WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

У больных с гиперперфузией (n = 11) при КТ-исследовании выявлялись ограниченные (18%), распространенные (объемом более 50 см) (21%) и множественные (13%) очаги ушибов мозга. Также наблюдались суб- и эпидуральные гематомы объемом до 30 см без выраженного дислокационного синдрома (10%).

Неврологическая картина характеризовалась выраженными общемозговыми расстройствами в виде нарушения сознания от сопора с выраженным психомоторным возбуждением до комы 6-7 баллов по ШКГ. Судорожный синдром отмечался у 7 пострадавших. Динамическое наблюдение позволило выявить симптомы очага поражения с преимущественной локализацией в больших полушариях мозга и, в меньшей степени, стволовых структур.

В прямом синусе регистрировалось умеренное повышение скорости венозного потока. Лишь у 1 пациента отмечалось выраженное повышение (до 56 см/с) с отрицательной динамикой в неврологическом статусе в виде нарастания стволовой симптоматики и судорожного синдрома. При КТ-исследовании выявлен обширный очаг ушиба, распространявшийся на лобную и височную долю с выраженным перифокальным отеком, что послужило показанием к оперативному вмешательству.

В течение острого и промежуточного периода у всех больных этой группы отмечалась отчетливая положительная динамика в неврологическом статусе, в отдаленном периоде - хорошее восстановление.

При спазме проксимальных отделов интракраниальных артерий наиболее характерным при КТ-исследовании было наличие внутрижелудочкового кровоизлияния (87%). В меньшей степени выявлялись ограниченные и множественные очаги ушибов (10%), преимущественно базальной локализации.

В первые 2-3 дня после травмы в неврологической картине преобладали выраженные общемозговые и грубые стволовые нарушения в виде спонтанного горизонтального и вертикального нистагма, плавающих движений глазных яблок, пареза взора вверх, дивергенции по горизонтали или по вертикали, угнетения корнеальных рефлексов и реакции зрачков на свет. Уровень сознания составлял 5-8 баллов по ШКГ. Выявлялся ярко выраженный менингеальный симптомокомплекс (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского). Генерализованные судороги с преобладанием тонического компонента или горметония выявлялись у всех больных. Повреждение стволово-подкорковых структур обусловливало выявление в клинической картине бульбарных и псевдобульбарных нарушений с гиперсаливацией, нарушением глотания, децеребрационной или декортикационной ригидностью, выраженных вегетативных расстройств: гипертермии, гипергидроза, нарушения трофики мягких тканей.

Течение острого периода характеризовалось длительным коматозным состоянием (1 месяц и более) и медленной положительной динамикой в неврологическом статусе. В отдаленном периоде отмечалась умеренная или грубая инвалидизация.

У больных с затрудненной перфузией на фоне отека мозга при КТ-исследовании выявлялись сочетания распространенных и множественных очагов ушиба с эпидуральными и субдуральными гематомами (45%). Наиболее характерным было сужение ликворных пространств: боковых желудочков, субарахноидальных пространств, опоясывающей и четверохолмной цистерны (100%).

При ушибах ствола мозга уже в первые сутки регистрировалось умеренное снижение скорости кровотока и повышение индексов резистентности в артериях вертебробазилярного бассейна с сохранением нормальных допплерографических показателей в средних мозговых артериях. При этом в клинической картине преобладала симптоматика, обусловленная поражением каудальных отделов ствола мозга: брадиаритмия, брадипное, миоз. Такая же симптоматика наблюдалась и при вторичном повреждении ствола, вызванном аксиальной дислокацией мозга по мере нарастания отека (на 3-5 сутки после травмы), с локализацией первичных очагов ушиба в лобных долях.

В ряде случаев (n = 16) наблюдалась трансформация магистрального потока в затрудненную перфузию. При этом скорость в прямом синусе повышалась до крайне высоких цифр (70-90 см/с). В клинической картине отмечалась отрицательная динамика в виде углубления комы до 5 баллов и ниже, нарастание симптоматики со стороны продолговатого мозга в виде брадиаритмии, сохраняющейся на фоне постоянной инфузии дофамина. Реверберирующий кровоток регистрировался у больных с атонической комой. При этом в прямом синусе определить кровоток не представлялось возможным по причине выраженного отека-набухания мозга, препятствующего потоку крови в интракраниальных артериях и, соответственно, венах и венозных синусах. Декомпрессивные трепанации черепа (n = 21) в большинстве случаев не приводили к положительному результату. У 9 выживших больных в отдаленном периоде наблюдалась грубая инвалидизация (n = 8) или вегетативный статус (n = 1). Шести пострадавшим выполнение оперативного вмешательства было не показано в силу крайней тяжести состояния и нестабильности жизненно важных функций, в итоге отмечался летальный исход.

Таким образом, сопоставление данных КТ-исследования с допплерографической картиной у детей с тяжелой ЧМТ демонстрирует значимое влияние характера повреждения головного мозга на тип церебральной гемодинамики (p<0,001 по точному критерию Фишера).

Прогностическая значимость допплерографических показателей интракраниального кровотока у детей с тяжелой ЧМТ.

Таблица 2.

Распределение пациентов по типу церебральной гемодинамики и исходу

черепно-мозговой травмы по ШИГ (n = 93).

