WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

На правах рукописи

Ветрова Екатерина Витальевна

НАРУШЕНИЯ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

И ИХ КОРРЕКЦИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСССИНДРОМОМ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007 год

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Дементьева Галина Михайловна

доктор медицинских наук Кушнарева Мария Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коровина Нина Алексеевна

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Кешишян Елена Соломоновна

ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН

Защита состоится « » 2007 г на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 г.Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан « » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Эффективное лечение тяжелых инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей является актуальной проблемой современной неонатологии. Несмотря на снижение младенческой смертности за последние 5 лет с 14,6 до 11,2 на 1000 родившихся живыми детей, этот показатель продолжает оставаться высоким (Володин Н.Н., 2006). В структуре причин неонатальной смертности тяжелая инфекция составляет около 36% (Кешишян Е.С.,1996; Bodmann K.F. et.al., 2003; Gruson D. et.al., 2003). В последние 10 лет среди тяжелых бактериальных инфекций у недоношенных новорожденных увеличился удельный вес пневмонии, развившейся у детей, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделениях реанимации. Эти пневмонии получили определение «ИВЛ-ассоциированные» пневмонии (Белобородов В.Б., 2000; Руднов В.А., 2001; Kollef M.,1993; Rello J., 1997; Lune C., 1997) и характеризуются в большинстве случаев тяжелым течением и высокой летальностью (Кешишян Е.С., 1996; Фадеева Г.Б., 2001; Мельне И.О., 2001; Edward A.M. et. al., 2002; Apisarnthanarak A.,2003; Branson R.D.,2005). Широкое внедрение в неонатологию высокотехнологичных методов обследования и лечения, в том числе аппаратной искусственной вентиляции легких, обеспечивает возможность успешного выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостью и глубокими нарушениями функции дыхания. Однако в условиях незавершенности становления иммунной системы и развития механизмов местной неспецифической противоинфекционной защиты, у недоношенных новорожденных возможна повышенная микробная колонизация организма ребенка и развитие таких пневмоний.

Совершенствование методов антибактериальной терапии тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных новорожденных детей за счет использования новых поколений антибиотиков не всегда дает ожидаемый положительный результат по причине быстрого развития поливалентной устойчивости нозокомиальной микрофлоры и внутриклеточных возбудителей инфекции к антибактериальным препаратам, а также значительной распространенности грибковых патогенов. Это диктует необходимость поиска новых подходов к лечению таких больных. В последние годы одним из перспективных методов фармакотерапии является применение стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Несмотря на накопленный большой материал по применению иммуноглобулинов у недоношенных детей, их назначение при тяжелой инфекции новорожденных, находящихся на ИВЛ, считается не обязательным, а мнения исследователей по их эффективности в раннем неонатальном периоде расходятся: от положительной оценки (Hill H.R., 1993; Haque, 1995; Коваль Г.С., 1999; Дементьева Г.М. с соавт., 2000; Коровина Н.А. с соавт., 2000; и др.) до категорического утверждения отсутствия эффекта при их применении (Baker C.G., 1992; Weisman L.E. et al., 1993; Fanaroff A.A., 1994, Hirata C.H., 1999). Положительный клинический опыт использования иммуноглобулинов у недоношенных детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями не подтвержден научной оценкой их эффективности, в частности на основании исследований локального иммунитета в очаге воспаления. Четко обоснованных показаний к их применению в специальной литературе не приводится. Низкая масса тела при рождении, недоношенность и тяжелые вирусно-бактериальные инфекции у новорожденных рассматриваются только как относительные показания к применению стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения (ИГВВ), которые при этих состояниях не являются препаратами выбора и назначаются по усмотрению лечащего врача (Коровина Н.А. с соавт., 2000; Заплатников А.Л., 2001; Формуляр по использованию препаратов ИГВВ в неонатологии, 2006).

В настоящее время имеются лишь единичные исследования по обоснованию назначения препаратов иммуноглобулинов при бактериальной инфекции у недоношенных детей с учетом периода заболевания, а также особенностей иммунного статуса больного ребенка при рождении (Sandberg K. et. al.. 2000; Евтеева. Н.В., 1997; Коваль Г.С., 1999).

Отсутствуют также объективные лабораторные критерии оценки эффективности иммунотерапии, определяющие кратность и продолжительность лечения иммуноглобулинами.

Не проводилось изучение влияния стандартных препаратов ИГВВ на состояние местного иммунитета и патологическую колонизацию микроорганизмами дыхательных путей при пневмониях у недоношенных новорожденных на искусственной вентиляции легких. Особенно важным представляется проведение исследований в этом направлении для предложения патогенетически обоснованного выбора и рационального применения иммуноглобулинов, обеспечивающих эффективное лечение. Не разработаны показания к применению и оптимальные сроки назначения ИГВВ у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на ИВЛ, учитывая высокий риск развития у таких детей бактериальной инфекции.

Учитывая актуальность вопроса профилактики и лечения ИВЛ-ассоциированной пневмонии у недоношенных новорожденных и возможные подходы его решения с применением стандартных препаратов ИГВВ, определены цель и задачи диссертационной работы.

Цель исследования: Снизить риск возникновения пневмонии, тяжесть ее течения и летальность у недоношенных новорожденных детей с респрираторным дистесс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких, на основе применения внутривенных иммуноглобулинов с учетом особенностей состояния местного иммунитета дыхательных путей.

