WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Синдром слабости синусового узла (СССУ) диагностирован у 92 детей основной группы на основании общепринятых критериев [Чернышова Т.В., 1992, Школьникова М.А., 1999]. В зависимости от электрокардиографических вариантов заболевания дети с на­ру­шением функции синусового узла были разделены на 4 подгруппы: I подгруппу соста­вили 30 детей (34%), у которых регистрировалась синусовая брадикардия с частотой серде­чных сокращений (ЧСС) менее 25 перцентиля (%0) относительно возрастных норм, а также миграция водителя ритма (I вариант). Во II подгруппу были включены 27 детей (29%), у кото­рых наряду с синусовой брадикардией отмечались эпизоды синоатриальных блокад, выска­льзывающие ритмы (II вариант). 19 детей (20%) с синдромом тахикардии-брадикардии соста­вили III подгруппу (III. вариант). Выраженная брадикардия с ЧСС менее 60 в минуту на ЭКГ покоя, пау­зы ритма более 2,0 сек, минимальная ЧСС во время сна менее 45 в минуту и высокая предста­вленность замещающих несинусовых ритмов имела место у 16 детей (17 %), ко­то­ры­е составили IV подгруппу (IV вариант).

Учитывая сопоставимость подгрупп детей с СССУ и группы сравнения по возрасту, а также незначительное влияние пола на различия значений ЧСС в возрастных группах, сравнение средне-групповых показателей между собой было признано допустимым, несмотря на различную представленность мальчиков и девочек в группах.

Первичное обследование проведено в Детском научно-практическом центре диагно­сти­ки и лечения нарушений сердечного ритма на базе ФГУ МНИИ педиатрии и детской хи­рургии Росздрава до назначения терапии. Дополнительным критерием включения в иссле­­дование было наличие не менее двух ретроспективных электрокардиограмм (ЭКГ), за­­ре­гистрированных не менее чем за 3 года (от 3 до 14 лет, в среднем 5,8+0,6) до первичной установки диагноза, с регистрацией не менее 5 последовательных карди­о­циклов. До поступления в клинику дети не получали лекарственных препаратов, влияющих на функцию синусового узла. Критерием исключения из исследования было наличие хро­ни­­­­ческих заболеваний, сопровождающихся брадикардией (бронхиальная астма, сахарный диа­бет, поражение щитовидной и паращитовидной желез, эпилепсия) или органических по­ражений сердца.

План обследования включал: клинико-генеалогический анамнез, ЭКГ-обследование в 12 стандартных отведениях в клино-, ортоположении и после 10 приседаний с исполь­зо­ва­нием аппаратуры Fukuda Denshi (Япония), эхокардиографическое (ЭХО-КГ) обсле­до­ва­ние с допплерографией на системах Aloka 5000 (Япония) и Toshiba-240 (Япония) с при­ме­не­нием стандартного протокола, Холтеровское ЭКГ мониторирование (ХМ) с опре­деле­нием вариабельности сердечного ритма на системах SCHILLER MT-200 (Швейцария), Карди­отехника 4000 (Россия, СПб). Исходная оценка ЧСС на ЭКГ покоя основывалась на пер­центильном распределении ЧСС по возрастным группам, предложенном Davignon A. et al. в 1980 г. У 86 детей основной группы и 12 группы сравнения был проведен тредмил-тест на аппарате тредмил Esaote Biomedica (Италия), у 72 детей основной группы и 8 группы сравнения - клиноортостатическая проба на аппарате DINAMAP Pro 100 (Бель­гия). У 55 детей основной группы и 6 детей группы сравнения для оценки функции си­ну­со­вого узла проводилась неинвазивое электрофизиологическое исследование – чрес­пище­во­д­ная электростимуляция (ЧПЭС) на аппарате Астрокард, произведенной фирмой Ме­ди­тек (Россия). При ЧПЭС оценивались показатели функции синусового узла - время вос­ста­новления синусового узла (ВВФСУ), корригированное время восстановления сину­со­во­го узла (КВВФСУ). Превышение показателями ВВФСУ более 1500 мс и\или КВВФСУ бо­­лее 550 мс считалось снижением автоматической активности синусового узла [Бре­­­дикис Ю.Ю. и соавт., 1981, Башкене Н. В. 1987, Гордеев О.Л., Егоров Д.Ф. и соавт., 2004].

59 детям было проведено иммунологическое исследование крови на содержание анти­тел к антигенам эндотелия сосудов, кардиомиоцитов, гладкой мускулатуры и волокон про­водящей системы сердца на базе лаборатории иммунологии ФГУ НИИ транспланто­логии и искусственных органов Росздрава (руководитель - проф. Белецкая Л.В.). За норму принималось наличие аутоантител в сыворотках крови в разведении до 1:40, умеренным откло­нением от нормальных значений считались титры аутоантител от 1:80 до 1:160 вклю­чительно, высокоположительным результатом считалось наличие аутоантител в кро­ви больных в титрах 1:320 и выше. При статистической обработке титры антител были пе­ре­ведены в прямопропорциональные значения разведений сыворотки, которые нужно произвести, чтобы получить необходимый титр.

