WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Для оценки соединительно-тканных нарушений при различных вариантах крипторхизма, по данным морфологического и гистохимического исследования, сочли необходимым разработать методику определения степени ДСТ. Был проведен корреляционный анализ взаимодействия клеточной популяции и межклеточных структур, в ходе которого доказали корреляционную связь между клеточной патологией и дисбалансом межклеточных структур (гамма 0,0681, p = 0,04). Для этого посчитали целесообразным ввести обобщенную степень ДСТ, по данным клеточной патологии и дисбаланса межклеточных структур. Взаимная комбинация баллов (0-норма, 1-патология) всех трех вариантов могла быть представлена следующим образом: 1-я степень – легкая, 2-я – средняя и 3-я выраженная степень ДСТ (табл. 4). Таким образом, анализируя результаты морфологического и гистохимического исследования, установлено, что 64% детей с односторонним крипторхизмом имели выраженную степень ДСТ. Средняя степень ДСТ была найдена у 36% детей. В группе с двусторонним крипторхизмом признаки ДСТ были обнаружены у всех детей, при этом выраженная степень ДСТ была диагностирована у большинства больных (75%).

Таблица 4

Разработанная таблица оценки степени ДСТ, установленной по данным морфофункционального исследования

Дисбаланс клеточной популяции (баллы)

Дисбаланс межклеточных структур (баллы)

Степень ДСТ

1

0

0

0

0

1

норма

1

0

2

1

2

0

легкая

1

2

2

1

средняя

2

2

выраженная

Морфологическое и гистохимическое исследование тканей пахового канала у больных с различными вариантами крипторхизма позволило нам сделать следующие выводы. Установлено статистически достоверное нарушение клеточной популяции, особенно фибробластических клеток, макрофагов, тучных клеток с явлением метахромазии при различных вариантах крипторхизма.

Нарушение межклеточных структур характеризовалось нарушением пространственной ориентации, укладки коллагеновых волокон, подэндотелиальным отеком, нарушением микроциркуляции и явлениями метахромазии основного вещества СТ при различных вариантах крипторхизма. Дисбаланс межклеточных структур имел корреляционную связь с патологией клеточной популяции при различных вариантах крипторхизма. У детей с односторонним и двусторонним крипторхизмом установлено достоверное преобладание средней и выраженной степени ДСТ. Распределение степени ДСТ, по данным морфофункционального анализа, было одинаковым независимо от возраста, и характеризовалось выраженными изменениями у большинства детей с различными вариантами крипторхизма.

Сравнительная характеристика маркеров дисплазии соединительной ткани у больных с различными вариантами крипторхизма

Результаты, полученные в ходе комплексного исследования, указывали на диспластическое поражение соединительной ткани у всех детей с крипторхизмом. Однако установленная степень выраженности ДСТ при различных вариантах крипторхизма имела разную частоту, по данным фенотипического, биохимического и морфофункционального исследования, что затрудняло ее истинную оценку. Это определило следующую задачу нашего исследования - провести сравнительный анализ маркеров ДСТ при различных вариантах крипторхизма.

Для основы сравнения выбрали данные морфофункционального исследования, так как соединительно-тканные изменения тканей пахового канала наиболее объективно позволили оценить степень ДСТ.

В ходе исследования установлено, что имелась достоверная сильная корреляционная связь между результатами морфологического исследования и данными биохимического скрининга (гамма = 0,7254, p = 0,0023) и характеризовались средне-выраженной и выраженной степенью ДСТ у детей с односторонним крипторхизмом. Изменение структуры коллагеновых волокон подтверждалось повышенной экскрецией оксипролина; явления метахромазии тучных клеток и основного вещества отражались в изменении показателей ГАГ.

Анализируя взаимосвязь между результатами морфофункционального и фенотипического исследования, было установлено, что корреляция отсутствовала (показатель гамма = 0,2673, p = 0,3137).

