WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Гармаева Владлена Владимировна

ДЕФИЦИТ КАРНИТИНА И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ

14.00.09 Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008 год

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Дементьева Галина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Сухоруков Владимир Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Николаева Екатерина Александровна

ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

доктор медицинских наук, профессор Ключников Сергей Олегович

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей Российской АМН

Защита состоится «____» ____________ 2008 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (125412 г.Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Автореферат разослан «____» ____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Респираторный дистресс-синдром (РДС) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности недоношенных детей (Шарапова О.В., 2001-2004; Савельева Г.М., 2004). Изучению разных аспектов проблемы РДС посвящены многочисленные исследования, в том числе фундаментальные, отечественных и зарубежных ученных (Сотникова К.А. и соавт., 1980; Гаврюшов В.В. и соавт., 1980; Рюмина И.И., 1996; Avery M.E., 1968-1990; Clements J.A., Hawgood S.,1991 и др.).

Благодаря разработке и внедрению в практику неонатологии новых технологий по профилактике, диагностике и лечению РДС, а также методов выхаживания недоношенных детей, достигнуты существенные успехи в снижении неонатальной смертности. Однако по сравнению с другими развитыми странами показатели неонатальной смертности в нашей стране находятся на более высоком уровне (Володин Н.Н., 2005).

В последние годы большое внимание клиницисты и ученые обращают на увеличение осложненных форм РДС, в частности, обусловленных развитием “вентилятор-ассоциированной” пневмонии и бронхолегочной дисплазии, которые являются основными причинами смерти таких детей в постнеонатальном периоде, а также нередко ведут к формированию хронической патологии легких в дальнейшем (Кешишян Е.С., 1996; Дементьева Г.М. и соавт., 1994, 2002; Мархулия Х.М., 2005 и др.).

Известно, что при респираторном дистресс-синдроме значительно возрастают энергетические затраты организма в связи с тяжелой дыхательной недостаточностью, особенно при развитии на фоне синдрома бактериальной пневмонии.

Заслуживает внимания вопрос о возможной недостаточности карнитина в этих ситуациях, учитывая, что в постнатальном периоде возрастает значение жиров как источников энергии, в биосинтезе которых карнитин принимает большое участие.

Предположение это основывается на том, что недоношенные дети являются группой риска по развитию карнитиновой недостаточности в связи с: - недостаточной трансплацентарной передачей карнитина, т.к. она преимущественно осуществляется в 3 триместре беременности; - незрелостью ферментов, участвующих в синтезе карнитина, в частности, -бутиробетаингидроксилазы (Hahn P, 1981); - недостаточным экзогенным поступлением карнитина, особенно у недоношенных, находящихся на парентеральном питании (Ishida A,Goto A, 1999); - сниженной реабсорбцией карнитина и ацилкарнитина в незрелых почках (Zamora S, Benador N, Lacourt G, 1995).

Кроме того, в экспериментальных, а затем и клинических работах, было показано участие карнитина в процессах созревания легких и, в частности, сурфактанта. Антенатальное введение карнитина беременным животным вело к более раннему и активному синтезу дипальмитоилфосфатидилхолина в легких (Lohninger A., Krieglsteiner P., Salzer H., et al. 1986). В клинической практике применение L-карнитина вместе с бетаметазоном беременным женщинам с целью пролонгирования беременности было более эффективным, чем введение только бетаметазона (H. Salzer, P. Husslein, A. Lohninger1, et al. 1986). В то же время в литературе имеются очень немногочисленные исследования, касающиеся содержания карнитина у недоношенных с респираторным дистресс-синдромом (Korkmaz A. Tekinalp G., Coskun T., 2005; Honzik K.T., et al., 2005).

