы-возбудители продуцировали факторы патогенности в зависимости от вида микроорганизма (гемолизины, ДНК-азу, протеолитичекие ферменты, лецитиназу, уреазу). У 23 новорожденных (18%) наряду с бактериями из дыхательных путей высевались грибы рода Сandida. Помимо возбудителей у 77 (58%) были обнаружены внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы, уреаплазмы и хламидии) в этиологически не значимом количестве (lg1). Моноинфекция была выявлена у 40% детей с пневмонией, а микст-инфекция у 60%. Среди последних у 32% детей отмечалось сочетание бактерий, а у 28% - бактерий с грибами рода Candida. Этиология трахеобронхита была обусловлена тем же спектром возбудителей, что и пневмония. На вторые сутки жизни у 79 детей (81%) еще до развития пневмонии отмечалась массивная колонизация дыхательных путей условно-патогенной бактериальной микрофлорой (от lg3 до lg6). В противоположность этому у 20 детей с РДС, находящихся на ИВЛ без развития инфекционно-воспалительных осложнений, количество выделенных микроорганизмов из ТБА составило lg1-lg2 КОЕ/мл. В основном они были представлены сапрофитной микрофлорой (непатогенные коринебактерии и нейссерии, сапрофитный стафилококк, зеленящий стафилококк), а представители условно патогенных возбудителей (эпидермальный стафилококк, энтерококк, кишечная палочка) не продуцировали факторы патогенности. Таким образом, высокая микробная контаминация ТБА условно-патогенной микрофлорой, равная общему микробному числу lg3 КОЕ/мл и выше является неблагоприятным прогностическим признаком по развитию ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

У 120 детей имели место сопутствующие заболевания, в частности, поражения центральной нервной системы в виде внутрижелудочковых кровоизлияний (преимущественно 1-2 степени) у 28 (21%) детей, перивентрикулярной лейкомаляции в 7,5% случаев. В отдаленном периоде формирование тяжелой неврологической патологии отмечено у 3 новорожденных.

Из сопутствующей инфекционной патологии наиболее часто встречались: омфалит у 4 новорожденных, флебит пупочной вены у 4 детей, флебит периферических вен у 5 новорожденных, язвенно-некротический энтероколит у 6 детей, менингит у 2 детей, сепсис – у 7 новорожденных.

Осложненное течение пневмонии с развитием пневмоторакса наблюдалось у 15 новорожденных (11,4%).

Всем детям проводилась базовая терапия, включающая антибактериальную, в том числе противогрибковую, а также антигеморрагическую, инфузионную терапию и парентеральное питание. По показаниям новорожденным назначали кардиотоники, кофеин, детям с неонатальной желтухой проводилась фототерапия.

Летальность составила 11,4%.

Все обследованные дети были подразделены на группы в соответствии с задачами исследования: в зависимости от наличия инфекционно-воспалительных осложнений респираторного дистресс-синдрома в дыхательных путях, использования в схеме лечения ИГВВ и сроков их назначения. Все новорожденные находились на ИВЛ по поводу РДС.

Первая группа включала 20 недоношенных новорожденных, находившихся с рождения на ИВЛ по поводу РДС без развития инфекционно-воспалительной патологии в динамике заболевания. В комплексе лечения они не получали иммуноглобулины для внутривенного введения. Масса тела при рождении составила 1716+284г, длина 43,6+3,4см, гестационный возраст 31,9+1,6 недель.

Вторая группа состояла из 14 недоношенных новорожденных, у которых на фоне ИВЛ, проводимой по поводу РДС, наблюдалось развитие трахеобронхита на 4-8 день жизни. Эти пациенты получали иммуноглобулины для внутривенного введения начиная со второго дня жизни. Масса тела при рождении составляла 1901+505 г, длина 41,8+2,3 см, гестационный возраст 33,2+2,7 недель.

