WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

Для оценки эффективности лечения обожженных с применением лечебно-диагностических протоколов и врачебной поддержкой их ведения с помощью медико-технологической карты и электронной истории болезни был проведен сравнительный анализ результатов лечения этих пострадавших.

Определение площади термического поражения у детей I группы производился при помощи карты-скицы. В подавляющем большинстве случаев данные расчеты выполнялись не врачами-комбустиологами, в силу чего допускались ошибки, составившие, по нашим данным, 22,7% случаях. И, как следствие этого, наблюдалась недооценка тяжести состояния детей при поступлении в стационар. В результате противошоковая инфузионная терапия проводилась либо не в полном объёме, либо с существенным опозданием.

Расчет общего объема вводимой жидкости производился по модифицированной формуле Эванса. Следует отметить, что в 4,5% случаев у пациентов I группы в периоде шока проводилась неадекватная по объему и составу инфузионная терапия, причем эвакуация 3% пострадавших выполнялась в состоянии декомпенсированного шока без проведения инфузионной терапии. Помимо этого, в 6,1% случаях имела место необоснованно длительная задержка больных на этапе оказания квалифицированной помощи.

Сравнительный анализ объема инфузионной терапии у больных обеих групп представлен в табл. 5.

Таблица 5

Средний объем инфузионной терапии у детей I и II групп
в зависимости от возраста и тяжести поражения

Глубина и площадь ожога

Средний объем инфузионной терапии (мл)

I группа

II группа

7 м. – 3 г.

3 г.1 м. – 14 л.

7 м. – 3 г.

3 г.1м. – 14 л.

I – II – IIIА ст.
от 5 до 30% п.т.

885,7 ± 95,6

1216,7 ± 83,3

869,3 ± 48,6

1623,8 ± 65,3

IIIБ – IV ст.
до 30% п.т.

1046,7 ± 89,9*

1366,6 ± 149,3*

1709 ± 130,3*

2148,5 ± 306,7*

IIIБ – IV ст.
> 30% п.т.

1658,3 ± 124,1*

2488,7 ± 368,9*

2570,1 ± 315,0*

4562,1 ± 630,8*

*p 0,05

Из представленной таблицы видно, что средний объем инфузионной терапии у всех детей I группы, независимо от площади ожога кожи, достоверно был ниже расчетного в 1,7 раза.

Кроме того, выявлено, что проведение адекватной по объему и составу интенсивной терапии способствует достоверному (p 0,05) сокращению времени ее проведения. Так, длительность проведения инфузионной терапии у детей II группы в 1,4 раза короче, чем у пациентов I группы.

Использование объективных методов диагностики шока, площади и глубины поражения, а также адекватного расчета объема инфузионной терапии с учетом ее качества способствовало и сокращению сроков пребывания в ОРИТ. Так, у больных II группы этот показатель составил 3,6 ± 0,8 суток, тогда как пострадавшие I группы находились в ОРИТ в среднем в течение 5,9 ± 0,9 суток. Таким образом, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии пациентов II группы сократилась в 1,6 раза.

Всего в обеих группах было выполнено 142 оперативных вмешательства. В I группе 42 больным для полного восстановления утраченного кожного покрова была выполнена 81 операция, 39 больным II группы было проведено 61 оперативное вмешательство. Причем у пациентов I группы хирургическое иссечение некротизированных тканей осуществлялось в среднем на 7,0 ± 1,6 сутки после получения ожоговой травмы, тогда как у пострадавших II группы оперативные вмешательства выполнялись через 1,8 ± 0,3 суток (45,2 ± 3,0 часов) после травмы, т.е. на 3,9 суток раньше, что соответствовало оптимальному сроку выполнения неотложной некрэктомии.

Сравнительная оценка результатов хирургического и местного консервативного лечения ожоговых ран у пациентов I и II групп позволила выявить различия в сроках восстановления утраченного кожного покрова (рис. 6).

Так, пострадавшим I группы утраченный кожный покров был восстановлен полностью на 25,2 ± 2,5 сутки от момента травмы, больным II группы – на 17,3 ± 1,3 сутки. При этом у обожженных II группы с площадью ожоговых ран более 31% п.т. ожоговые раны были закрыты достоверно быстрее в 1,7 раза (p 0,05), чем у пациентов I группы.

Рис. 6. Сроки восстановления утраченного кожного покрова
у пациентов I и II групп в зависимости от тяжести поражения

Сроки стационарного лечения пациентов I группы составили 28,8 ± 2,7 суток, в то время как у больных II группы – 19,9 ± 1,7 суток. Таким образом, применение лечебно-диагностических протоколов и электронной истории болезни позволило уменьшить время нахождения больных в стационаре в среднем на 8,9 ± 1,0 сутки (р 0,05).

Отмечено также достоверное (р 0,05) сокращение продолжительности проведения антибиотикотерапии у пациентов II группы в зависимости от тяжести поражения. Длительность антибактериальной терапии у обожженных I группы с глубокими ожогами более 30% п.т. составила 30 ± 4,3 суток, а у больных II группы 20,4 ± 2,1 суток, т.е. на 9,6 суток короче.

Основными осложнениями ожоговой травмы у обследуемых нами детей явились общие и местные инфекционные осложнения. Наиболее часто они диагностировались у пациентов I группы – 31 (83,8%) ребенок, в отличие от пострадавших II группы – 6 (16,2%) обожженных. Так, среди больных I группы такие общие осложнения как пневмония, ожоговая энцефалопатия, язва луковицы 12-перстной кишки отмечены у 19 (28,8%) больных, причем, у 14 (21,2%) пострадавших данные осложнения диагностированы уже при поступлении в нашу клинику, в то время, как во II группе эти осложнения были выявлены лишь у 3 (3,3%) детей. В I группе пневмония диагностирована у 7 (10,6%) пациентов, ожоговая энцефалопатия выявлена у 9 (13,6%) больных, язва луковицы 12-перстной кишки – у 3 (4,5%) пострадавших, тогда как во II группе пневмония диагностирована у 2 детей (2,2%) и у 1 (1,1%) ребенка – язва луковицы 12-перстной кишки.

