WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Таким образом, уровень антител к проводящей системе сердца у детей с СССУ отра­жа­ет степень активности патологического процесса, что позволяет считать аутоиммунное по­ражение проводящей системы сердца одним из вероятных механизмов патогенеза заболевания у детей без органической патологии сердца.

Анализ эффективности стимулирующей терапии у детей с синдромом слабости синусового узла.

При лечении детей с СССУ нами применялась схема стимулирующей (нейро­метаболической) терапии, разработанная в Московском НИИ педиатрии и детской хи­­рургии МЗ РФ [Чернышова Т.В., 1992, Школьникова М.А., 1999], включающая ноо­тропные и ноотропоподобных препараты со стимулирующим действием на симпатический отдел вегетативной нервной системы (пиридитол, аминалон, глутаминовая кислота), анти­­оксидантные и кардиотрофические средства (карнитина хло­рид, кси­дифон). Терапия назначалась не менее чем на 3 месяца, затем проводилась повторно кур­сами 2 раза в год по показаниям.

Максимально интенсивной терапия была у детей с IV вариантом заболевания, она вклю­­­чала применение одновременно двух препаратов ноотропного ряда и одного из ме­та­бо­лических средств. Детям с высокими степенями поражения синусового узла и с поло­жи­тельными титрами антикардиальных антител (1:160) назначался однократный курс несте­роидной противовоспалительной терапии (найз по 50 мг 2 раза в день в течение 2-3 ме­сяцев).

При оценке динамики показателей ЧСС на фоне терапии у детей с СССУ значения средней дневной и ночной, а также максимальной дневной и минимальной ночной ЧСС на фо­не терапии достоверно не изменились (табл. 5). Значение максимальной ночной ЧСС на фо­не проводимой терапии у детей с I и II вариантами заболевания достоверно возросло на 3,8 и 1,5 в ми­нуту (р<0,05). Продолжительность максимальных пауз ритма на фоне терапии сокра­ти­лась во всех подгруппах (р<0,05) (рис.3). У детей с I вариантом СССУ спустя 6-12 месяцев от начала терапии прирост парасимпатических влияний по параметру рNN50 составлял в среднем 2%, в то время как у остальных детей этот показатель снижался р<0,05). Минимальная дневная частота ритма у детей с I,II и III вариантами СССУ досто­верно не изменилась, а у детей с IV вариантом заболевания возросла в среднем на 6 уда­ров в минуту (р<0,05), что обусловлено более интенсивной терапией у этих пациентов.

Таблица 5. Динамика показателей Холтеровского мониторирования у детей с синдромом слабости синусового узла (n =70)

Разница значений (дельта) показателей

Дети с I вариантом

(n =22)

Дети с II вариантом (n =18)

Дети с III вариантом

(n =14)

Дети с IV вариантом

(n =16)

ЧСС дневная ср. (в минуту)

1,0+2,1

4,7+2,6

-0,1+2,3

0,9+2,5

ЧСС дневная мин.(в минуту)

-0,3+2,14

-1,6+2,56

0,6+2,85

6,1+2,44,5,6

ЧСС ночная ср. (в минуту)

1,2+1,6

3,4+2,0

0,4+2,1

2,2+1,9

ЧСС ночная макс(в минуту)

3, 8+5,63,4

1,5+6,72,6

-9,8+7,72,3

-4,7+6,64,6

ЧСС ночная мин. (в минуту)

0,5+2,2

1,8+2,6

2,6+2,7

3,6+2,5

Паузы ритма (мс)

-196,7+85,5

-112,3+102,6

-138,2+106,7

-33,3+98,5

QT макс. (мс)

-6,9+11,4

-6,2+13,7

10,0+14,6

-23,1+13,5

SDNN (мс)

5,7+18,4

-33,1+22,5

7,2+28,3

-31,8+22,9

SDNNi (мс)

4,2+7,8

-1,5+9,8

6,0+12,1

-15,5+9,8

rMSSD (мс)

10,5+11,3

-14,5+13,9

-5,2+16,8

-9,5+14,3

pNN50 (%)

2,2+3,21,3,4

-11,0+3,91

-2,3+4,73

-4,2+4,04

- Достоверные различия (p<0,05) выделены

- 1 – достоверные различия I и II групп, 2 – достоверные различия II и III групп, 3 – достоверные различия I и III групп, 4 – достоверные различия I и IV групп, 5 - достоверные различия III и IV групп, 6 – достоверные различия II и IV групп.

При приеме стимулирующей терапии ни у одного больного с СССУ предсинкопальные и синкопальные состояния не регистрировалась, отмечено стойкое улучшение самочувствие. Применение сти­му­ли­рующей терапии у детей с различными вариантами синдрома слабости синусового узла в течение не менее 3 месяцев вызывает уменьшение максимальной продолжительности пауз ритма по данным Холтеровского мониторирования.

Рисунок 3. Динамика максимальных пауз ритма по данным ХМ у мальчика 16-ти лет на фоне приема стимулирующей терапии (А - в исходе максимальная пауза 3,544 сек за счет остановки синусового узла, В - через 6 мес. - 1,416 сек за счет синусовой аритмии)

Таким образом, в качестве дополнительного критерия эффективности стимулирующей те­ра­пии у детей с синдромом слабости синусового узла рекомендуется снижение максимальной про­должи­тель­ности пауз ритма, повышение максимальной ночной и минимальной дневной частоты сердечных сокращений по данным Холтеровского мониторирования.

