WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||

При динамическом наблюдении через уже через 1 месяц после начала лечения нами зафиксированы показатели гемодинамики при ИД, не отличающиеся от нормативных. У детей с обструктивным типом нарушения уродинамики кровоток также восстанавливался через 1 месяц после эндоскопической коррекции порока. Через 3, 6 и 12 месяцев после начала лечения происходило постепенное уменьшение размеров верхних мочевых путей и ухудшения гемодинамики не наблюдалось.

У пациентов с обструктивным мегауретером, входящих в группу с умеренной степенью нарушений гемодинамики, которая была сформирована из наблюдений II типа пренатального мегауретера (6 почек), отмечалось значительное расширение мочеточника и ЧЛС. Кровоток при ЦДК был ослаблен, не прослеживался до субкапсулярного слоя, ветви сосудистого дерева были деформированы расширенными лоханкой и чашечками, междолевые представлялись истонченными и удлиненными. В ряде случаев отмечалась редукция сосудистой сети почки. При ИД IR на магистральной и сегментарных артериях был несколько повышен в сравнении с нормативными показателями. На междолевых и дуговых артериях показатели разнились в широких пределах.

При сравнении двух групп детей с мегауретером выявлено повышение показателей IR на магистральных, сегментарных и междолевых артериях и снижение в междолевых у пациентов с умеренной степенью нарушения ренального кровотока, что объясняется диспластическими изменениями гломерулярного аппарата почки, канальцев и мелких паренхиматозных сосудов.

При рентгеноурологическом обследовании микционная цистоуретрография исключала наличие рефлюкса. По данным экскреторной урографии функция почек была сохранной, контрастировались значительно расширенные лоханка, чашечки и дилатированный мочеточник.

При проведении динамической уретеропиелоэхографии во всех случаях выявлено нарушение сократительной активности мочеточника, в 83,4% случаев зарегистрирован обструктивный тип и в 16,6% - пузырнозависимый тип нарушения уродинамики.

Учитывая нарушения гемо- и уродинамики детям с умеренной степенью нарушений гемодинамики проводилось длительное стентирование мочеточника. После проведенного эндоскопического лечения дети с пузырно-зависимым типом нарушения уродинамики длительно получали комплекс детрузорстабилизирующей терапии, направленной на улучшение функции мочевого пузыря, а с обструктивным типом – консервативное лечение.

При динамическом обследовании восстановление гемодинамики у пациентов этой группы с пузырнозависимым типом нарушения уродинамики произошло через 3 месяца после проведенного лечения. Скоростные характеристики и IR восстановились до нормативных, проявления дисфункции мочевого пузыря уменьшились. При обструктивном типе нарушения уродинамики после удаления универсального низкого стента отмечалось незначительное сокращение размеров собирательной системы и мочеточника, лишь через 3 месяца после проведенного эндоскопического лечения у 60% пациентов данной группы произошло полное восстановление показателей гемодинамики, кровоток стал прослеживаться до капсулы, а количественные его показатели соответствовать возрастным нормативам.

Восстановление гемодинамики и сокращения размеров верхних мочевых путей через 3, 6 и 8 месяцев не отмечено у 40% детей. Проведена контрольная диуретическая пиелоуретероэхография, по данным которой зафиксирован сохраняющийся обструктивный тип нарушения уродинамики с увеличением степени сократительной способности мочеточника, что свидетельствовало об органической причине обструкции уретеровезикального сегмента и потребовало его эндоскопического рассечения.

У пациентов с тяжелой степенью нарушений гемодинамики (5 почек) при УЗИ паренхима почки была резко истончена, ее собирательная система и мочеточник были значительно расширены, в их просвете визуализировалась взвесь и осадок, что являлось признаком воспаления. При ЦДК кровоток определялся в виде единичных цветовых сигналов. В этих измерениях регистрировался резко повышенный до 0,88-0,9 IR.

В связи с невозможностью проведения импульсной допплерометрии у этих детей выделение группы пациентов с тяжелой степенью нарушений кровотока проводилось на основании анализа клинических данных.

По экстренным показаниям с целью восстановления уро- и гемодинамики больным выполнена уретерокутанеостомия.

Через год после первого этапа хирургического лечения проведено контрольное обследование. При УЗИ размеры собирательной системы и мочеточника полностью сократились. При ЦДК в 80% кровоток оставался ослабленным, отмечалась редукция ветвей сосудистого дерева и лишь в 20% кровоток прослеживался до капсулы. IR на магистральной, сегментарных и междолевых артериях значительно снизился по сравнению с исходными показателями, но превышал нормальные значения.