Третью группу составили 16 недоношенных детей с РДС, которым иммунокорригирующая терапия проводилась, начиная со вторых суток жизни, в связи с наличием факторов риска по развитию постнатальной инфекции: недоношенность, масса тела при рождении менее 1500 г, отягощенный инфекционный анамнез матери, особенно в третьем триместре (ОРВИ, пиелонефрит, бактериальный и грибковый вагиноз в течение последнего месяца беременности), осложненное течение родов со стороны матери (преждевременный разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток более 8 часов, повышение температуры в родах) и со стороны ребенка (тяжелая асфиксия при рождении – оценка по шкале Апгар менее 3 баллов на первой минуте жизни), ИВЛ, ухудшение в состоянии ребенка в течение первых двух суток жизни, требующая аппаратной вентиляции легких в «жестких» режимах и ужесточения параметров ИВЛ, необходимость проведения длительной инотропной поддержки при наличие адекватно проводимой посиндромной терапии, критически низкое содержание Ig G в крови (менее 3 г/л).

У детей этой группы наблюдалось развитие пневмонии на 4-8 сутки жизни. Масса тела при рождении детей данной группы: 1836+390 г, длина 42,2+2,9 см, гестационный возраст 32,4+1,7 недель.

Четвертая группа была представлена 47 недоношенными новорожденными с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, развившейся на фоне РДС, которым, наряду с базисной терапией, проводилось лечение иммуглобулинами для внутривенного введения в остром периоде заболевания. Масса тела при рождении составила 1585+192 г, длина 40,5+1,7 см, гестационный возраст 31,5+1,2 недель,

Пятую группу составили 35 больных с РДС, осложнившимся ИВЛ-ассоциированной пневмонией, которым лечение иммуноглобулинами не проводилось. Массой тела при рождении новорожденных этой группы была 1574+145 г, длина 39,9+1,4 см, гестационный возраст 30,4+0,9 недель,

Показатели физического развития новорожденных, гестационного возраста, особенности анамнеза матерей, состояние детей при рождении в выделенных группах достоверно не различались, что указывает на их репрезентативность по этим критериям.

Методы исследования

А. Общеклинические методы обследования пациентов

- Анализ общего и акушерско-гинекологического анамнеза матерей новорожденных. При обследовании обращали внимание на состояние здоровья матери до и во время данной беременности, течение родов и послеродового периода, состоние ребенка при рождении.

- Клиническое обследование новорожденных детей проводилось с использованием лабораторных и функциональных методов в динамике заболевания: общих анализов крови и мочи, биохимических анализов крови, исследования водно-электролитного и кислотно-основного состава крови, рентгенографии, ультразвуковой диагностики. На этапе нахождения ребенка в реанимационном отделении осуществлялся мониторинг частоты дыхания и сердечных сокращений, артериального давления, насыщения крови кислородом.

Клиническая оценка эффективности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения осуществлялась посредством анализа следующих критериев: продолжительности пневмонии, длительности и агрессивности искусственной вентиляции легких, количества инвазивных санационных процедур, продолжительности антибактериальной терапии, длительности пребывания ребенка в тяжелом состоянии, количества внелегочных инфекционных осложнений, симптомов токсикоза, распространенности инфекционно-воспалительного процесса в легких. Учитывались также такие показатели, как частота формирования бронхолегочной дисплазии и летальность.

Б. Специальные методы исследования

I. Микробиологические методы.

1) Посев биологических жидкостей осуществлялся стандартным количественным методом на широком наборе питательных сред для выявления аэробных и факультативных микроорганизмов. Все бактериальные и грибковые культуры, полученные в аэробных и микроаэрофильных условиях идентифицировали до рода и вида общепринятыми методами. Количество микроорганизмов выражали в следующих единицах: а) количество колониеобразующих единиц в 1 мл биожидкости при микробной обсемененности до 1000 клеток; б) десятичный логарифм (lg) при микробной обсемененности 1000 и более микробных клеток в 1 мл биожидкости. Для ТБА считали этиологически значимым количество микробных клеток lg 4/мл и выше.

