WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

В комплекс специальных мероприятий входили: ультразвуковое исследование внутрисердечной и центральной гемодинамики с расчетом показателей транспорта кислорода, диагностика газового состава и кислотно-основного состояния артериальной и центральной венозной крови с определением концентрации гемоглобина, сатурации гемоглобина кислородом, парциального давление кислорода в крови, парциального давления углекислого газа и расчетных показателей – объемного содержания кислорода в крови, гематокрита. Данные исследования осуществлялись как при поступлении пострадавших в клинику, так и в динамике.

Для количественной объективизации тяжести состояния пострадавших использовался уравнение индекса шока (ИШ):

ИШ = СИф/СИн (СвО2/СаО2)/0,69,

где СИф – фактический сердечный индекс (л/мин.м2); СИн – нормальный сердечный индекс (4,5 л/мин.м2); СвО2/СаО2 – фактическое относительное содержание кислорода венозной крови; 0,69 – нормальное значение относительного содержания кислорода венозной и артериальной крови.

Значение ИШ < 1 указывает на несоответствие транспорта кислорода текущим запросам в организме больного и на наличие шока.

Величина ИШ 1 свидетельствует о состоянии компенсации кислородного режима и, соответственно, отсутствии шока.

Расчет противошоковой инфузионной терапии производился в зависимости от возраста ребенка, площади ожога и физиологической потребности (физ. потребность) жидкости:

до 3 лет – 5мл М тела (кг) х площадь ожога в % + физ. потребность,

старше 3 лет – 3 мл М тела (кг) х площадь ожога в % + физ. потребность,

где половина (50%) расчетного объема вводилась за 8 часов от момента поступления, остальной объем – за оставшиеся 16 часов.

Ранняя диагностика нарушений центральной гемодинамики и показателей транспорта кислорода в остром периоде ожоговой травмы позволяла провести своевременную коррекцию и определить сроки выполнения неотложных некрэктомий.

С целью прогнозирования гнойно-септических осложнений у детей с термической травмой использовалась формулу расчета Индекса Риска Инфекционных Осложнений (ИРИО):

ИРИО =(IF k1 k2 k3 k4) / 1000,

где IF – интегральный показатель, объединяющий значения общей площади ожога и площади поражения IIIБ-IV степени; k1 – показатель, равный степени перенесенного ожогового шока; k2 – показатель, отражающий время поступления пострадавшего в ожоговый центр; k3 – показатель, свидетельствующий о наличии у обожженного термоингаляционного поражения дыхательных путей; k4 – определяет наличие отягощенного преморбидного фона.

Диагностика глубины ожоговых ран у обследованных пострадавших основывалась на субъективных и инструментальных признаках. К субъективным признакам относили: цвет кожного покрова и обнаженной дермы, наличие пузырей, струпа. Объективная оценка нарушения кровотока в зоне поражения оценивалась с помощью «капиллярной» или «пальцевой» пробы. В случае сомнительных результатов определения глубины ран использовалась допплерография. Для этой цели применялся анализатор кровотока ЛАКК-01 – прибор для неинвазивного определения перфузии тканей кровью путем измерения допплеровского сдвига частоты, который возникает при зондировании лазерным лучом эритроцитов, движущихся в микроциркуляторном русле. В качестве датчика анализатора применяется световодный зонд, выполненный из трех моноволокон. Лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01 разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол № 1 от 13.01.1993 г. комиссии по клинико-диагностическим приборам).

Показатель микроциркуляции (ПМ), или перфузии (ПФ), является интегральной характеристикой микроциркуляции, функцией от концентрации эритроцитов (Nэ) в измеряемом объеме тканей (1-1,6 кубических миллиметров) и среднеквадратической скорости их движения (Vс): ПМ = ПФ = Nэ Vс. Результаты лазерной доплерографии выражаются в относительных перфузионных единицах (П.Е.).