Задачи:

  1. Выявить особенности местного иммунитета дыхательных путей у недоношенных новорожденных с неосложненным респиратрорным дистесс-синдромом и при развитии ИВЛ-ассоциированной пневмонии с учетом периода заболевания.
  2. Исследовать динамику состояния местного иммунитета дыхательных путей при использовании иммуноглобулинов для внутривенного введения в зависимости от периода заболевания у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, находящихся на искусственной вентиляции легких.
  3. Определить фагоцитарную активность нейтрофилов крови у детей с респираторным дистресс-синдромом, осложненном пневмонией, в динамике инфекционно-воспалительного процесса при применении препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения.
  4. Провести анализ клинической и микробиологической эффективности комплексного лечения, включающего иммуноглобулины для внутривенного введения, у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, осложненным ИВЛ-ассоциированной пневмонией и трахеобронхитом при разных сроках начала иммунокорригирующей терапии и предложить рекомендации по их использованию.

Научная новизна.

В остром периоде РДС у недоношенных детей до развития ИВЛ-ассоциированной пневмонии и трахеобронхита выявлен дефицит иммуноглобулинов IgG, IgM и IgA как в плазме крови, так и в трахеобронхиальном аспирате. Установлено достоверное снижение активности нейтрофилов в НСТ-тесте и щелочной фосфатазы, соотношения лимфоцитов CD4/CD8, тенденция к увеличению процента макрофагов и снижению доли нейтрофилов в дыхательных путях по сравнению с детьми с неосложненным течением РДС. В динамике развития пневмонии также отмечалась сниженная активность щелочной фосфатазы и НСТ-теста нейтрофилов дыхательных путей в начале и в периоде развернутых клинических проявлений заболевания. Концентрация лизоцима увеличивалась в остром периоде трахеобронхита как показатель хорошего реактивного ответа организма новорожденного на колонизацию респираторного тракта микроорганизмами.

Выявлена тесная прямая корреляционная взаимосвязь между концентрацией IgG и IgM плазмы крови с одной стороны и показателями фагоцитоза нейтрофилов крови с другой стороны у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС. Фагоцитарная активность нейтрофилов крови у детей с пневмонией, обусловленной ассоциациями бактерий-возбудителей и микоплазм-контаминантов, была существенно ниже, чем у детей с бактериальной пневмонией, что может быть связано с взаимодействием микоплазм с фагоцитами и их угнетающим влиянием на функцию последних. Показана однонаправленность фагоцитарной функции нейтрофилов крови в отношении стандартного штамма S.aureus 209 и штаммов - бактериальных возбудителей ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

Назначение стандартных препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения способствует улучшению состояния местного иммунитета дыхательных путей: стимулирует активность ферментов нейтрофилов, повышает содержание иммуноглобулинов и лимфоцитов субпопуляции CD4 в трахеобронхиальном аспирате (ТБА). Выявлено усиление функции фагоцитоза нейтрофилов крови. Показан выраженный санирующий эффект препаратов ИГВВ в отношении возбудителей пневмонии бактериальной, грибковой этиологии, а также при контаминации респираторного тракта микоплазмами и хламидиями. Выявлена прямая тесная корреляционная взаимосвязь между уровнем IgG и IgM в плазме крови и дыхательных путях у новорожденных детей с пневмонией, что указывает на хорошую их проницаемость из системного кровотока в очаг воспаления.

Определена высокая клиническая эффективность препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС. Показано достоверное снижение риска развития, тяжести течения и продолжительности пневмонии, распространенности инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях, летальности и частоты осложнений.

Практическая значимость.

На основании оценки микробиоценоза и местного иммунитета дыхательных путей, а также фагоцитарной активности нейтрофилов крови у недоношенных новорожденных детей в остром периоде РДС, выявлены факторы риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний дыхательных путей.

На основании клинических, микробиологических и иммунологических исследований доказана необходимость и определены показания для назначения иммунотерапии препаратами иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с РДС, находящихся на ИВЛ.

Предложены клинико-лабораторные критерии эффективности препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения у недоношенных новорожденных детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, включающие снижение титра возбудителей в дыхательных путях, повышение уровня иммуноглобулинов IgG и IgM в крови и ТБА, стимуляцию фагоцитоза нейтрофилов крови.

Работа выполнена в ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (директор института – д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев, главный врач – д.м.н. Г.Г. Осокина) в отделении физиологии и патологии новорожденных (руководитель отделения – д.м.н., профессор Г.М. Дементьева). Клинические наблюдения проведены в отделении реанимации и интенсивной терапии родильного дома городской клинической больницы № 70 г Москвы (главный врач – д.м.н. В.Н. Галкин, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии - к.м.н. В.О. Лопухин) и отделениях для недоношенных детей городской клинической больницы № 13 (главный врач - Л.С. Аронов, заместитель главного врача по педиатрии - М.И. Фролова).

Апробация и внедрение результатов работы.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных и отделения физиологии и интенсивной терапии новорожденных родильного дома городской клинической больницы № 70 г. Москвы, отделении реанимации и отделениях для недоношенных детей городской клинической больницы № 13 г.Москвы.

Материалы диссертации представлены на IV Всероссийском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), на XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке. Изложена на___ страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей ___ работ, из них ___ отечественных и ___зарубежных авторов. Работа иллюстрирована____ таблицами и ____рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных детей

Под наблюдением находилось 132 недоношенных новорожденных ребенка с гестационным возрастом от 26 до 36 недель (в среднем 31,8+2,2 недель) и массой тела при рождении от 940 до 2750 г (в среднем 1618+488,3 г), длиной тела от 32 до 49 см (в среднем 41,5+3,6 см).

Критериями включения ребенка в исследование были:

1. гестационный возраст менее 37 недель;

2. масса тела менее 2750 г;

3. респираторный дистресс-синдром с первых часов жизни;

4. ИВЛ с первых часов жизни;

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»