Оценка эффективности стимулирующей (нейрометаболической) терапии проведена у 70 детей основной группы через 6 и 12 мес. на основании клинических данных, ЭКГ и ХМ с уче­том критериев, предложенных Осокиной Г.Г., 2003. Разницы значений (дельта) по­ка­за­телей минимальных, максимальных и средних ЧСС, продолжительности пауз ритма, вре­менных показателей вариабельности сердечного ритма, полученных при первом и ка­та­мнестическом обследовании, легли в основу сравнительного анализа.

Нормативные возрастные параметры ЧСС для детей от 7 до 17 лет были опре­де­ле­ны­ в ходе анализа данных клинико-эпидемиологического электро­кардиографического иссле­дования (ЭКГ-скрининг) у детей и подростков Российской Федерации, в рамках ко­то­рого в период с 01.01.04 по 01.01.06 было обследовано 2240 здоровых детей данного возраста (1220 мальчиков и 1020 девочек).

Математическая обработка материала проведена с помощью программы «STATISTICA» (версия 6.0).

Результаты исследования и их обсуждение.

Нормативные параметры частоты сердечных сокращений у детей.

Перцентильное распределение (2 - 98 %0) ЧСС у здоровых детей 7-17 лет представлено на рис.1.

С возрастом отмечается достоверное снижение ЧСС, более выраженное с возраста от 7 до 10 лет. В этот период нами выявлено наиболее значительное снижение верхних гра­ниц ЧСС – 98 перцентиль смещается с 125 в минуту до 113 в минуту, 95 перцентиль с 110 в ми­ну­ту до 102 в минуту в течение 1 года. Начиная с возраста 11 лет у детей отмечается бо­­лее плавное снижение максимальных, минимальных и средних значений ЧСС. Нами бы­ло выявлено, что динамика изменения минимальных показателей ЧСС имеет ха­рак­тер­ные тенденции постепенного снижения. Максимальное изменение значений 5 перцентиля ЧСС не пре­вышает 4 в минуту за один год и отмечается в возрасте с 7 до 8 лет, с 11 до 12 лет и с 14 до 15 лет. Максимальное снижение значений 2 перцентиля ЧСС с 63 до 58 в ми­ну­­ту отмечается в периоды с 9 до 10 лет и с 14 до 15 лет и составило 5-6 в минуту. В воз­расте 12-14 лет после достаточно значимого снижение у детей отмечается небольшое по­­вы­­­­ше­ние минимальных и максимально допустимых значений частоты ритма, вероятно обусловлен­­ное перестройкой нейрогуморальной регу­ля­ции в периоде полового созревания.

Рисунок 1. Перцентильное распределение ЧСС у детей в возрасте 7-17 лет

- по оси абсцисс возраст (лет)

- по оси ординат ЧСС (в минуту)

Таким образом, минимальные значения ЧСС в детском возрасте отличаются меньшей ва­риа­бельностью чем максимальные, что позво­ляет считать минимально допустимые зна­че­ния ЧСС у детей старше 10 лет относительно устойчивым показателем.

Значения ЧСС, соответствующие 2 перцентилю возрастного распре­деления ЧСС, у де­тей 7-8 лет соответствуют 64 в минуту у детей, у детей 9-12 лет - 57 в минуту, у детей 13-16 лет - 54 в минуту.

Клинические и электрофизиологические характеристики и вариабельность сердечного ритма детей с синдромом слабости синусового узла.

При анализе наследственной отягощенности по сердечно-сосудистой патологии ишемические заболевания сердца достоверно чаще ре­гистри­ро­вались в семьях детей со II и IV вариантами СССУ (80-81%) в сравнении с семьями детей с III вариантом заболевания (50%, p<0,05). В то же время в семьях с III вариантом СССУ в 71% против 20-24% в семьях детей с другими вариантами отмечалась высокая частота аритмий (p<0,05), что мо­жет сви­де­тель­ствовать о наследуемых особенностях проводящей системы сердца у боль­ных с ано­маль­ным электрофизиологическим возбуждением миокарда в виде над­же­лу­дочковых тахиаритмий.

Частота синкопальных и предсинкопальных состояний у обследованных нами детей с раз­лич­ными вариантами СССУ не различалась и составляла 56% для детей с I вари­антом, 68% - со II вариантом, 55% - с III вариантом и 76% - с IV вариантом СССУ. Достоверно чаще аритмогенные обмороки наблюдались у детей с IV и III ва­ри­антами заболевания – соответственно в 43% и 21% случаев, а при I и II вариантах 6,6% и 7,4% соответственно (p<0,05).

При проведении ЧПЭС, ВВФСУ в группе сравнения было минимальным и соста­ви­ло 1130,9+127,2 мс (табл.1). Максимальные значения показателя ВВФСУ ассоциировались с IV вариантом забо­левания и достоверно отличились от такового в остальных группах (p<0,05). КВВФСУ имело аналогичное распределение: у детей с IV ва­риантом забо­ле­ва­ния значения показателя превышали таковые среди детей из других подгрупп и группы сравнения (табл. 1).