При ожогах II степени показатели микроциркуляции составляли 8,3±2,4 П.Е., при ожогах III А ст. – 4,14±1,83 П.Е., при глубоких ожогах IIIБ ст. – от 0,12 до 2,4 П.Е., а при ожогах IV ст. – 0 П.Е. Соотношение состояния кровообращения в ожоговой ране и показателей микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) представлены в табл. 2.

Таблица 2

Соотношение состояния кровообращения в ожоговой ране
и показателей микроциркуляции по данным ЛДФ

Клиническая картина

Показатели ЛДФ
(в перфузионных единицах)


Глубина ожога

Дно раны равномерно розовое или бледно-красное,блестящее, четко определяется капиллярная реакция

8,3±2,4

II

Дно раны мозаичное, окрашено от ярко-красного до серого цвета, тусклое, капиллярная реакция четко не определяется

4,14±1,83

IIIА

1,53±0,65

IIIБ

Наличие ожогового струпа темного цвета, белое плотное дно раны

Показатели
не зарегистрированы

IV

Для информационной поддержки и объективизации контроля качества лечебно-диагностического процесса была разработана и внедрена в клиническую практику специализированная автоматизированная система (АС) – электронная история болезни (ЭИБ) «Ожоговая травма у детей».

Полученные в процессе исследования данные были обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью ЭВМ с использованием пакетов программ «EXCEL» и «STATISTICA 7.0». Производился расчет средних величин (М), стандартное отклонение (m±), доверительный интервал с достоверностью 95%, показатель достоверности (p<0,05).

Результаты традиционной тактики ведения пациентов I группы

В качестве первого этапа исследования был выполнен ретроспективный анализ историй болезни 66 детей в возрасте от 7 месяцев до 14 лет, которым проводилось обследование и лечение традиционными методами. Расчет площади термического поражения производился при помощи карты-скицы – по методу Ланда и Броудера, в зависимости от возраста пациента. Общая площадь ожоговых ран колебалась от 6 до 60% (21,3 ± 3,0%) п.т., площадь глубоких ожогов – от 3 до 60% (16,1 ± 2,1%) п.т.

Длительность эвакуации пострадавших I группы на этап специализированной медицинской помощи колебался от 1 часа до 28 суток (в среднем 74,6 ± 12,4 часов) с момента ожога. Причем, в первые часы после получения травмы были доставлены 43 ребенка (65,1%), в течение первых суток поступили 10 пациентов (15,2%). Из других лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) России переведено 13 (19,7%) больных в среднем на 6,4 ± 2,1 сутки с момента ожоговой травмы.

Пациентам I группы с глубокими ожогами (n=42) оперативные вмешательства осуществлялись в среднем на 7,0 ± 1,6 сутки от момента получения травмы. Всего было выполнено 81 оперативное вмешательство, из них 18 тангенциальных некрэктомий, 14 тангенциальных очищений, 8 комбинированных некрэктомий, 2 фасциальные некрэктомии, 39 отсроченных аутодермопластик.

В качестве местного лечения поверхностных ожогов использовались влажно-высыхающие марлевые повязки с гидрокортизоновой суспензией, мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе.

Продолжительность инфузионной терапии у пациентов с поверхностными ожогами составила 4,8 ± 0,7 суток, с глубокими ожогами IIIБ - IV ст. до 30% п.т. – 10,2 ± 1,2 суток, при площади глубоких ожогов более 31% п.т. – 23,9 ± 3,1 суток.

При микробиологическом мониторинге ожоговых ран у больных I группы рост микрофлоры обнаружен у 29 детей (43,9%). Следует обратить внимание, что у пострадавших этой группы флора с ожоговых ран высевалась независимо от площади и тяжести поражения. Патогенная флора была чувствительна к цефалоспоринам II-III-IV поколений (цефуроксим, цефамандол, цефатаксим), а также к аминогликозидам (амикацин, гентамицин). Стартовой антибактериальной терапией у больных с поверхностными ожогами были цефалоспорины II поколения (аксетин, цефазолин) в возрастных дозировках. У пострадавших с глубокими ожогами от 10 до 60% п.т. после перевода в нашу клинику стартовыми препаратами являлись цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с аминогликозидами.