Частичное неприживление и лизис пересаженных аутодермотрансплантатов у детей I группы отмечались в 12 (28,6%) случаях, в то время как во II группе частичный лизис пересаженных трансплантатов был лишь у 3 (3,3%) обожженных. Причиной частичного неприживления кожных трансплантатов у больных обеих групп являлось смещение последних.

Таким образом, применение в клинической практике информационных технологий на основе разработанной медико-технологической карты и специализированной электронной истории болезни позволило у тяжело обожженных II группы снизить частоту инфекционных осложнений в 5,2 раза, сократить время нахождения в ОРИТ в 1,7 раза, сроки восстановления утраченного кожного покрова – на 8 суток, длительность стационарного лечения – в 1,5 раза.

Выводы

      1. Процесс диагностического и лечебного обеспечения детей с термическими поражениями, основанный на использовании традиционных клинических подходов, сопряжен с высокой частотой возникновения ошибочных заключений в части определения площади и глубины ожоговых ран, тяжести состояния пострадавших и сроков проведения оперативных вмешательств, что неизбежно вызывает осложнения в течении болезни и неудовлетворительные исходы терапии.
      2. Использование разработанных медико-технологической карты и специализированной электронной истории болезни, содержащих автоматизированные алгоритмы расчетов площади и глубины поражения, индекса шока, индекса риска инфекционных осложнений, объема противошоковой инфузионной терапии, является эффективным фактором предупреждения организационных, диагностических и лечебных ошибок при оказании медицинской помощи детям с термической травмой на этапах квалифицированной и специализированной помощи.
      3. Алгоритмы обследования и лечения детей с термической травмой, учитывающие тяжесть состояния пострадавших, глубину и площади поражения кожных покровов, содержат критерии обоснования тактики ведения обожженных.
      4. Созданная электронная история болезни обеспечивает информационную поддержку врачебных решений при ведении обожженных с выдачей рекомендаций по оптимизации лечебно-диагностического процесса в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания с возможностью автоматизированных расчетов основных диагностических, прогностических и лечебных показателей.
      5. Ведение больных с применением компьютерной системы поддержки врачебных решений у детей с термической травмой позволило добиться ощутимых результатов в лечении наиболее тяжелого контингента пострадавших: длительность этапов хирургического лечения и сроков восстановления утраченного кожного покрова сократилась в 1,5 раза; частота инфекционных осложнений снизилась на 25%, а продолжительность стационарного лечения – в 1,6 раза.

Практические рекомендации:

        1. Оптимизация качества лечения пострадавших с ожоговой травмой возможна с применением комплекса диагностических и лечебных протоколов ведения больных, основанных на ранней диагностике шока, глубины и площади поражения кожи, сроков хирургических вмешательств по восстановлению утраченного кожного покрова, объема и состава инфузионной терапии, прогнозировании риска развития инфекционных осложнений.
        2. С целью предупреждения организационных, диагностических и лечебных ошибок, единообразия ведения больных с термической травмой с использованием стандартов лечения и обследования, получения расчетных показателей и справочной информации, упрощения просмотра медицинской документации, оперативного принятия клинических и управленческих решений, объективного анализа результатов работы ожогового отделения целесообразно использование медико-технологической карты и разработанной специализированной электронной истории болезни.
        3. Совершенствование результатов лечения детей с термическими поражениями в хирургических и травматологических отделениях, осуществляющих оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи данному контингенту пострадавших, возможно при внедрении в клиническую практику электронной истории болезни «Ожоговая травма у детей».

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Совершенствование лечебно-диагностического процесса у детей с электротравмой / Будкевич Л.И., Пеньков Л.Ю., Старостин О.И., Деменко В.В. // Сборник работ ХХХ научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии и реабилитации РМАПО. М. 2007. С. 40-41.
  2. Электронная история болезни детей с ожоговой травмой / Подольная М.А., Таперова Л.Н., Будкевич Л.И., Старостин О.И. // Математические методы в технике и технологиях – ММТТ-18. Сборник трудов XVIII международной научной конференции. Т. 6. Казань: Казанский государственный технологический университет. 2005. С. 148-150.
  3. Совершенствование лечебно-диагностического процесса у детей с ожоговой травмой на основе информационных технологий / Кобринский Б.А., Старостин О.И. // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». №3. Т. 7. М. 2006. С. 199.
  4. Информационные технологии в совершенствовании лечения детей с термической травмой / Будкевич Л.И., Старостин О.И., Кобринский Б.А. // Российский педиатрический журнал. №3. М.: Медицина. 2008. С. 22-25.
  5. Нутритивная поддержка детей с тяжелой термической травмой / Лекманов А.У., Будкевич Л.И., Ерпулева Ю.В., Рыжов Е.А., Степанович В.В., Старостин О.И., Кцоев Р.С., Галеева Е.В., Голосенова Л.М., Абрамова В.М. // Усовершенствованная медицинская технология. М. 2008. С. 32 с тбл.

Список сокращений

АРМ - автоматизированное рабочее место

АС - автоматизированная система

ИРИО - индекс риска инфекционных осложнений

ИШ - индекс шока

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

п.т. - поверхность тела

ЭИБ - электронная история болезни

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ст. - степень

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

ЛДФ лазерная доплеровская флоуметрия

П.Е. перфузионная единица

ПМ показатель микроциркуляции

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»