Таблица 1. Электрофизиологические показатели функции синусового узла в обследованных группах детей (n=61)

Показате-ли

Группа сравнения (n=6)

Дети с I вариантом (n=11)

Дети со II вариантом (n=12)

Дети с III вариантом (n=16)

Дети с IV вариантом (n=16)

ВВФСУ (мс)

1130,9+127,2

1290,5+101,14

1490,6+87,50,6

1382,4+93,35

1565,6+104,80,4, 5, 6

КВВФСУ (мс)

397,5+104,1

313,2+86,6

413,9+73,6

392,3+82,8

503,2+85,7

Точка Венке-баха (мс)

169,7+26,9

148,2+22,5

193,8+18,46

163,3+19,7

118,1+20,96

- Достоверные различия (p<0,05) выделены

- 0 – достоверные различия от группы сравнения, 1 – достоверные различия I и II подгрупп, 2 – досто­верные различия II и III подгрупп, 3 – достоверные различия I и III подгрупп, 4 – достоверные разл­ичия I и IV подгрупп, 5 - достоверные различия III и IV подгрупп, 6 – достоверные различия II и IV подгрупп.

Признаки нарушения функции синусового узла были выявлены у 23 детей с СССУ (38%), у остальных 62% синусовый узел имел нор­маль­ные электрофизиологические показатели. Сочетанное нарушение функции синусового и атриовентрикулярного узлов было выявлено нами у 14 детей с СССУ. Полученные нами данные соответствуют литературным данным, по кото­рым у 50% детей с нарушениями функции синусового узла ВВФСУ находится в пределах нормы [Шевченко Н.М., Гроссу А.А.,1992].

Таким образом, более информативным показателем при оценке функ­ции синусового узла по данным ЧПЭС является ВВФСУ. Нами было показано, что при нарастании клинико-электрокардиографических проявлений у детей с СССУ отмечается ухудшение функционального состояния синусового узла.

При анализе данных ретроспективных ЭКГ детей основной группы и группы срав­не­ния было выявлено, что у 80 детей с СССУ и 12 детей группы сравнения детей на ранних ЭКГ регистрировалась бради­кардия с ЧСС ниже 5%0 относительно возрастных норм. У 8 детей с СССУ за 3-8 лет до диагностики синдрома на ретро­спективных ЭКГ была зарегистрирована частота ритма, соответствующая возрастным нормам.

Брадикардия с ЧСС ниже 2%0 относительно возрастных норм ре­гистри­ро­ва­лось у 71% детей с СССУ против 62% в группе сравнения (p<0,05). В динамике через 3-8 лет (в среднем 5,8+0,6) у всех детей из группы сравнения ЧСС повысилась до значений, соот­ветствующих возрастным нормам (25%0-75%0), что позволяет считать брадикардию у этих де­­­тей транзиторной. У 80% детей с СССУ степень брадикардии на ЭКГ не прогрессировала, у 20% - увеличивалась. Так, у 10% детей III и IV подгруппы степень бра­дикардии на стандартной ЭКГ достоверно наросла.

Ми­нимальные и максимальные значения ЧСС на ретроспективной ЭКГ у детей основной группы были значительно ниже чем у детей из группы сравнения (p<0,05). Сре­ди детей с СССУ достоверно чаще на ретроспективной ЭКГ снижение минимальной ЧСС ни­же 2 перцентиля отмечалось у детей с синкопальными состояниями (75% случаев), в то вре­мя как среди детей без синкопальных состояний этот признак регистрировался в 58% случаев (p<0,05).

Таким образом, устойчивое и длительное (не менее 3 лет) снижение ЧСС не выше 2%0 относительно возрастных норм ЧСС на стандартной ЭКГ ассоциируется с риском развития СССУ с чувствительностью 71% и специфичностью 38% (p<0,05).

Представленность желудочковой экстрасистолии при проведении ХМ достоверно не разли­чалась среди детей I, II, III подгрупп и группы сравнения и составляла 10%, 12,5%, 39% и 5% соответственно. В подгруппе детей с IV вариантом желудочковая экстра­­систолия регистрировалась достоверно чаще - в 53% случаев (p<0,05). Эпизоды си­но­­атриальных блокад также достоверно чаще были зафиксированы у детей с IV вариантом за­бо­ле­вания – в 82%. У детей с I -III вариантами частота регистрации синоатриальных бло­кад составила соответственно 37%, 67% и 44% случаев, в группе сравнения сино­атриальные блокады не регистрировались (p<0,05). Атриовентрикулярная диссоциация до­сто­верно чаще регистрировалась у детей с СССУ – в 12% детей I подгруппы, 18% де­тей II подгруппы, 33% детей III и IV подгрупп, а у детей группы сравнения этот признак не выявлялся (p<0,05).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»