Прогнозирование характера течения синдрома слабости синусового узла у детей.

Имплантация постоянного электрокардиостимулятора была проведена 10 пациентам основной группы: 1 ребенку со II вариантом СССУ, 2 детям с III вариантом и 7 детям с IV вари­антом СССУ. Показаниями для проведения хирургического лечения явились эпизоды асисто­лии более 3000 мс, а также эпизоды выраженной синусовой брадикардии с ЧСС ме­нее 45 уд/мин (приказ МЗ РФ № 293 от 07.10.98). Среди детей с имплантированными ЭКС в 90% на ретроспективных ЭКГ регистрировались минимальные значения ЧСС ниже 2%0, а среди детей без оперативного вмешательства, частота встречаемости этого признака была достоверно ниже – 58% (p<0,05). Для детей, которым в последующем были имплан­ти­рованы пейсмекеры, были характерны достоверно более низкие значения средней, ми­ни­маль­ной и максимальной ЧСС в дневное и ночное время по данным ХМ и ЭКГ покоя, а паузы ритма составляли 2219,5+139,3 мс и достоверно превышали значения у детей без пейсмекеров (p<0,05). Достоверно чаще у детей с имплантированными пейсмекерами ре­гистри­ровались титры антител к проводящей системе сердца 1:320 (p<0,05).

Учитывая сочетанность структурных и функциональных изменений проводящей систе­мы и миокарда у детей с СССУ, мы провели дискриминантный анализ с целью выявле­ния маркеров, значимых для неблагоприятного течения заболевания и развития синко­пальных состояний. Показано, что для прогноза заболевания значений ЧСС на ЭКГ по­коя недостаточно. Прогнозирование неблагоприятного течения СССУ и про­гресси­рования клинико-электрокардиографических проявлений заболевания возможно на основе комплексного подхода с учетом показателей морфо-функционального состояния мио­карда, суточной динамики ЧСС и антикардиальных антител при первичном обследовании.

Получены статистически значимые коэффициенты для параметров, позво­­ляющих определить риск развития синкопальных состояний. Для получения точ­но­сти прогноза 82% достаточно оценки значений параметров, приведенных в табл.6.

Таблица 6. Параметры, необходимые для прогноза неблагоприятного течения

СССУ у детей, и их коэффициенты

Параметры

Дети без синкопе (n=39)

Дети с синкопе (n=65)

ЧСС ретроспективной ЭКГ мин. (в минуту)

-23,9523

-27,3731

ЧСС ретроспективной ЭКГ макс. (в минуту)

10,53375

12,86273

КДД ЛЖ (мм)

117,5909

127,843

ЧСС дневная мин. по данным ХМ (в минуту)

-19,677

-20,0037

Максимальная пауза ритма по данным ХМ (мс)

0,69979

0,719952

SDNN по данным ХМ (мс)

-3,46828

-4,1168

Максимальное разведение сыворотки с антителами к проводящей системе сердца

-3,11095

-2,67325

Постоянный коэффициент

-4765,44

-5176,25

- для оценки прогноза заболевания рассчитывается показатель суммы по уравнению:

Y= kA x A + kB x B + kC x C + kD x D + kE x E + kF x F + kG x G + постоянный коэффициент,

где A, B, C, D, E, F,G – значения параметров, указанных в таблице 6

kA, kB, kC, kD, kE, kF, kG – соответствующие коэффициенты

При прогнозировании неблагоприятного течения СССУ и развития обмо­роч­ных состояний рекомендуется учитывать значения ЧСС на ретроспективной ЭКГ, КДД ЛЖ по данным ЭХО-КГ, минимальные значения ЧСС в дневное время, максимальную про­должительность пауз ритма и показатель фунции разброса SDNN по данным ХМ, а также уровень антител к проводящей системе сердца.

Значимой является брадикардия с ЧСС менее 2%0 на стандартной ЭКГ. Прогностически неблагоприятно значение максимальной про­должи­тельности пауз ритма более 2,5 сек и снижение минимальной ЧСС в дневное время менее 50 в минуту по данным ХМ. Вероятность неблагоприятного прогноза увеличивается по мере увеличения размеров полости левого желудочка и снижения SDNN.

Высокие титры антител к проводящей системе сердца 1:160 являются одним из значимых факторов, определяющих неблагоприятное течение СССУ у детей без органических заболевания сердца.

Максимальный риск неблагоприятного течения СССУ и развития синко­паль­ных состояний отмечается у детей с устойчивой и длительной (не менее 5 лет) синусовой бради­кардией с ЧСС ниже 2%0 на ЭКГ покоя, умеренной дилятацией полости левого же­лу­дочка (более 95%0), наличии пауз ритма более 2,5 сек и брадикардии в дневное время с ЧСС менее 50 в минуту, снижении SDNN менее 150 мс, повышении титров антител к про­во­дящей системе сердца 1:320. Вероятность неблагоприятного прогноза должна повлечь за собой проведение дополнительных курсов лечения, а при неэффективности терапии - решение вопроса о хирургическом лечении.

На основании анализа данных проведенных нами обследований предложен алго­ритм обследования и динамического наблюдения детей с пограничной брадикардией и синдро­мом слабости синусового узла (рис. 4).

Рисунок 4. Алгоритм обследования и динамического наблюдения детей с пограничной брадикардией и синдромом слабости синусового узла.

Выводы:

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»