WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

92+7,0*

1 год

64,0+6,2*

63,5+5,8*

74+4,5*

75,5+3,2*

1 год 6 месяцев

60+1,9*

60+3,5*

71+2,7*

71+3,8*

2 года

60+1,9

60+3,5

-

-

Здоровая кожа

46+4,4

45,5+4,3

44+2,9

45+3,4

*Достоверность (р<0,05) при сравнении показателей основной подгруппы и

подгруппы сравнения.

- Исследование не проводилось.

В ходе работы выполнен ретроспективный анализ исходов хирургических вмешательств у 34 ожоговых реконвалесцентов. На основании акустического сканирования у них рубцов определялись показатели скорости распространения звуковой волны, свидетельствующие о «стабильности», зрелости рубцового процесса или о продолжении его активности, в зависимости от чего все дети были подразделены на 2 подгруппы и прослежены после выполнения им оперативных вмешательств в катамнезе до 1 года.

Первую подгруппу составили 32 человека, в возрасте от 3 до 16 лет. Мальчиков было 16 (50%), девочек – 16 (50%). Средний срок существования рубца - 2,7+1,2 г. При распределении в зависимости от типа рубца выявлено 13 (37,1%) пациентов с нормотрофическими рубцами и 22 (62,9%) с гипертрофическими. Больных с келоидными рубцами не установлено.

Ожоговым реконвалесцентам 1 подгруппы выполнено всего 32 операции. Чаще выполнялась пластика местными тканями 20 (62,6%) операций. Реже применяли свободную кожную пластику в 2 (6,2%) случаях. Лазерную дермабразию осуществляли в 10 (31,2%) наблюдений.

В процессе работы установленные показатели «АСА» были характерны для зрелых нормотрофических (52+4,6 м/c, отличие от здоровой кожи 11%-16%) и

зрелых гипертрофических (60+3,9 м/c, отличие от здоровой кожи 32%-33%) рубцов.

Значения скорости «АСА» свидетельствовали о «стабильности» рубцового процесса и зрелости рубца и были в пределах 65 м/с (отличие от здоровой кожи до 40%), что предполагало неосложненный исход оперативного лечения. В позднем послеоперационном периоде, срок катамнеза 1 год, во всех случаях рецидивов не было.

Во вторую подгруппу вошли 2 человека, у которых значения скорости поверхностной акустической волны соответствовали незрелому гипертрофическому (75-86 м/c, отличие от здоровой кожи 63%-72%) и келоидному рубцам (100-107 м/c, отличие от здоровой кожи 106%-108%). Оперативное вмешательство закончилось рецидивом у обоих больных. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что проведение хирургической коррекции последствий термической травмы на фоне сохраняющейся активности рубцового процесса, подтвержденного акустическим сканированием, чревато возникновением неудовлетворительных исходов операций.

Таким образом, установлена взаимосвязь между «активностью» рубцового процесса и исходом хирургического вмешательства. Критериальные значения скорости распространения поверхностной акустической волны через рубцовую ткань ниже 65 м/c, соответствующие зрелому нормотрофическому или гипертрофическому рубцу, служат основанием для проведения оперативного вмешательства. При показателях поверхностной акустической волны выше 65 м/c, свидетельствующих о незрелости рубцов показано продолжение консервативного лечения и проведение оперативного вмешательства только в случаях необходимости устранения грубых функциональных деформаций и контрактур.

Определение сроков проведения консервативной терапии и оперативного лечения на основе акустического метода.

В результате объективной акустической оценки консервативной терапии была подтверждена ее эффективность и установлены сроки ее проведения.

Пациенты, после перенесенной острой ожоговой травмы и полной эпителизации ран, принимаются на диспансерное наблюдение специалистами реабилитологами консультативно диагностического центра при ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского для проведения комплекса противорубцового лечения в зависимости от формирующегося типа рубца.