Длительность антибактериальной терапии у больных с поверхностными ожогами составила 7,4 ± 0,8 суток, у пострадавших с глубокими ожогами площадью до 30% п.т. – 12 ± 1,3 суток, а у пациентов с площадью поражения кожи и подлежащих тканей более 31% п.т. – 30,3 ± 4,3 суток.

Общие осложнения развились у 19 (28,8%) обожженных, причем у 14 (21,2%) пострадавших данные осложнения диагностированы уже при поступлении в нашу клинику. Сепсис был выявлен у 4 (6,1%) детей, язва луковицы 12-перстной кишки – у 3 (4,5%) пациентов, в 7 (10,6%) случаях развилась пневмония, ожоговая энцефалопатия была диагностирована у 5 (7,6%) пострадавших. Местные осложнения в виде частичного неприживления пересаженных аутодермотрасплантатов в этой группе отмечались у 12 (18,2%) больных.

Сравнительный анализ лечения больных I группы с использованием традиционных методов ведения пострадавших в зависимости от глубины и площади ожога представлен в табл. 3.

Таблица 3

Результаты лечения больных I группы с использованием традиционных методов
ведения пострадавших в зависимости от глубины и площади ожога

Результаты лечения

Глубина и площадь поражения кожи

I-II-IIIА cт.
до 30% п.т.

IIIБ-IV ст.
до 30% п.т.

IIIБ-IV ст.
более 30% п.т.

Койко/день в ОРИТ

1,1 ± 0,1

3,4 ± 0,8

13,4 ± 1,9

Общий койко/день

13,6 ± 0,8

22,7 ± 1,5

50,1 ± 5,8

Длительность
инфузионной терапии

4,8 ± 0,7

10,2 ± 1,2

23,9 ± 3,1

Длительность
антибактериальной терапии

7,4 ± 0,8

12,2 ± 1,3

30,3 ± 4,3

Сроки восстановления
кожного покрова

13,1 ± 0,8

19,1 ± 1,6

43,3 ± 5,0

Таким образом, у больных I группы длительность пребывания в ОРИТ составила в среднем 5,4 ± 0,9 суток, продолжительность инфузионной терапии – 11,3 ± 1,4 суток, антибактериальной – 15,2 ± 1,7 суток, стационарного лечения – 25,2 ± 2,2 суток.

На основе анализа медицинской документации у пострадавших I группы были выявлены организационные, диагностические и лечебные ошибки на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

  1. Организационные ошибки составили 19,4%: назначение противошоковой терапии без согласования со специалистом ожогового центра; эвакуация пострадавших в состоянии декомпенсированного шока без проведения инфузионной терапии до и во время нее; необоснованно длительная задержка больных на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи.
  2. Диагностические ошибки составили 48,4%. К ним относятся неправильный расчет площади ожоговой поверхности и, как следствие этого, недооценка тяжести состояния пострадавших при поступлении в стационар; недостаточность лабораторного и рентгенологического обследования; неправильное истолкование полученных данных; использование устаревших методов диагностики.
  3. Ошибки лечебного характера составили 32,2%. Среди них – неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия в периоде шока; позднее начало регидратационной терапии из-за несвоевременной диагностики шока; задержка с назначением антибактериальной терапии; отсутствие профилактики осложнений желудочно-кишечного тракта; необоснованно длительное консервативное лечение гранулирующих ран; отказ от проведения хирургической некрэктомии или выполнение ее в поздние сроки.

Таким образом, трудности в ведении больных с ожоговой травмой диктуют необходимость поиска новых диагностических и лечебных технологий по оказанию эффективной медицинской помощи обожженным.

Протоколы обследования и лечения детей с термической травмой.
Принципы разработки и использования электронной
истории болезни "Ожоговая травма у детей"

На втором этапе работы с целью уменьшение организационных, диагностических и лечебных ошибок при оказании медицинской помощи, а также для информационной и технологической поддержки принятия врачебных решений в ведении детей с термической травмой была создана электронная история болезни. Основу ее составили лечебно-диагностические протоколы, разработанные в клинике термических поражений и включающие:

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»