WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

На правах рукописи

Соболева Ирина Викторовна

ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ

С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦАМИ КОЖИ

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2007 год

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

Лауреат государственной премии РФ,

доктор медицинских наук Будкевич Людмила Иасоновна

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор Федорова Валентина Николаевна

ГОУ ВПО « Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шафранов Владимир Васильевич

ГОУ ВПО « Российский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Страхов Сергей Никодимович

ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «____» ____________________ 2007 г. в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412 город Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «____» ____________________ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

З.К. Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальной проблемой комбустиологии детского возраста является обоснование эффективной тактики реабилитации ожоговых реконвалесцентов. Подавляющее большинство пациентов (75%), перенесших тяжелую термическую травму, нуждаются в консервативной терапии, а каждому второму ребенку требуются различные хирургические реконструктивно-восстановительные вмешательства [Niessen F.B., 1993; Атясов Р.И., 1996; Дьякова С.В., 1999; Баиндурашвили А.Г., Афоничев К.А., Цветаев Е.В., 2003].

Объективную сложность представляет обоснование дифференцированной тактики реабилитации, эффективность которой определяется установлением рациональных сроков оперативных вмешательств в зависимости от типа рубца и активности рубцового процесса. Общепризнанным является тот факт, что оперативному лечению должны подвергаться лишь больные со зрелыми рубцами, в противном случае велика угроза рецидива, достигающая по литературным данным 40-50% [Веrman В., Вielеу Н.С., 1996; Мегсier С., В1опсl М.Н., 2003].

Многолетний поиск неинвазивных методов объективных характеристик рубцовой ткани до последнего времени не обеспечил ожидаемых клинических результатов [Сангинов Д.М., 1970; Позднякова В.В., 2001; Воздвиженский С.И., 2003; Петрова Г.А., 2006].

На сегодняшний день в повседневной практике диагностика типа рубца преимущественно основывается на результатах клинического обследования. Субъективность данной оценки, зависящей от опыта врача, а также клиническое сходство различных типов рубцов обуславливают высокую частоту расхождения клинических и гистологических диагнозов, достигающую 25% в случае гипертрофических и 80% - в отношении келоидных рубцов [Бирюков М.Л., Белякова Т.Н., Дмитриев Г.Н., 1980].

Перспективным в диагностическом плане является акустический метод, эффективность которого обоснована экспериментально и доказана клиническими исследованиями в офтальмологии, сосудистой, гнойной хирургии, гинекологии и дерматологии [Головин С.Н., 1991; Обрубов С.А., 1992; Буторина А.В., 1994; Федорова В.Н., 1996;]. В детской хирургии акустический метод применялся ограниченно с целью оценки эффективности криотерапии у больных с патологическими зрелыми послеожоговыми рубцами [Шафранов В.В., Плигин В.Н., 1997].

Вышеизложенное определило направление цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности консервативного и хирургического лечения детей с последствиями термической травмы на основе идентификации типа и зрелости рубцовой ткани, а также прогнозирования эволюции рубцового процесса методом звукового сканирования.

Задачи исследования

  1. Установить информативность метода звукового сканирования рубцовой ткани на основе сопоставления показателей акустического анализатора кожи с результатами морфологических исследований различных типов послеожоговых рубцов.
  2. Выявить особенности биомеханических свойств различных типов рубцов и динамику их изменений у детей с последствиями ожоговой травмы на основе применения метода измерения скорости распространения поверхностной акустической волны в рубцовой ткани.
  3. Создать диагностические алгоритмы определения типа и зрелости рубцовой ткани послеожоговых рубцов и прогнозирования эволюции рубцового процесса с помощью прибора «АСА».
  4. Обосновать дифференцированную тактику лечения и оценить ее эффективность у детей с послеожоговыми рубцами кожи в зависимости от их типа и зрелости рубцовой ткани.

Научная новизна

Сопоставление результатов морфологических и акустических исследований рубцовой ткани позволило выявить критериальные значения скорости прохождения поверхностной акустической волны для разграничения нормотрофического, гипертрофического и келоидного рубцов.

Для больных с физиологическим (нормотрофическим) типом рубцевания показатели скорости прохождения поверхностной акустической волны близки к показателям здоровой кожи. При диагностике патологического типа рубцевания в случае формирования гипертрофического рубца показатели звукового анализатора кожи увеличиваются по сравнению со здоровой кожей на 30% - 40%, а при келоиде – на 98% - 128%.

Научно обоснована возможность прогнозирования образования различных типов рубцовой ткани до выявления очевидных клинических признаков физиологического или патологического рубцевания.

Установлены достоверно значимые показатели скорости поверхностной акустической волны, характеризующие степень зрелости нормотрофического и гипертрофического рубцов, определяющие выбор метода (консервативный или хирургический) лечения и сроки его проведения у больных с последствиями ожоговой травмы.

Практическая значимость

В педиатрическую практику внедрен объективный и неинвазивный скрининг-метод, позволяющий повысить точность диагностики типа и степени зрелости послеожоговых рубцов у детей.