На основании корреляционного анализа была доказана взаимосвязь биохимических и морфологических маркеров ДСТ (гамма = 0,8400, p = 0,0105) у детей с двусторонним крипторхизмом, что характеризовалось выраженной степенью ДСТ. В тоже время установлено, что между результатами морфологического и фенотипического исследования не существовало корреляционной связи (гамма = 1,5596, p = 0,1188). У детей с двусторонним крипторхизмом, получавших гормонотерапию, чаще диагностировали среднюю степень ДСТ как по данным морфологического, так и по результатам биохимического обследования.

Следует также отметить, что распределение степени ДСТ в зависимости от возраста имело диагностическое значение только при фенотипическом обследовании, при котором установлено преобладание легкой степени ДСТ в младших группах и увеличение выраженной степени ДСТ в старших возрастных группах.

При биохимическом и морфологическом исследовании степени ДСТ у детей с различными вариантами крипторхизма достоверных различий в зависимости от возраста не получено. Имелось одинаковое распределение средней и выраженной степени ДСТ, что указывало на истинные изменения СТ не зависимо от возраста, которые в свою очередь, определяли вторичные фенотипические нарушения, диагностируемые в более старшем возрасте.

Неоднозначные результаты исследования у детей с рецидивным односторонним и двусторонним крипторхизмом заставили нас объединить все варианты рецидивного крипторхизма и еще раз оценить показатели комплексного клинико-биохимического и морфологического исследования.

При фенотипическом обследовании детей с рецидивным крипторхизмом была установлена такая же комбинация признаков ДСТ, как и в других группах: среди главных маркеров ДСТ зарегистрировали четыре ведущих признака, встречавшиеся более чем в 50% случаев: дефицит массы тела, астеническое телосложение, патология позвоночника и диспластические изменения кожи. При этом установлено, что ДСТ, по данным фенотипического исследования, одинаково часто встречалась при крипторхизме независимо от рецидива.

При анализе биохимических результатов исследования установлено, что у всех 24 детей с рецидивным крипторхизмом отмечалась повышенная экскреция оксипролина и увеличение суммарного количества ГАГ уроновой кислоты. Показатели сульфатированных ГАГ уроновой кислоты соответствовали норме у большинства детей (85%). Увеличение суммарного количества ГАГ гексозы зарегистрировано у всех детей. У половины больных (50%) имелась повышенная экскреция S ГАГ гексозы, а у половины детей (50%) - нормальные показатели сульфатированных ГАГ гексозы. По результатам биохимических показателей диагностировано преобладание выраженной степени ДСТ (62,5%) и реже установлена средняя степень ДСТ (25%).

В ходе исследования морфологических показателей в группе детей с рецидивным крипторхизмом диагностировано преобладание выраженной степени ДСТ (62,5%) и установлена средняя степень ДСТ в 37,5% наблюдений.

Таким образом, по результатам комплексной оценки ДСТ при различных вариантах крипторхизма остался нерешенным вопрос о взаимосвязи степени ДСТ и рецидивного крипторхизма.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения детей с крипторхизмом и различной степенью дисплазии соединительной ткани

Одной из задач нашей работы, явилось исследование влияния степени дисплазии соединительной ткани на результаты хирургического лечения крипторхизма и оценка риска рецидива.

Был проведен катамнестический анализ 50 детей с односторонним (30) и двусторонним (20) крипторхизмом. Важно отметить, что в эту группу исследования мы также ввели всех детей (24) с рецидивным крипторхизмом, что составило почти половину больных. Осмотр каждого ребенка после орхиопексии выполняли на протяжении года с регистрацией результатов ежемесячно. Для определения послеоперационного клинико-анатомического расположения яичка использовали классификацию крипторхизма, предложенную Древаль А.Б. (2001), где выделяли следующие варианты крипторхизма:

  • «канальный» тестикул – располагался в паховом канале;
  • «высокий мошонковый» тестикул - не достигал дна мошонки;
  • «мошонковый» тестикул – фиксированный в мошонке, рассматривался как удовлетворительный результат орхиопексии.

Односторонний крипторхизм

Двусторонний крипторхизм

Рисунок 1. Характеристика расположения яичек после орхиопексии на протяжении года

Рисунок 2

Алгоритм прогнозирования «транзиторного» и «истинного» рецидивного крипторхизма

Следует отметить, что в течение всего послеоперационного периода, яички могли иметь как временную, так и стойкую ретракцию различного уровня (рис. 1). С учетом данного факта был введен термин «транзиторный» и «истинный» рецидивный крипторхизм.