Данная схема противорубцовой терапии включает применение компрессионной одежды, ЛФК, шинирование, массаж, ферментотерапии, физиотерапевтических методов, местное применение геля «Контрактубекс», силиконовых накладок, отоформа. Для профилактики послеожоговых рубцовых контрактур применяется шинирование с использованием полимерных материалов, лечебная гимнастика, массаж.

Ранняя диагностика патологического типа позволяет корригировать тактику ведения пациентов с применением патогенетически обоснованных методов лечения. Назначение препаратов, обладающих коллагенолитической

активностью – ферментов, способствует разрушению основы патологических рубцов – избыточного коллагена. Своевременное обоснованное назначение терапии способствует повышению качества лечения.

При каждом посещении врача с помощью акустического метода проводится измерение прибором «АСА», с занесением данных в карту пациента для оценки типа формирующего рубца и степени его «активности».

При формировании у больных нормотрофического типа рубца лечение необходимо проводить в течение 1 года 4 месяцев под контролем активности рубца с помощью акустического метода.

В случае формирования гипертрофического типа послеожогового рубца консервативную реабилитацию под контролем аппарата «АСА» необходимо продолжать до 2 лет. Затем принимается решение о необходимости дальнейшего хирургического лечения.

Пациентам, которые нуждаются в хирургической коррекции косметических дефектов и деформаций необходимо проводить акустическое сканирование рубцовой ткани с целью установления типа рубца и степени его зрелости для решения вопроса о целесообразности проведения данного вида лечения.

Исходя из этого, сформулирована дифференцированная тактика ведения пострадавших в зависимости от типа рубца и степени его зрелости.

Дифференцированная тактика лечения ожоговых реконвалесцентов с незрелыми нормотрофическими рубцами (значения скорости выше V = 50 + 3,4 м/с) и гипертрофическими рубцами (значения скорости выше V = 60 + 4,7 м/с):

- продолжение консервативного противорубцового лечения;

- ограничение оперативного лечения по поводу рубцовых деформаций и контрактур (только по устранению грубых функциональных нарушений).

Дифференцированная тактика лечения ожоговых реконвалесцентов со «зрелыми» нормотрофическими рубцами (значения скорости в пределах V = 50 + 3,4 м/с) и гипертрофическими рубцами (значения скорости V = 60 + 4,7 м/с):

- отказ от консервативного противорубцового лечения;

- оперативное лечение по поводу косметических дефектов, рубцовых деформаций и контрактур (все виды пластик, лазерная шлифовка).

Дифференцированная тактика лечения ожоговых реконвалесцентов с келоидными послеожоговыми рубцами (значения скорости V = 111 + 14,3 м/c):

- показано проведение индивидуального курса консервативного противорубцового лечения;

- консультация онколога и других специалистов;

- отказ от оперативного лечения по поводу рубцовых деформаций и его выполнение только для устранения грубых функциональных нарушений с соблюдением традиционных правил хирургического лечения келодных рубцов;

- методом выбора оперативного лечения является СВЧ - криодеструкция рубца, рентгенотерапия рубца у старших детей в исключительных случаях.

Таким образом, с помощью неинвазивного акустического метода возможно определить тип и свойства рубцовой ткани, а также ее эволюцию в течение всего срока формирования послеожогового рубца, что позволяет объективно обосновать сроки окончания консервативной реабилитации и в случае необходимости сформулировать показания к выполнению оперативных вмешательств с целью улучшения результатов лечения данного контингента пострадавших.