2) Микоплазмы, уреаплазмы, хламидии выявляли методами прямой иммунофюоресценции и полимеразной цепной реакции.

3) Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам осуществляли методом диффузии в агар с помощью стандартных наборов дисков и методом серийных разведений в жидкой питательной среде.

4) Содержание лизоцима в ТБА определяли с использованием супернатанта ТБА с последующим учетом разведения. Использовали метод радиальной иммунодиффузии в агаре по лизису ацетонового порошка клеточных стенок Micrococcus lisodeiktikus, штамм 2665.

II. Цитохимические методы

1) Определяли в мазках, окрашенных по Романовскому с подсчетом % лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов.

2) Цитохимическое исследование нейтрофилов трахеобронхиальных аспиратов включало в себя определение активности щелочной фосфатазы, кислой фосфатазы, миелопероксидазы, а также НАДФ-оксидазы (по НСТ-тесту). Методы определения основаны на расщеплении специфических субстратов этими ферментами с образованием окрашенных продуктов реакции, которые выявляются в нейтрофилах с помощью световой микроскопии.

III. Иммунологические методы

1) Исследование содержания иммуноглобулинов в плазме крови и ТБА проводили методом радиальной иммунодиффузии ( Manchini G. et. al., 1965, в ТБА - в модификации Чернохвостовой Е.В., 1987).

3) Определение количества Т- и В-лимфоцитов и естественных киллеров (NK) в мазках трахео-бронхиальных аспиратов определяли по фенотипической принадлежности субпопуляций лимфоцитов в лимфоцитотоксическом тесте с помощью моноклональных антител типа «CD» в реакции флюоресценции ( Landry A., 1983; Барышников А.Ю., 1990).

4). Исследование фагоцитарной активности нейтрофилов крови включало определение фагоцитарного число (ФЧ), фагоцитарного индекса (ФИ) и индекса завершенности фагоцитоза (ИЗФ) при инкубации цельной крови с взвесью Staphilococcus aureus P 209 через 30 и 90 минут и аутоштаммами через 30 и 90 минут методом Серебрийского И.Я. в модификации Кост Е.С.(1976).

В. Методы статистической обработки полученных данных.

Полученные данные обрабатывались параметрическими методами: вариационной статистики путем вычисления средней арифметической величины (М), стандартного отклонения, средней ошибки средней арифметической (m), с определением критерия Стьюдента (t) и достоверности различия (р), а также определения частоты встречаемости (Р), коэффициента корреляции (r) и непараметрическим методом Пирсена (х2 ). Вычисления производились с использованием программ «Exel» и «Biostat».

Дизайн исследования

Из 132 детей 77 новорожденным иммунокорригирующая терапия ИГВВ проводилась в разные периоды заболевания. 30 детям в комплексное лечение респираторного дистресс-синдрома включали ИГВВ на вторые сутки жизни в связи с наличием у них нескольких факторов риска по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний (недоношенность, масса тела при рождении менее 1500 г, отягощенный инфекционный анамнез матери, особенно в третьем триместре, осложненное течение родов, длительный безводный промежуток, тяжелая асфиксия, перенесенная в процессе родоразрешения, ИВЛ, ухудшение в состоянии ребенка в течение первых двух суток жизни при наличие адекватно проводимой посиндромной терапии, высокое общее микробное число (ОМЧ) – lg 3 КОЕ/мл и выше в ТБА. Из них у 16 детей развилась ИВЛ-ассоциированная пневмония, у 14 детей – трахеобронхит на 4 – 8 сутки жизни. 47 пациентам препараты иммуноглобулинов вводили в остром периоде пневмонии на 5-8 день заболевания. 55 новорожденных не получали иммуноглобулины, в том числе 20 - без инфекционной патологии, 35 – с ИВЛ-ассоциированной пневмонией.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»