Для оценки взаимосвязи между степенью ДСТ и послеоперационным расположением яичка, был проведен статистический анализ полученных результатов с помощью корреляционных методов. Установлено, что имелась корреляционная зависимость между средней степенью ДСТ, по данным биохимического и морфологического исследования, и нормальным расположением яичка после операции (высокая корреляция по Спирмену = 0,88; высокая гамма корреляция = 1,0, p=0,0001; Тау-Кенделла = 0,85, значимость p<0,05).

Также установлена прямая зависимость временной ретракции яичка от выраженной степени ДСТ (высокая корреляция по Спирмену = 0,88; гамма = 1,0, p =0,0001; Тау-Кенделла = 0,85, значимость p<0,05). В тоже время, дальнейший анализ свидетельствовал, что отсутствовала взаимосвязь между какой-либо степенью ДСТ и рецидивным крипторхизмом (корреляция по Спирмену не значима, гамма корреляция = 0,45, p = 0.02; Тау-Кенделла = 0, 26, значимость p<0,05).

Следует отметить, что «транзиторный рецидивный крипторхизм» являлся следствием выраженной степени ДСТ. В свою очередь истинный рецидив, не был связан со степенью выраженности ДСТ, что доказано статистически. Возможно, истинные причины рецидивного крипторхизма были обусловлены короткими сосудами, ограниченностью подвижности семенного канатика и др.

Таким образом, на основании результатов исследования дисплазии соединительной ткани при различных вариантах крипторхизма и катамнестического анализа был составлен алгоритм прогнозирования «транзиторного» или «истинного» рецидивного крипторхизма (рис.2), что определило тактику хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

  1. При любых вариантах крипторхизма имеются фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани, причем в 90% наблюдений – средней и выраженной степени. Фенотипическая степень дисплазии соединительной ткани увеличивается с возрастом больного.
  2. Соединительная ткань пахового канала при крипторхизме отличается фибробластическим дисбалансом, дезорганизацией волоконных структур соединительной ткани и обмена гликопротеидов. Морфофункциональная степень дисплазии соединительной ткани не зависит от возраста пациента.
  3. Экскреция оксипролина с мочой при всех вариантах крипторхизма значительно выше нормы в 2-3 раза независимо от возраста. Фракции суммарных и сульфатированных ГАГ гексозы при различных вариантах крипторхизма могут увеличиваться или уменьшаться. Фракции сульфатированных ГАГ уроновой кислоты соответствуют норме у большинства детей с крипторхизмом. Балльная оценка показателей метаболизма соединительной ткани указывает на выраженную степень дисплазии соединительной ткани при всех вариантах, при этом чаще у детей с двусторонним крипторхизмом.
  4. Установлена взаимосвязь биохимических, морфологических и гистохимических показателей соединительной ткани. Изменение структуры коллагеновых волокон подтверждается повышенной экскрецией оксипролина; явления метахромазии тучных клеток и основного вещества отражаются в изменении показателей ГАГ. Имеется корреляционная связь между морфофункциональной и биохимической степенями дисплазии соединительной ткани, при этом взаимосвязь фенотипических показателей с другими маркерами отсутствует.
  5. Выраженная степень дисплазии соединительной ткани предопределяет транзиторную послеоперационную ретракцию яичка в сроки до 8 месяцев, что не требует повторных операций. Истинный рецидив крипторхизма не зависит от степени дисплазии соединительной ткани и является показанием к повторной операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При любых вариантах крипторхизма необходимо исследовать суточную экскрецию оксипролина и фракций ГАГ для дальнейшей оценки степени дисплазии соединительной ткани.
  2. Если после орхиопексии, в сроки 3 – 6 месяцев регистрируется ретракция яичка, следует оценить степень дисплазии соединительной ткани.
  3. При выраженной степени дисплазии соединительной ткани ретракцию яичка в сроки до 8 месяцев необходимо расценивать, как «транзиторную».
  4. Хирургическое лечение рецидивного крипторхизма следует производить не ранее 8 месяцев после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»