WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

У 12 пострадавших отмечалось диффузное аксональное повреждение головного мозга с преобладанием в клинической картине стволово-подкорковых расстройств, с длительной комой, децеребрационной или декортикационной ригидностью, бульбарными и псевдобульбарными нарушениями, выраженными вегетативными расстройствами.

Больным c тяжелой ЧМТ интенсивная терапия проводилась в необходимом объеме по общепринятым схемам. Всего произведено 44 нейрохирургические операции, из них 9 - костно-пластические и 35 - декомпрессивные трепанации черепа.

Контрольную группу составили 40 здоровых детей в возрасте 1-15 лет, без ЧМТ в анамнезе.

Методы исследования.

Клинические исследования включали оценку соматического и неврологического статуса пациентов, а также нейроофтальмологическое обследование. Для объективизации нарушений уровня сознания использовалась шкала комы Глазго (ШКГ). Для оценки исхода – шкала исходов Глазго (ШИГ).

Нейрорадиологические и функциональные методы:

  • рентгенография черепа,
  • компьютерная томография (КТ) головного мозга выполнялась на аппарате Bright Speed модели Exel фирмы General Electrik (США),
  • магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась на аппарате Signa Ovation напряженностью магнитного поля 0, 35 Тл фирмы General Electrik (США),
  • электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилось на аппарате «Нейрокартограф» фирмы МБН (Москва, Россия), 16 каналов с наложением электродов по международной системе 10/20.

Ультразвуковые методы:

  • эхоэнцефалоскопия,
  • ультразвуковая допплерография осуществлялась на ультразвуковом допплеровском непрерывно-импульсном анализаторе-мониторе внутричерепного и периферического кровообращения «АНГИОДИН» НПФ «БИОСС», (Москва, Зеленоград, Россия). Динамическое допплерографическое исследование проводилось с 1 по 10 сутки после травмы ежедневно (при необходимости – до 3 - 4 раз в сутки) и далее до нормализации показателей кровотока. Локация экстра- и интракраниальных сосудов (общих сонных, внутренних сонных, позвоночных, передних мозговых, средних, задних мозговых и основной артерий) осуществлялась по стандартной методике с использованием датчиков 2 и 4 МГц. Оценку полученных допплерограмм проводили по следующим параметрам: скоростные характеристики потока крови - систолическая (Vs), диастолическая (Vd), средняя (Vm) скорости кровотока; уровень циркуляторного сопротивления - пульсационный индекс (Gosling`a), рассчитываемый по формуле Pi = (Vs – Vd)/Vm. Индекс Линдегарда служил критерием отличия ангиоспазма от гиперперфузии и определялся как соотношение средней скорости кровотока в средней мозговой и гомолатеральной внутренней сонной артерии.

Статистическая обработка данных осуществлялась методами параметрической и непараметрической статистики с использованием программы STATISTICA 6.0 корпорации StatSoft Inc.: описательная статистика, метод рангового анализа вариаций, сравнения выборок (U-критерий Манна-Уитни), анализа таблиц сопряжённости с вычислением критерия и указанием фактических значений достигнутого уровня значимости (р) (точный критерий Фишера), связь количественных и качественных порядковых признаков методом ранговых корреляций. В качестве порогового уровня статистической значимости (р) было принято значение 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Диагностические допплерографические критерии нарушений церебральной гемодинамики в остром периоде тяжелой ЧМТ у детей. Состояние кровотока в интракраниальных артериях по данным ТКДГ оценивалось в двух возрастных группах: 1-7 лет и 8-15 лет.

По типу церебральной гемодинамики пострадавшие были разделены на 4 группы. Основными диагностическими критериями явились допплерографические показатели линейной скорости кровотока (Vm) и пульсационного индекса (Pi) в средних мозговых артериях, так как посредством именно этих артерий осуществляется кровоснабжение 80 % головного мозга (таблица 1).

