WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

СТАРОСТИН ОЛЕГ ИГОРЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО И ЛЕЧЕБНОГО
ПРОЦЕССОВ У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ
НА ОСНОВЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.35 – Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008 год

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, Будкевич Людмила Иасоновна

Научный консультант:

академик РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор, Кобринский Борис Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО Российский государственный

медицинский университет Гераськин Алексей Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. И.М. Сеченова Зекий Олег Егорович

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «___» _______________ 2008 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412 г. Москва, ул. Талдомская,
д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «____»_____________2008 г.

Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук З.К. Землянская

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В начале ХХI столетия ожоговая травма по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к ее росту и высокой летальности (Алексеев А.А. 2000; Воздвиженский С.И. с соавт., 2002). Лечение тяжелообожженных, особенно детей, является трудоемким процессом и требует от медицинского персонала специальных знаний и высокого профессионального мастерства (Амосов В.Г., 2000; Азолов В.В. с соавт., 2003; Онуприенко А.Ю. с соавт., 2006; Remensnyder J.,1995; Karlsson J., 1999; Wassermann D., 2001).

В настоящее время осуществляется разработка единой системы организации оказания лечебной помощи пострадавшим от ожогов на основе новых методов диагностики и лечения с учетом этиологии, патогенеза ожоговой болезни и ее осложнений (Алексеев А.А., 1993).

Однако эффективное использование всего арсенала современных диагностических и лечебных мероприятий зависит не только от специалиста-комбустиолога. Первая квалифицированная медицинская помощь при ожогах часто оказывается хирургами или травматологами районных, городских больниц и поликлиник, а при массовых поражениях в экстремальной ситуации – врачами любой другой специальности. Кроме того, обширность нашей страны, недостаточная обеспеченность современными средствами эвакуации тяжело обожженных значительно затрудняют доставку пострадавших с места происшествия непосредственно в ожоговое отделение. В то же время, именно от уровня оказания квалифицированной медицинской помощи обожженным, от ее адекватности и своевременности предоставления еще до поступления в специализированный ожоговой стационар, во многом зависит судьба больного (Лавров В.А., 2000; Алексеев А.А. с соавт., 2005).

Такое положение ведет к ошибкам в оказании квалифицированной медицинской помощи обожженным, которые лечатся в хирургических и травматологических отделениях. Именно там, чаще всего, имеет место недооценка тяжести состояния пострадавших. В результате этого несвоевременно назначается инфузионная противошоковая терапия, часто неадекватная по составу и объему тяжести термического поражения и состоянию пациентов. Как правило, у таких больных уже в периоде ожоговой токсемии развиваются опасные для жизни осложнения. Неосведомленность врачей этих отделений об особенностях течения ожоговой травмы, о современных методах ее лечения являются причинами отказа от активной хирургической тактики, местного медикаментозного лечения с учетом фаз раневого процесса, что приводит к неудовлетворительным результатам оперативных вмешательств, инвалидизации даже при ограниченных поражениях кожи и неблагоприятном исходе заболевания (Парамонов Б.А., 2000; Баиндурашвили А.Г., 2001; Будкевич Л.И. с соавт., 2004; Алексеев А.А., 2005; Воздвиженский С.И. с соавт., 2006).

Все это свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в широкую клиническую практику лечебно-диагностических протоколов для оказания медицинской помощи пострадавшим на всех этапах, что позволит улучшить результаты лечения этого контингента больных.

Ведение обожженных с помощью протоколов, в свою очередь, выдвигает задачу алгоритмизации и последующей автоматизации лечебно-диагностического процесса на основе проблемно ориентированной электронной истории болезни (Кобринский Б.А., 1994; Зекий О.Е.,2001; Шифрин М.А., 2002; Назаренко Г.И., 2003; Okabayashi K., 2003).

Вышеизложенное определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования – совершенствование результатов лечения детей с термической травмой на основе повышения точности диагностики шока, глубины и площади поражения тканей, обоснования сроков оперативных вмешательств, объема и состава инфузионно-трансфузионной терапии, прогнозирования риска инфекционных осложнений с использованием компьютерной системы поддержки врачебных решений.

Задачи исследования:

  1. Установить вероятность возникновения ошибок и инфекционных осложнений, обосновать пути их предупреждения при ожоговой травме у детей.
  2. Разработать алгоритмы обследования и лечения больных с ожогами кожи на основе объективной (количественной) оценки тяжести поражения и состояния пострадавших.
  3. Создать электронную историю болезни для детей с термической травмой, обеспечивающую поддержку объективно обоснованных врачебных решений на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
  4. Доказать эффективность разработанных лечебно-диагностических алгоритмов и электронной истории болезни у пациентов с термическими поражениями.

Научная новизна. Научно обоснована система поддержки врачебных решений в оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи детям с термической травмой на основе использования информационных технологий, включающих медико-технологическую карту и специализированную электронную историю болезни.