Выводы

  1. Подавляющее большинство больных (75%), перенесших тяжелую термическую травму, нуждаются в длительной и многокомпонентной реабилитации, эффективность которой зависит от обоснованности выбора дифференцированной тактики консервативного и хирургического лечения пострадавших в зависимости от типа рубцовой ткани и степени ее зрелости.
  2. Проведение акустического мониторирования формирующейся рубцовой ткани в раннем посттравматическом периоде позволяет идентифицировать тип послеожогового рубца и обосновывать дифференцированную тактику лечения детей с последствиями термической травмы.
  3. Морфологические характеристики послеожоговых рубцов детерминируют скорость распространения поверхностной акустической волны в рубцовой ткани, позволяют разграничивать физиологический и патологический тип рубцов, а также устанавливать степень их зрелости.
  4. Прогностическими признаками, характеризующими тип формирующегося рубца, является зависимость между динамикой роста и темпами снижения показателей скорости поверхностной акустической волны по сравнению со здоровой кожей в первые 3 месяца с момента эпителизации ожоговых ран.
  5. Критерием, свидетельствующим о степени зрелости послеожогового рубца, является отсутствие изменений показателей акустического анализатора кожи на протяжении 6 месяцев наблюдения после достижения стандартных показателей скорости поверхностной акустической волны.
  6. Эффективность прогнозирования физиологического или патологического типа рубцевания до появления клинических признаков в первые 3 месяца после восстановления утраченного кожного покрова подтверждается полным совпадением прогнозируемых и реальных исходов формирования рубца.
  1. Совершенствование тактики лечения ожоговых реконвалесцентов и предупреждение рецидивов рубцов после хирургических вмешательств основывается на использовании клинико-инструментального алгоритма, включающего критериальные значения скорости поверхностной акустической волны в рубцовой ткани.

Практические рекомендации

  1. Диагностика типа рубца и степени его зрелости у ожоговых реконвалесцентов должна включать не только визуальный осмотр, но и объективное исследование с помощью акустического метода.
  2. Для оптимизации качества лечения ожоговых реконвалесцентов рекомендовано использовать клинико-инструментальный алгоритм диагностики типа рубца, включающий клинические признаки рубцов различного типа и показателей акустического сканирования.
  3. Акустическими критериями типа рубца в педиатрической практике являются следующие стандартные показатели скорости:

для нормотрофического рубца - 50 + 3,4 м/с; отличие от здоровой кожи на 9%-16%;

для гипертрофического рубца - 60 + 4,7 м/с; отличие от здоровой кожи на 30%-40%;

для келоидного рубца - 111 + 14,3 м/с; отличие от здоровой кожи на 98%-128%.

  1. Для определения степени зрелости рубца необходимо проводить мониторинг акустических показателей на протяжении 6 месяцев, после достижения стандартных показателей, что позволит контролировать сроки проведения консервативной терапии и определить показания к оперативному лечению с учетом активности рубцового процесса.
  2. При нормотрофическом типе рубца следует применять консервативную терапию под контролем акустического метода до 1 года 4 месяцев.
  3. При гипертрофическом типе целесообразно проводить консервативную терапию под контролем акустического метода до 2 лет.
  4. Для оптимизации исходов хирургического лечения оперативному вмешательству должны подвергаться ожоговые реконвалесценты со зрелыми рубцами, у которых показатели поверхностной акустической волны менее 65 м/с, отличие от здоровой кожи не более 40%.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. The method of diagnostics of the postburns scars and practical value / Soboleva I. V., Shurova L.V., Budcevich L.I., Burcov I.V., Fedorova V.N. // 7-th European Congress of Paediatric Surgery. – Maastricht Netherlands. 2006. – p. 61.

2. Метод неинвазивной оценки типа рубцовой ткани у детей с последствиями ожоговой травмы / Шурова Л.В., Бурков И.В., Федорова В.Н., Соболева И.В.// Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь», СПб – 2006г. – с. 217-218.

3. Дифференциальная диагностика типа рубцовой ткани у детей с последствиями термической травмы лазерной доплеровской флуометрией / Шурова Л.В., Бурков И.В., Бархударова Н.Р., Соболева И.В. // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». – 2006г. – с. 218-219.

4. Методы восстановительного лечения детей с послеожоговыми контрактурами крупных суставов / Соболева И.В., Шурова Л.В., Бурков И.В., Пронин Г.П., Бархударова Н.Р. // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь». – 2006г. – с. 219-220.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»