В первую группу вошли 48 больных (51,6 %) в возрасте 1-15 лет с магистральным потоком. Допплерографические показатели не имели статистически достоверных отличий от таковых в группе контроля. В первые сутки после травмы, как правило, отмечалось диффузное снижение скорости кровотока до 20% от нормальных значений с восстановлением на 2-3 сутки.

Вторую группу составили 11 пострадавших (11,8 %) в возрасте 1-7 лет с гиперперфузией, характеризующейся статистически достоверным повышением скорости кровотока и снижением пульсационного индекса. Индекс Линдегарда не превышал 2,5. Максимальные изменения допплерографических показателей регистрировались на 1-3 сутки после травмы с восстановлением до нормальных значений к 7-10 суткам.

В третью группу вошли 7 детей (7,6 %) старше 7 лет, у которых регистрировался спазм проксимальных отделов интракраниальных артерий, характеризующийся, также как и гиперперфузия, высокими показателями скорости кровотока и низким пульсационным индексом. Индекс Линдегарда повышался до 2,6-3 и выше. Спазм, как правило, развивался на 4-7 сутки после травмы. Восстановление допплерографических показателей наблюдалось на 10-14 сутки.

Четвертую группу составили 27 пострадавших (29 %) в возрасте 1-15 лет с затрудненной перфузией на фоне отека мозга, при которой отмечалось достоверное снижение скорости артериального кровотока (преимущественно за счет диастолического компонента) и повышение пульсационного индекса.

Таблица 1.

Показатели линейной скорости кровотока (Vm) и пульсационного индекса (Pi) в средних мозговых артериях

у детей в остром периоде тяжелой ЧМТ и в контрольной группе (М ± m).

Воз-

раст

(годы)

Контрольная

группа

(n = 40)

Магистральный

поток

(n = 48)

Гиперперфузия

(n = 11)

Спазм проксимальных отделов

интракраниальных артерий

(n = 7)

Затрудненная перфузия

на фоне отека мозга

у больных

с комой 5 баллов

и выше (n = 15)

у больных с атонической комой (n = 12)

Vm,

см/с

Pi

Vm,

см/с

Pi

Vm,

см/с

Pi

Vm,

см/с

Pi

Vm,

см/с

Pi

Vm,

см/с

Pi

1-7

86,10

± 7,53

0,68

± 0,07

83,00

± 5,90

р=0,32

0,68

± 0,10

р=0,72

117,14

±4,45

р<0,001

0,39

± 0,08

р<0,001

-

-

34,15

± 7,31

р<0,001

1,34

± 0,15

р<0,001

17

± 7,74

р<0,001

3,53

± 1,13

р<0,001

8-15

76,17

± 7,26

0,77

± 0,06

78,00

± 8,66

р=0,59

0,76

± 0,11

р=0,81

-

-

121,50

± 10,48

р<0,001

0,34

± 0,04

р<0,001

40,00

± 6,34

р<0,001

1,22

± 0,12

р<0,001

18

± 8,53

р<0,001

3,31

± 0,57

р<0,001

p - значимость различий между средними значениями Vm и Pi в контрольной и заданной группах.

По тяжести состояния пациенты этой группы были разделены на две подгруппы:

а) 15 пациентов с комой 5 баллов (по ШКГ) и выше;

б) 12 пациентов с комой ниже 5 баллов (по ШКГ). В этой подгруппе допплерографические показатели отражали крайнюю степень затрудненной перфузии – реверберирующий кровоток.

В зависимости от тяжести травмы и локализации повреждения мозга развитие затрудненной перфузии отмечалось спустя несколько часов после травмы или через 3-7 суток, по мере нарастания отека мозга.

Наряду с оценкой артериального звена интракраниального кровотока проводилось исследование скорости венозного потока в прямом синусе. Статистически достоверных различий этого показателя у детей разных возрастных групп выявлено не было. У всех пациентов с тяжелой ЧМТ отмечалось его повышение: умеренное (до 50 см/с) - выявлялось у 43 (46%) пострадавших, выраженное (выше 50 см/с) - у 50 (54 %).