Выявлены преимущества комплекса диагностических и лечебных мероприятий, на основе которого были созданы компьютерные программы автоматизированной диагностики шока, глубины и площади поражения тканей, объема и состава инфузионной терапии, обоснования сроков выполнения неотложных некрэктомий у детей с глубокими ожогами кожи, прогнозирования риска развития инфекционных осложнений при тяжелой термической травме.

Доказана эффективность стандартизации диагностического и лечебного процессов на этапах оказания медицинской помощи обожженным, о чем свидетельствует снижение частоты гнойно-септических осложнений на 25%, сокращение сроков восстановления целостности кожного покрова в 1,5 раза, уменьшение длительности стационарного лечения – в 1,6 раза.

Практическая значимость. Применение в клинической практике при оказании квалифицированной медицинской помощи больным с термическими поражениями информационных технологий поддержки врачебных решений, включающих медико-технологическую карту и электронную историю болезни, способствует снижению частоты тяжелых инфекционных осложнений в течение ожоговой травмы, сокращению сроков восстановления кожного покрова и длительности стационарного лечения.

Внедрение полученных результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ожогового центра Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского г.Москвы, детского ожогового центра Московской области (г.Люберцы) и могут быть рекомендованы для широкого применения в ожоговых центрах, в отделениях детской хирургии, имеющих койки для ожоговых больных.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях при обучении курсантов цикла «Ожоги у детей» кафедры термических поражений ран и раневой инфекции ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования Росздрава».

Апробация работы. Диссертация выполнена в отделении термических поражений (руководитель – лауреат Государственной премии РФ, д.м.н. Л.И. Будкевич) ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор – д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев) на базе ожогового отделения ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы (главный врач – к.м.н. П.П. Продеус).

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на ХХХ Научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007), на международной научно-практической конференции «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (Египет, Хургада, 2007), проблемной комиссии по хирургии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (Москва, 2007).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 – в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста. Работа включает разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, содержащий 142 отечественных и 51 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 рисунками, 27 таблицами и 4 клиническими примерами.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов клинико-лабораторного обследования и лечения 156 пострадавших в возрасте от 7 месяцев до 14 лет с термическими ожогами I – II – III АБ – IV степени на площади от 5 до 75% поверхности тела (п.т.).

Все пациенты находились в отделениях термических поражений ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» на базе ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы в период с 2001 по 2006 гг. В возрастном аспекте из 156 пострадавших 93 ребенка – первых 3 лет жизни и 63 – старше 3 лет. Основными термическими агентами в 77,6% случаев была горячая жидкость, в 22,4% – пламя.

Для решения поставленных задач больные были разделены, в зависимости от тактики ведения, на 2 группы.

I группу составили 66 обожженных в возрасте от 7 месяцев до 14 лет с общей площадью ожоговых ран от 6 до 60% (21,3 ± 1,9%) п.т., обследование и лечение которых выполнялось с использованием традиционных методов. Ретроспективный анализ ведения этих пациентов проведен по историям болезни.

Во II группу вошли 90 больных в возрасте от 7 месяцев до 14 лет с общей площадью ожоговых ран от 5 до 75% (20,2 ± 1,5%) п.т., обследование и лечение которых осуществлялось с применением диагностических и лечебных протоколов и врачебной поддержки их ведения с помощью медико-технологической карты и электронной истории болезни.

В зависимости от тяжести и площади поражения кожных покровов больные I и II групп были разделены на 3 подгруппы: I подгруппу составили 75 (48,1%) пострадавших с поверхностными ожогами II-IIIА ст., во II подгруппу вошли 54 (34,6%) пациента с глубокими ожогами до 30% п.т., в III подгруппу включены 14 (17,3%) обожженных с площадью глубоких ожогов IIIБ-IVст. (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных I и II групп
в зависимости от глубины и площади поражения кожных покровов

Глубина и площадь ожога (% п.т.)

Количество больных

Всего

I группа

II группа

I-II-IIIА степени от 5 до 30% п.т. (I подгруппа)

24

51

75

IIIБ-IV степени до 30% п.т. (II подгруппа)

28

26

54

IIIБ-IV степени более 30% п.т. (III подгруппа)

14

13

27

Всего

66

90

156

В случае диагностики в стадии ожогового шока пациенты госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Обработка ожоговых ран у них не осуществлялась. Предварительно оценивались площадь и глубина поражения, затем производилась аппликация влажно-высыхающих повязок. Больные получали общепринятую в клинике стандартную терапию.

Во время лечения всем пациентам определялись число сердечных сокращений, артериальное давление. Проводились общие клинические и лабораторные исследования, включающие общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, коагулограмму, рентгенографию грудной клетки, эхокардиограмму. Осуществлялся мониторинг микробиологического пейзажа крови и раневого экссудата.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»