WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Дети с легкой степенью нарушений гемодинамики и необструктивным или парциальнообструктивным типом нарушения уродинамики получали консервативную терапию и наблюдались амбулаторно в течение 1 года. Консервативная терапия была направлена на интенсификацию процессов дозревания гладкомышечных структур мочевых путей, а также органов и систем в целом.

Динамическое ультразвуковое исследование проводилось через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев и через год после начала лечения. Через 1 месяц переднезадний размер лоханки уменьшился, у всех детей кровоток прослеживался до капсулы, в 58,3% случаев при ИД – скоростные показатели и IR были в пределах нормы. Уже через 3 месяца на фоне проводимого консервативного лечения показатели ИД стали нормальными у всей группы пациентов, несмотря на неполное сокращение размеров чашечно-лоханочной системы.

Выявленные изменения гемодинамики и обструктивный тип нарушения уродинамики, сохранная функция почки послужили показаниями для эндоскопической коррекции с установкой высокого универсального стента в 25% случаев.

В группу с умеренной степенью нарушений гемодинамики вошло 6 почек второго типа пренатального гидронефроза и 1 почка первого типа. Ухудшение гемодинамических показателей в последнем случае было связано с тяжелым течением острого пиелонефрита после перенесенной вирусной инфекции. Для этих больных было характерно расширение лоханки до 20-30 мм, толщина паренхимы составляла 3-5 мм. При ЦДК кровоток был обеднен и не прослеживался до капсулы, а ветви сосудистого дерева значительно деформированы в связи с расширением ЧЛС.

При определении количественных параметров гемодинамики зарегистрировано значительное повышение IR на магистральной, сегментарных и междолевых артериях, а на дуговых – его снижение.

При сравнении двух групп детей с гидронефрозом выявлено повышение показателей IR во всех исследуемых сосудах у пациентов с умеренной степенью нарушения ренального кровотока, что объясняется увеличением размеров собирательной системы почки, особенно чашечек, и уменьшением толщины паренхимы.

Снижение IR на уровне дуговых артерий при легкой и умеренной степени нарушений кровотока возможно связано с повышением сопротивления движению крови из-за расширения собирательной системы на уровне междолевых артерий. На участке дуговых артерий высокое гидростатическое давление не оказывало такого эффекта и происходило понижение тонуса сосудов.

По данным экскреторной урографии, в 85,7% случаев отмечалось ухудшение функции почек. При динамической пиелоэхографии с фуросемидом во всех случаях регистрировался обструктивный тип нарушения уродинамики.

На выбор тактики лечения большое значение оказало состояние ренального кровотока в виде его обеднения и изменения скоростных характеристик и значений периферического сопротивления. Пластика пиелоуретерального сегмента проводилась детям с умеренной степенью нарушений гемодинамики, снижением функции почек и обструктивным вариантом нарушения уродинамики (85,7% случаев).

Через 1 и 3 месяца после открытого оперативного лечения при УЗИ сокращения размеров собирательной системы и значительных изменений гемодинамики не регистрировалось. Через 6 месяцев размеры ЧЛС уменьшались незначительно. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы, IR на магистральной и сегментарных артериях понижались до 0,72-0,74, а на дуговых составлял 0,69-0,7, что свидетельствовало об улучшении гемодинамики оперированной почки. Через год размеры ЧЛС значительно сокращались, скоростные и резистивные характеристики имели нормальные значения.

Сохранная функция почки, несмотря на гемо- и уродинамические нарушения, в 16,7% случаев позволила выполнить трансуретральную пластику пиелоуретерального сегмента с длительным стентированием.

При анализе данных динамического обследования больных после стентирования через 1 месяц определялось сокращение собирательной системы на 1-3 мм у 50% детей, у остальных размеры ее оставались прежними или превышали исходные на 2-3 мм. При ЦДК кровоток прослеживался до капсулы. При ИД регистрировалось снижение IR на магистральной, сегментарных и междолевых артериях и повышение его на дуговых по сравнению с исходными данными. Показатели не отличались от нормативных у 75% пациентов. Через 3 месяца размеры лоханки сокращались на 3-5 мм, кровоток прослеживался до капсулы, а показатели ИД были в пределах нормы.

Группа с тяжелой степенью нарушений гемодинамики сформирована из 2 почек III типа пренатального гидронефроза. Отмечалось значительное расширение собирательной системы (лоханка 30 мм и более), истончение паренхимы (менее 3 мм) и повышение ее эхогенности.

При ЦДК кровоток был резко обеднен, прослеживался в виде единичных цветовых всплесков, что не давало возможности провести импульсную допплерометрию. Единичные измерения свидетельствовали о значительном повышении IR до 0,87-0,89. В связи с этим выделение группы пациентов с тяжелой степенью нарушений кровотока проводилось на основании анализа клинических данных.

Динамическая пиелоэхография с фармакопробой этим детям не проводилась в связи с резким снижением функции почек.

Учитывая данные обследования лечение этих пациентов было разделено на два этапа – отведение мочи путем чрескожной пункционной нефростомии с последующим проведением пластики пиелоуретерального сегмента после улучшения показателей гемо- и уродинамики.

При динамическом обследовании на дуговых артериях IR приближался к нормативным лишь через 8 месяцев, однако на остальных он был выше нормативных показателей и достигал 0,73-0,74. Второй этап оперативного лечения - пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Хайнсу-Андерсену проведена этим детям через 8-9 месяцев. Далее пациенты этой группы продолжали наблюдаться амбулаторно с периодическим стационарным обследованием.