Анализ показателей акустического сканирования с помощью прибора «АСА» дает возможность проведения динамического контроля за активностью и эволюцией рубцового процесса.

Выработанные прогностические критерии типа формирующегося рубца в течение первых 3 месяцев с момента полного восстановления кожного покрова способствуют обоснованию тактики консервативной терапии и сроков ее проведения.

Установленные показатели «активности» или «стабильности» рубцового процесса обосновывают дифференцированную тактику лечения – продолжение консервативного или переход к оперативному лечению детей с последствиями ожоговой травмы.

Выявленная корреляция между показателями «АСА» и исходом оперативного вмешательства способствует рациональному выбору сроков проведения хирургического лечения и оптимизации его результатов за счет снижения рецидивов.

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реконструктивно-пластической хирургии, ожогового центра ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы и могут быть рекомендованы для широкого применения в ожоговых центрах, в отделениях детской хирургии, имеющих койки для ожоговых больных.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях при обучении курсантов цикла «Ожоги у детей» кафедры термических поражений ран и раневой инфекции ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Материалы исследования представлены в виде научных докладов на конгрессах и конференциях: I-ом Съезде комбустиологов России с международным участием (Москва, 2005); «7 Европейском конгрессе по детской хирургии» (Голландия, 2006год); Московском обществе детских хирургов (Москва, 2006г); международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы», посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Дженелидзе (Москва, 2007г); ХХ Научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященной 75-летию кафедры травматологии, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007г); VI-ом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской

хирургии» (Москва, 2007); проблемной комиссии по хирургии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (Москва, 2007г).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста. Работа включает разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, содержащий 98 отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 65 рисунками, 31 диаграммой, 56 таблицами и 7 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В клинике термических поражений ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» на базе ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского за период с 1999 по 2007 годы был обследован 191 пациент в возрасте от 1 года до 16 лет, с различными типами послеожоговых рубцов кожи и давностью рубцового процесса от 3 недель до 12 лет.

В зависимости от задач больные были разделены на 3 группы:

Первую группу составили 76 (39,8%) ожоговых реконвалесцентов для установления информативной ценности акустического метода в определении типа рубца на основе сопоставления результатов акустического сканирования и морфологического исследования с последующей выработкой клинико-инструментального алгоритма диагностики для разных типов послеожоговых рубцов. Внутри группы в зависимости от типа рубца выделены следующие 3 подгруппы реконвалесцентов: с нормотрофическими рубцами – 48 (63,2%) пациентов, гипертрофическими – 25 (32,8%) больных и келоидными рубцами 3 (4 %) человека.

Вторая группа в количестве 96 (50,3%) больных, была сформирована для выявления прогностических критериев эволюции рубцового процесса по физиологическому и патологическому типу, начиная с 3 недель после полной эпителизации ран. В ходе ретроспективного анализа 36 (37,5%) ожоговых реконвалесцентов выделены 2 подгруппы: с нормотрофическими рубцами – 18 (50%) человек и гипертрофическими – 18 (50%) пациентов. Ожоговых реконвалесцентов с келоидными рубцами не выявлено.

В третью группу вошли 19 (9,9%) пациентов у которых оценивалась эффективность консервативной терапии и оперативного лечения на основе показателей скорости поверхностной акустической волны. Для объективизации результатов лечения в эту группу были включены также 43 пациента из I и II групп.

В зависимости от вида лечения больные разделены на две подгруппы.

1 подгруппа сформирована для ретроспективной оценки консервативного лечения. Ее составили 28 человек (18 человек из II группы).

2 подгруппа создана с целью ретроспективного анализа исходов оперативного лечения ожоговых реконвалесцентов в зависимости от показателей скорости поверхностной акустической волны. В нее вошли 34 человека (25 пациентов из I группы).

Установление типа рубцовой ткани у пациентов I группы проводилось с помощью 3 методов в следующей последовательности: 1) клиническое определение типа рубца; 2) исследование патологически измененного участка с помощью акустического сканирования; 3) морфологическое изучение биоптатов иссеченных рубцов, полученных во время оперативных вмешательств по поводу устранения косметических дефектов, рубцовых деформаций и контрактур.

Клиническое определение типа рубца основывалось на его визуальном осмотре и пальпации. Для практических целей применялась рабочая классификация, предложенная профессором С.И. Воздвиженским с соавторами и принятая в клинике термических поражений с 1996 г., которая учитывает следующие признаки рубца: консистенция, эластичность, подвижность и отношение к подлежащим тканям, возвышение над уровнем кожи, цвет рубца, рельеф его поверхности, изменение чувствительности, субъективные ощущения в виде зуда, жжения, боли. В формулировках диагнозов использовалась совокупность клинических признаков, характерных для определенного типа рубцов, которая представлена в таблице № 1.

Таблица № 1

Клинические признаки рубцов в зависимости от их типа

Тип рубца

Клинические признаки

Нормотрофический рубец

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»