Поскольку в благоприятном исходе респираторного дистресс-синдрома, особенно при осложнении его пневмонией существенную роль играет адекватное обеспечение энергетических потребностей, особенно после отмены искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а такие дети длительно вынуждены находиться на парентеральном питании с ограниченным поступлением карнитина с грудным молоком, то целесообразно определить, может ли дополнительное введение препаратов карнитина восполнить его дефицит. Имеющиеся в литературе исследования по применению карнитина у недоношенных детей в основном касаются гипоксических повреждений мозга, персистирующих апноэ, влияния на рост и увеличение массы тела у глубоконедоношенных детей, а результаты их крайне противоречивы (Shortland e.a., 1998; O'Donnell e.a., 2002; Pande e.a., 2005).

Учитывая все вышесказанное, определены цель и задачи исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечения недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом на основе коррекции дефицита карнитина.

Задачи:

  1. Определить содержание общего, свободного и ацилканитинов в крови у «условно здоровых» недоношенных детей с учетом гестационного возраста, массы тела, степени зрелости.
  2. Исследовать содержание общего, свободного и ацилканитинов в крови у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом в зависимости от тяжести, наличия осложнения (пневмонии) и периода заболевания.
  3. Исследовать активность ферментов лимфоцитов периферической крови (лактатадегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, -глицерофосфатдегидрогеназы) у «условно здоровых» недоношенных детей и детей с респираторным дистресс-синдромом.
  4. Сопоставить уровень общего, свободного и ацилкарнитинов в крови у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом с показателями лактата, пирувата и активностью ферментов биоэнергетики лимфоцитов периферической крови.
  5. Провести анализ эффективности применения препарата L-карнитина у недоношенных новорожденных детей с осложненным течением РДС.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований получены новые научные данные, касающиеся содержания карнитина (общего и свободного) и ацилкарнитинов в крови у «условно здоровых» недоношенных детей в неонатальном периоде.

Установлено, что содержание общего и свободного карнитина в крови у «условно здоровых» недоношенных детей определяется гестационным возрастом и массой тела при рождении, постнатальным возрастом со 2-ой недели жизни, когда устанавливается энтеральное питание с достаточным калоражем, а также наличием осложненного течения беременности у матери в виде гестоза.

Выявлено, что при респираторном дистресс-синдроме у недоношенных детей ухудшается обеспеченность карнитином и у каждого второго ребенка наблюдается дефицит карнитина, частота встречаемости которого увеличивается при осложнении респираторного дистресс-синдрома бактериальной пневмонией.

Установлено, что течение респираторного дистресс-синдрома, осложненного пневмонией, сопровождается выраженным лактатацидозом в сочетании с гипоксемией и нарушением биоэнергетических процессов на уровне клетки в виде диссоциации активности клеточных дегидрогеназ (лактатдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы, альфа-глицерофосфатдегидрогеназы) лимфоцитов периферической крови. Зависимости между уровнями карнитина в крови и активностью изучаемых ферментов не выявлено.

Научно обоснована эффективность применения препарата на основе L-карнитина (Элькар) в комплексном лечении детей с респираторным дистресс-синдромом, неосложненным и осложненным пневмонией.

Практическая значимость.

Предложены нормативные показатели общего и свободного карнитина в крови у «условно здоровых» недоношенных детей в неонатальном периоде, которые могут быть использованы для выявления дефицита карнитина.

Установлено, что у каждого второго ребенка при респираторном дистресс-синдроме наблюдается дефицит карнитина со снижением содержания общего и свободного карнитина более чем на одно стандартное отклонение от показателей «условно здоровых» недоношенных, преимущественно у детей с тяжелой формой респираторного дистресс-синдрома, нуждающихся в искусственной вентиляции легких более 5 дней, при развитии на фоне респираторного дистресс-синдрома пневмонии и использовании парентерального питания.

Установлено, что введение препарата на основе L-карнитина (Элькар) в суточной дозе 100мг/кг массы тела в течение 25 дней в комплексном лечении неосложеннного и осложненного пневмонией РДС позволяет ликвидировать дефицит карнитина и ускорить выздоровление ребенка (сократить длительность течения заболевания, оксигенотерапии, антибиотикотерапии, добиться более ранней положительной прибавки массы тела, сократить длительность пребывания в стационаре) по сравнению с детьми, не получавшими препарат.