Зависимость церебральных циркуляторных нарушений от локализации и тяжести повреждения мозга. В группе больных с магистральным потоком при КТ-исследовании наиболее характерными были мелкоочаговые очаги ушибов корковой или подкорковой локализации, объемом не более 30 см и ограниченные очаги ушибов объемом от 30 до 50 см (70%). В клинической картине отмечалось угнетение сознания до 6-9 баллов по ШКГ. Общемозговая симптоматика затушевывала очаговые полушарные симптомы.

В зависимости от течения острого периода и длительности коматозного состояния пострадавшие данной группы были условно распределены в 3 подгруппы:

1 – гладкое течение острого периода с длительностью коматозного состояния до 1 месяца (n = 25);

2 – волнообразное течение острого периода с длительностью коматозного состояния до 1 месяца (n = 21);

3 – волнообразное течение острого периода с длительностью коматозного состояния более 1 месяца (n = 2).

При КТ-исследовании у девяти пациентов первой подгруппы выявлялись суб- или эпидуральные гематомы объемом более 30 см с выраженным дислокационным синдромом, требующие экстренного оперативного вмешательства. По данным ТКДГ на стороне гематомы отмечалось снижение скорости кровотока на 30-60% по сравнению с контрлатеральной артерией и высоким пульсационным индексом, что подтверждало наличие компрессии мозга. После удаления гематомы восстановление допплерографических показателей отмечалось в течение первых cуток. Консервативное лечение, включающее дегидратационную, седативную, противосудорожную, нейротрофическую и антигипоксантную терапию получали 16 больных. Сосудистые препараты назначались по показаниям.

В прямом синусе максимальные значения скорости венозного кровотока регистрировались в 1-3 сутки и не превышали 50 см/с с восстановлением до нормальных величин (< 30 см/с) к 7-10 суткам, что коррелировало с благоприятным течением ближайшего посттравматического периода. Хорошее восстановление (по ШИГ) в отдаленном периоде отмечалось у 18 больных, умеренная инвалидизация - у 7 пострадавших первой подгруппы.

У пациентов, составивших вторую подгруппу, на фоне магистрального артериального кровотока происходило постепенное нарастание скорости венозного потока с максимальными показателями (55-68 см/с) к 3 - 6 суткам. Клинически отмечалось углубление уровня комы до 5-6 баллов по ШКГ, нарастание стволовой симптоматики и застойных явлений на глазном дне, что указывало на прогрессирующую внутричерепную гипертензию. Назначение маннитола привело к положительному результату у 10 больных. В случае неэффективности консервативного лечения (n = 11) на основании данных клиники и инструментальных методов исследования, определялись показания к декомпрессивной трепанации черепа. В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика в неврологическом статусе и снижение скорости венозного потока в прямом синусе. В отдаленном периоде хорошее восстановление (по ШИГ) наблюдалось у 2 больных, умеренная инвалидизация – у 17, грубая инвалидизация - у 2 пациентов.

В третью подгруппу вошли двое пострадавших, у которых, как и у больных второй подгруппы, на фоне магистрального артериального кровотока отмечалось выраженное повышение скорости венозного потока в прямом синусе, с нарастанием к 3-5 суткам и отрицательной динамикой в неврологическом статусе. После проведения оперативных вмешательств – двухсторонних декомпрессивных трепанаций черепа – отмечалось некоторое улучшение в виде регрессирования гипертензионного синдрома, снижения выраженности стволовых нарушений. Однако коматозное состояние продолжалось более 1 месяца. При динамическом МРТ – исследовании были выявлены очаги ишемии в мозолистом теле, указывающие на наличие у пациентов диффузного аксонального повреждения. Восстановление сознания проходило длительно с формированием грубой инвалидизации в отдаленном периоде.

Таким образом, наличие у пациента с тяжелой ЧМТ, находящегося в коматозном состоянии, магистрального артериального кровотока не гарантирует гладкого течения острого периода и хорошего восстановления в отдаленном периоде. Специфических допплерографических признаков, характерных для диффузного аксонального повреждения нами выявлено не было.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»