Полученные данные позволяют выделить три основных типа нарушений кровообращения в почке плода, которые определяют состояние гемодинамики и после рождения ребенка. Однако в постнатальном периоде гемодинамические показатели могут ухудшаться при присоединении воспалительного процесса, либо улучшаться в случаях дозревания пиелоуретерального сегмента и почечных структур, что требует мониторирования перед окончательным выбором лечебной тактики.

Мегауретер. Расширенный мочеточник регистрировали с 31 недели гестации. Корреляции между расширением верхних мочевых путей и степенью нарушения гемодинамики при мегауретере не отмечено. На основании расширения элементов собирательной системы и мочеточника, истончения паренхимы, изменения показателей гемодинамики на сроке 36-40 недель гестации было выделено три типа изменений.

I тип - 9 плодов (11 почек). Кровоток в паренхиме был не изменен или обеднен, отмечалась незначительная деформация ветвей сосудистого дерева. При ИД скорости движения крови и IR были идентичны нормальным значениям.

II тип - 7 плодов (7 почек) - характеризовался ослаблением кровотока в паренхиме почек, сосудистый рисунок не прослеживался до капсулы, сегментарные и междолевые ветви были раздвинуты расширенными элементами чашечно-лоханочной системы.

При импульсной допплерометрии с 31 недели отмечалось значительное повышение максимальных скоростей на магистральных артериях, минимальные скорости существенно не отличались, а индекс резистентности резко повышался. В сегментарных артериях максимальные скорости имели тенденцию к увеличению, минимальные скорости были практически одинаковыми, а индекс резистентности повышался начиная с 31 недель до родов. В междолевых артериях максимальные скорости кровотока существенно увеличивались к концу беременности. Показатели индекса резистентности были ниже нормы (Табл. 4).

Табл. 4

Показатели ИД у плода при мегауретере II типа (n=15)

Недели

гестации

31-35 нед

(n=8)

36-40 нед

(n=7)

Показатели

M

s

M

s

Vmax

(См/сек)

Магистральные

42,77

6,05

56,54

8,38

Сегментарные

22,38

2,87

24,52

3,27

Междолевые

13,13

1,44

16,50

1,78

Vmin

(См/сек)

Магистральные

5,90

0,85

8,61

1,22

Сегментарные

5,38

0,64

6,44

0,86

Междолевые

3,10

0,33

4,03

0,41

IR

Магистральные

0,85

0,01

0,89

0,006

Сегментарные

0,77

0,008

0,82

0,009

Междолевые

0,66

0,009

0,65

0,007

Где n – число наблюдений, М – среднее арифметическое, s – среднее квадратичное отклонение.

При анализе динамики IR отмечено, что при умеренной степени на магистральной и сегментарных артериях он повышался по сравнению с легкой степенью, а на междолевых снижался (Рис. 2).

Рис. 2. Сравнение I и II типов мегауретера у плода по IR

III тип - 3 плода (5 почек). При ЦДК и ЭД кровоток был резко обеднен, прослеживался в виде единичных цветовых сигналов. Визуализировать ветви сосудистого дерева не представлялось возможным. При ИД периферическое сопротивление было значительно повышено до 0,87-0,91.

В связи с невозможностью проведения импульсной допплерометрии у плодов с резким обеднением ренального кровотока выделение третьего типа проводилось на основании анализа данных, полученных в В-режиме.

В постнатальном периоде наблюдались 19 детей с обструктивным мегауретером, обследованных пренатально (23 почки). Также как и при гидронефротической трансформации всем пациентам комплексное УЗИ выполнено в первые 3 месяца.

Госпитализация на первом году жизни не потребовалась 3 детям в связи с отсутствием клинических проявлений и положительной динамикой при ультразвуковом обследовании. В условиях стационара в плановом порядке обследовано 68% пациентов в первые полгода жизни.

В В-режиме при обструктивном мегауретере показатели расширения собирательной системы почки, мочеточника, толщины паренхимы разнились в широких пределах.

Группа с легкой степенью нарушений гемодинамики была сформирована из 11 почек первого типа пренатального гидронефроза и 1 почки второго типа. В последнем случае после рождения отмечалось не только улучшение состояния кровотока в почке, но уменьшение размеров лоханки.

При ЦДК кровоток не изменялся. При ИД скоростные и резистивные характеристики в магистральной и сегментарных артериях были в пределах нормативных. На уровне междолевых артерий в разных сегментах почки показатели IR значительно отличались друг от друга, а на уровне дуговых артерий снижались.

При внутривенной урографии функция почек была сохранной. По данным динамической пиелоуретероэхографии с диуретической нагрузкой в 66,7% случаев регистрировался необструктивный тип нарушения уродинамики с легкой степенью нарушения сократительной активности мочеточника, в 16,7% случаев – пузырнозависимый тип нарушения уродинамики. Обструктивный тип нарушения уродинамики с сохранной сократительной способностью мочеточника определялся в 16,6%, причем в этих случаях в процессе обследования в полости мочевого пузыря выявлялось уретероцеле на стороне поражения, меняющееся в объеме в процессе обследования.

При определении тактики лечения пациентов первой группы руководствовались минимальными изменениями гемодинамики и сохранной функцией почек, а также типом нарушения уродинамики. При необструктивном типе дети получали метаболическую терапию и велись консервативно. При обструктивном варианте проводилась эндоскопическая трансуретральная уретеропластика, включающая рассечение уретероцеле.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»