Работа выполнена в соответствии с планом научной работы в отделении физиологии и патологии новорожденных (руководители – д.м.н., профессор Г.М. Дементьева, д.м.н., профессор В.С. Сухоруков) ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий (директор института – д.м.н., профессор А.Д. Царегородцев).

Апробация и внедрение результатов работы.

Апробация диссертации была проведена на совместном методическом совещании отделения физиологии и патологии новорожденных, научно-исследовательской лаборатории общей патологии и отдела коррекции развития детей раннего возраста ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007). По материалам диссертации опубликовано 3 работы в отечественной печати, в том числе 1 в центральной печати.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику детских отделений Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Полученные результаты могут быть использованы в отделениях выхаживания недоношенных детей.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 195 источников, в том числе 64 отечественных и 131 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных детей и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено обследование 100 недоношенных новорожденных детей, находившихся на лечении и выхаживании в отделении реанимации и интенсивной терапии, в детских отделениях Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач заслуженный врач РФ Л.С.Аронов, зам.гл. врача по детству М.И.Фролова), являющихся клинической базой ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий.

С учетом поставленных задач дети были разделены на группы: 1-ая, недоношенные дети с РДС, получавшие в комплексном лечении препарат L-карнитина (20% водный раствор Элькара) (n=40) и 2 –аналогичные дети, не получавшие L-карнитин (n=40). Критериями включения детей в исследование были: 1. Гестационный возраст до 37 недель, масса тела до 2500г. 2. Респираторный дистресс-синдром, искусственная вентиляция легких. Критерии исключения: 1. Наличие тяжелых и множественных врожденных пороков развития, наследственной патологии. 2. Внутрижелудочковые кровоизлияния III, IV степени; отек мозга, перивентрикулярная лейкомаляция тяжелой степени. 3 группа (сравнения), включала 20 «условно здоровых» недоношенных детей, т.е новорожденных, у которых основным патологическим состоянием была недоношенность.

Дети родились с массой тела при рождении от 1540 до 2500 г (средняя масса тела 2135,08±77,82 г, длина тела 44,24±0,43 см, окружность головы 31,40±0,39, окружность груди 29,41±0,41см) и гестационным возрастом от 30 до 37 недель (средний гестационный возраст – 33,88±0,31 недель).

По гестационному возрасту и массе тела при рождении группы детей с респираторным дистресс-синдромом и условно здоровые дети были репрезентативны.

Дети с респираторным дистресс-синдромом родились у женщин со значительно отягощенным соматическим, акушерско-гинекологическим анамнезом, осложненным течением беременности и родов. Обращает на себя внимание высокая частота у матерей заболеваний почек (27,6%), эндокринных заболеваний (12%), бронхиальной астмы, бронхита (12%), миопии (14,5%). У большинства матерей был существенно отягощен акушерско-гинекологический анамнез в виде наличия частых медицинских абортов (64%), предшествующих выкидышей (17%), неразвившейся и внематочной беременности (6,5%), хронических гинекологических заболеваний у 7,36% женщин (эрозия шейки матки, кольпит, хронический аднексит). В большинстве случаев беременность протекала с осложнениями: неоднократной угрозой прерывания (87%), токсикозом в 1-й половине беременности (41%), гестозом (42%), анемией (28%). Осложнения в родах наблюдались у 58% матерей (быстрые роды, дородовое излитие околоплодных вод, отслойка плаценты и кровотечение в родах). Различий по частоте встречаемости неблагоприятных факторов между выделенными двумя группами не было.

У матерей «условно здоровых» детей степень отягощенности соматического и акушерско-гинекологического анамнеза была менее высокой по сравнению с матерями детей с респираторным дистресс-синдромом.

Таким образом, значительная отягощенность анамнеза матерей, течения беременности и родов обусловили преждевременное рождение детей и нарушение состояния их при рождении.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»