Инфравезикальная обструкция. Было обследовано 4 плода мужского пола (8 почек) с инфравезикальной обструкцией. При обследовании в В-режиме наряду с выраженной дилатацией собирательных систем обеих почек мочеточники были расширены и коленообразно извиты, мочевой пузырь был больших размеров, отмечалось маловодие. При ЦДК кровоток в почках определялся в виде единичных цветовых сигналов, при ИД индекс резистентности на этих сосудах достигал 0,91-0,93. Эти изменения были выявлены у 2 плодов до 29 недели гестации и после пренатального консилиума по медицинским показаниям и решению матерей беременности были прерваны.

Двое детей наблюдались после рождения. При допплерографии кровоток был резко обеднен, прослеживался в виде единичных сигналов, IR в этих измерениях был резко повышен. Динамическая пиелоуретероэхография с диуретической фармакопробой фуросемидом не проводилась в связи резко сниженной функцией почек при инфузионной экскреторной урографии. Цистоуретроскопию одному из пациентов провести не удалось, т.к. в связи с нарастанием цифр мочевины и креатинина в крови по экстренным показаниям была произведена двусторонняя уретерокутанеостомия. Второму больному выполнено эндоуретральное рассечение клапана задней уретры и стентирование мочеточников. В катамнезе у обоих пациентов при УЗИ отмечалось сокращение размеров верхних мочевых путей. Однако данным допплерографии через год после первого этапа оперативного лечения кровоток в паренхиме почек оставался ослабленным, а при ИД отмечалась мозаичность показателей IR на разных ветвях почечной артерии.

Таким образом, гемодинамика почки в пренатальном периоде при обструктивном мегауретере характеризовалась повышением периферического сопротивления во всех исследуемых сосудах по сравнению с данными, полученными при гидронефрозе. Почечный кровоток отличался выраженным разбросом показателей периферического сопротивления на уровне междолевых и дуговых артерий. В зависимости от этого выделены легкая, умеренная и тяжелая степени гемодинамических нарушений. Последнее в совокупности с данными других методов обследования явилось основанием для избрания оптимального лечебного пособия.

Данные комплексного УЗИ до и после рождения ребенка позволяют судить о состоянии паренхимы почки, ее микроциркуляции и уродинамики. В совокупности это позволяет разработать критерии их нарушений и способствует оптимизации сроков обследования в постнатальном периоде.

Полученные данные позволили разработать лечебно-диагностический алгоритм, основанный на оценке ренального кровотока в пре- и постнатальном периодах, который позволяет определить возможную тактику лечения и прогноз еще до рождения ребенка (Рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм диагностики и лечения пренатально выявленной обструкции мочевых путей в зависимости от нарушения ренальной гемодинамики


Выводы

  1. Гемодинамические параметры являются объективным показателем функционального состояния почки и могут быть использованы у плодов с 20 недели гестации и детей первых месяцев жизни для первичной диагностики, выбора метода лечения и оценки его эффективности.
  2. Фетальный этап становления гемодинамики обусловлен ограничением функциональных возможностей почки во внутриутробном периоде и характеризуется разбросом показателей скоростей кровотока и периферического сопротивления, стабилизация которых происходит к 36 неделе гестации.
  3. Почечная гемодинамика у здоровых детей первых пяти суток жизни отличается постоянными максимальными скоростями кровотока, постепенным повышением его минимальных скоростей и снижением индекса резистентности во всех исследуемых сосудах почек.
  4. В пренатальном периоде выделено три типа гидронефроза и мегауретера. Первый тип (37%) характеризуется нормальными показателями кровотока, независимо от выраженности дилатации верхних мочевых путей. Второму типу (42%) присущи умеренные его нарушения. Для третьего типа (21%) характерно резкое обеднение кровотока.
  5. После рождения ребенка гемодинамические изменения при обструкции мочевых путей могут быть легкой, умеренной и тяжелой степени.

Легкая степень характеризуется незначительными нарушениями количественных показателей кровотока. Умеренная степень нарушений при гидронефрозе проявляется повышением IR на 5,5% в магистральной, на 11,4% в сегментарных и на 8,4% в междолевых артериях на фоне снижения на дуговых на 2,8%. При мегауретере IR в магистральной и сегментарных артериях повышен соответственно на 7% и 8,5%, а в междолевых и дуговых артериях его показатели колеблются в широких пределах. При тяжелой степени, независимо от уровня обструкции, кровоток резко обеднен и определяется в виде единичных цветовых сигналов.

  1. Оценка кровотока в сочетании с данными других методов обследования позволяет определить показания к выбору оптимального метода лечения.