Тип церебральной гемодинамики

Исходы ЧМТ по ШИГ

Всего:

Хорошее восстанов-ление

Умеренная инвалиди-зация

Грубая инвалиди-зация

Вегетатив-ный статус

Летальный

исход

Магистраль-ный поток

20 (41,7%)

24 (50%)

4 (8,3%)

0

0

48

Гиперперфузия

11 (100%)

0

0

0

0

11

Спазм проксимальных отделов интракраниаль-ных артерий

0

5 (71,4%)

2 (28,6%)

0

0

7

Затрудненная перфузия

0

0

8 (29,6%)

1 (3,7%)

18 (66,7%)

27

% от общего числа пациентов

31(33,3%)

29(31,2%)

14(15%)

1(1%)

18(19,5%)

93(100%)

Хорошее восстановление (по ШИГ) было наиболее характерным для детей с гиперперфузией. У больных с магистральным потоком в равной степени наблюдалось хорошее восстановление и умеренная инвалидизация. Спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий коррелировал с умеренной или грубой инвалидизацией. Летальный исход и грубая инвалидизация прогностически вероятны у пациентов с затрудненной перфузией на фоне отека мозга (таблица 2).

Таким образом, тип церебральной гемодинамики оказывает значимое

влияние на исход тяжелой ЧМТ у детей (p<0,001 по точному критерию Фишера).

При сопоставлении скорости венозного потока в прямом синусе с уровнем сознания отмечено, что динамика сознания и исход травмы зависят от выраженности и длительности нарушений венозного кровотока. Так, при хорошем восстановлении (по ШИГ) скорость венозного потока не повышалась более 45 см/с (рис. 1, 2).

Рис.1. Динамика скорости кровотока Рис.2. Динамика сознания у детей

в прямом синусе у детей с хорошим с хорошим восстановлением.

восстановлением.

У пациентов с умеренной или грубой инвалидизацией (по ШИГ) отмечалось повышение скорости кровотока в прямом синусе до 55 см/с и более с максимальными значениями на 3-5 сутки, с последующим снижением и положительной динамикой в неврологическом статусе (рис. 3, 4).

Рис.3. Динамика скорости кровотока Рис.4. Динамика сознания у детей

в прямом синусе у детей с умеренной с умеренной или грубой инвалидизацией.

или грубой инвалидизацией.

Для пациентов с неблагоприятным исходом характерным было выраженное повышение скорости венозного кровотока в прямом синусе на первые сутки после травмы с последующим нарастанием до крайне высоких цифр (70-90 см/с), что соответствовало углублению уровня комы (рис. 5, 6).

Рис.5. Динамика скорости кровотока Рис.6. Динамика сознания у детей

в прямом синусе у детей с летальным с летальным исходом.

исходом.

Анализ корреляционной зависимости между скоростью кровотока в прямом синусе и уровнем сознания в баллах по ШКГ в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей выявил значимую, выраженную, отрицательную корреляцию между этими показателями. Наиболее сильная связь отмечается на 3-5 сутки (rs=-0,735, p<0,001). На 6-8 сутки связь несколько меньше, но остается на достаточно высоком уровне (rs=-0,595, p=0,001).

Таким образом, сопоставление данных клинической картины и динамического допплерографического исследования артериального и венозного интракраниального кровотока позволяло осуществлять краткосрочный и долгосрочный прогноз при тяжелой ЧМТ у детей.

Основные направления лечебных мероприятий, разработанные на основании комплексной оценки динамики допплерографических показателей артериального и венозного кровотока.

Всем больным с тяжелой ЧМТ в условиях отделения реанимации проводился комплекс традиционных лечебных мероприятий, включающих дегидратацию, гипервентиляцию, антигипоксическую защиту мозга, направленных, в первую очередь, на предотвращение развития отека мозга.

При гиперперфузии и магистральном артериальном кровотоке без выраженного отека мозга проводился комплекс интенсивной терапии, включающей инфузионную (глюкозо-солевые растворы), дегидратационную, антигипоксантную, седативную, симптоматическую терапию.

Спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий требовал назначения нимотопа в дозе 15 мкг/кг/сут в том случае, если скорость венозного потока в прямом синусе не превышала 50 см/с. Длительность инфузии определялась динамикой артериального кровотока, сроком восстановления нормальных допплерографических показателей и составляла 5-10 суток с последующим переходом на таблетированную форму препарата.

Коррекция дегидратационной терапии проводилась в случае нарастания клинических признаков отека мозга, сочетающихся с прогрессирующим повышением скорости венозного потока в прямом синусе независимо от типа артериального интракраниального кровотока, и заключалась в назначении маннитола в дозе до 1,5 г/кг/сут в течение 3-5 суток. При отсутствии положительного эффекта от проводимой дегидратационной терапии определялись показания к декомпрессивной трепанации черепа, с учетом данных КТ, отрицательной динамики в неврологическом статусе в виде углубления уровня комы, нарастания стволовой симптоматики, застойных явлений на глазном дне и стойкого повышения скорости венозного потока в прямом синусе более 55 см/с.

Декомпрессивные трепанации черепа имели положительный эффект только при сохранении адекватной церебральной перфузии. Выполнение оперативных вмешательств на фоне реверберирующего кровотока у больных с атонической комой не эффективно.

Мы провели сравнительный анализ лечебных мероприятий и исходов в двух группах больных. Первую группу составили пациенты, у которых построение прогноза и определение тактики лечения проводилось с использованием допплерографических показателей кровотока в интракраниальных артериях без учета венозного компонента (n=41). Во вторую группу вошли больные, которым осуществлялась комплексная оценка артериального и венозного звена церебральной гемодинамики (n=52). В первой группе преобладали оперативные вмешательства, выполненные на фоне затрудненной перфузии, а во второй - при сохранении магистрального артериального кровотока. В первой группе летальный исход наблюдался у 27%, а во второй – у 13% больных. Таким образом, отмечено достоверное снижение процента летальных исходов (р<0,05).

ВЫВОДЫ.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»