При легкой степени нарушения ренального кровотока лечебная тактика определяется состоянием уродинамики. Умеренное нарушение ренального кровотока является основанием для стентирования при мегауретере и открытого хирургического вмешательства при гидронефрозе. Тяжелая степень требует экстренного отведения мочи.

  1. Сроки восстановления гемодинамики почек определяются исходной степенью ее нарушений.

При мегауретере с легкой степенью нарушений после эндоскопического вмешательства кровоток восстанавливается через месяц, а при умеренной – не раньше, чем через 3 месяца. При тяжелой степени нарушений гемодинамики при гидронефрозе восстановление кровотока происходит через 8-12 месяцев после отведения мочи, а при мегауретере – в более длительные сроки.

Практические рекомендации

  1. Для пренатальной оценки состояния мочевыделительной системы плода и формирования пренатального диагноза необходимо основываться на разработанных показателях гемодинамики почки в соответствии с гестационным возрастом.
  2. При пренатальном консультировании в случаях двустороннего поражения почек, сопровождающихся резким обеднением кровотока, прогноз для здоровья ребенка необходимо признавать неблагоприятным, что требует рассмотрения вопроса о прерывании беременности.
  3. Выявление у плода обструкции мочевых путей является основанием для проведения исследования гемодинамики почки в периоде новорожденности.
  4. Определение сроков обследования и избрание лечебной тактики должно основываться на сравнительной оценке состояния мочевой системы и гемодинамических нарушений в пренатальном и постнатальном периодах.
  5. При оценке результатов лечения решающее значение принадлежит оценке динамики показателей ренального кровотока.

Список публикаций по теме диссертации

  1. Клапаны задней уретры у новорожденных и грудных детей // Детская хирургия, 2004. - № 1. - с. 49-51 (Соавт. Гельдт В.Г.)
  2. Ультразвуковая диагностика обструктивных уропатий в пренатальном периоде // Сборник научно-практических статей и тезисов, посвященных 45-летию Тульской областной детской больницы. - Тула, 2004. - с. 93-94 (Соавт. Гельдт В.Г.)
  3. Пограничные состояния в урологии новорожденных и грудных детей // Сборник научно-практических статей и тезисов, посвященных 45-летию Тульской областной детской больницы. – Тула, 2004. - с. 36 (Соавт. Гельдт В.Г., Заботина Э.К., Николаев Н.С.)
  4. Обструкция мочевых путей у плода: постнатальная верификация и тактика ведения // Пренатальная диагностика. - 2005. - том 4. - № 2. - с.100-106 (Соавт. Гельдт В.Г., Юдина Е.В.)
  5. Постнатальная оценка обструктивных уропатий, выявленных пренатально // Детская хирургия. - 2005. - №6. - с. 12-16 (Соавт. Гельдт В.Г., Юдина Е.В.)
  6. Первый опыт комплексной пренатальной оценки мочевыделительной системы в норме и при обструктивных уропатиях // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2006. – с. 546 (Соавт. Юдина Е.В)
  7. Диагностика пороков мочевыделительной системы у новорожденных и грудных детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского. - 2006. - том 4. - №1. - с. 87-94 (Соавт. Гельдт В.Г)
  8. Значение комплексного ультразвукового обследования в оценке кровообращения почек плода в норме и при обструктивных уропатиях // Пренатальная диагностика. - 2007. - том 6. - № 4. - с. 291-296 (Соавт. Юдина Е.В., Гельдт В.Г.)
  9. Прогностическое значение гемодинамики почек плода при гидронефрозе. // Вестник педиатрической академии. – Выпуск 6. - С.-Петербург, 2007. - 84-85 (Соавт. Юдина Е.В., Гельдт В.Г.)
  10. Комплексное ультразвуковое исследование кровообращения почек плода при мегауретере // Материалы школы по детской урологии-андрологии в рамках VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – Москва, 2007. – с. 62-64 (Соавт. Юдина Е.В., Гельдт В.Г.)
  11. Состояние кровообращения почек здоровых новорожденных первых суток жизни // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - Москва, 2008. – с. 150.
  12. Ультразвуковая оценка почек в пренатальном и раннем неонатальном периодах // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2009. - №1. - с. 107-111 (Соавт. Пыков М.И, Гельдт В.Г., Юдина Е.В., Гуревич А.И.)
  13. Blood flow research in the fetal kidneys with hydronephrosis // «Fetal hydronephrosis: pre- and postnatal assessment and clinical approach». - Istanbul, Turkey. – 2008. - p. 90.
  14. Значение допплерометрии в комплексном ультразвуковом обследовании мочевыделительной системы плода и детей первых суток жизни. // Материалы Российской научной конференции «Фундаментальные исследования в уронефрологии». - Саратов, 2009. - с. (Соавт.
    Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 ||






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»