WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

Измерение уровня NOex оказалось весьма полезным для реальной оценки приверженности детей (особенно – подростков) назначаемой терапии (т.н. степени комплайнса) для предупреждения обострения БА, о важности чего сообщают также Beck-Ripp J. et al. (2002), Taylor D.R. et al. (2006), Katsara M. et al. (2006). По нашим данным, у 92% детей в приступном периоде БА еще до коррекции базисной терапии в стационаре отмечалось быстрое улучшение состояния, прекращение приступов удушья в первые сутки госпитализации, значимое улучшение функциональных показателей и регресс исходно увеличенного уровня NOex на 35-70% в течение 3-5 дней наблюдения. Оказалось, что, вопреки рекомендациям, 50% обследованных продолжали проживать в условиях высокой аллергенной экспозиции, 1/3 - придерживались неправильной техники ингаляций, а 11% пациентов (в основном – подростки) сознательно избегали лечения. У 15% детей с ежедневными приступами удушья значительное увеличение уровня NOex (в среднем, до 97,7±7,7 ppb) отмечалось в отсутствие явных клинико-функциональных признаков обострения заболевания, что отражало высокую степень активности аллергического воспаления дыхательных путей и объясняло нестабильность их состояния. У большинства детей с БА соблюдение режима элиминации, регулярность и корректность ингаляционной терапии обеспечивали контроль над заболеванием, ранним маркером которого являлся снижающийся уровень NOex, в то время как функциональные показатели демонстрировали не столь быструю динамику: ОФВ1 значимо возрастал лишь к 7 дню наблюдения, ВГО и ООЛ еще дольше оставались увеличенными. При соблюдении этих условий сохранение высокого уровня NOex (>40 ppb) с чувствительностью 83% и специфичностью 80% (р<0,05) у детей с БА указывало на высокую вероятность возобновления приступов удушья, то есть свидетельствовало о недостаточности объема базисной терапии и являлось основанием для пересмотра тактики лечения таких больных (использования более высоких доз ИГКС (вплоть до назначения преднизолона per os) и/или добавления антилейкотриенов).

При катамнестическом наблюдении у 37% детей с тяжелой БА на фоне индивидуальной коррекции базисной терапии ИГКС под контролем уровня NOex удалось достичь достоверно лучшего контроля над заболеванием в виде снижения частоты приступов удушья в 7,5 раз ( в том числе, ночных – 6,1 в раз), сокращения потребности в дополнительных ингаляциях -адреномиметиков в 9,5 раз. Сходные результаты были получены у 45% детей со среднетяжелой БА. При снижении суточной дозы ИГКС под контролем уровня NOex ни в одном случае не наступило обострения заболевания, что свидетельствовало о надежности данного параметра для оптимизации базисной терапии БА у детей [Zacharasiewicz A.et al.; Taylor D. et al. 2006]. Однако у 4% детей со среднетяжелой и тяжелой БА, отличавшихся большой частотой рецидивов, выраженностью и стойкостью функциональных изменений и низкой эффективностью стандартных схем лечения, вне зависимости от периода заболевания уровень NOex оставался в пределах нормальных значений (13,2±1,9 ppb), в крови определялось невысокое содержание общего IgE (762мЕ/мл), высокое – ЦИК (0,1340,231ед.опт.пл.) и преципитирующих антител к ряду аллергенов (преимущественно, грибковым), что свидетельствовало об участии в патогенезе заболевания аллергических реакций ІІІ (иммунокомплексного) типа. При этом мониторинг уровня NOex для оценки эффективности базисной терапии оказался малоинформативным (уровень NOex значимо не различался при обострении и в ремиссии заболевания). Подобные наблюдения, имеющие разные объяснения, встречаются и у других исследователей [Cox G., 1998; Ramesh G. et al.., 2001; Green R.H. et al., 2002], и, безусловно, требуют дальнейшего углубленного изучения. В то же время, мониторинг уровня NOex на фоне присоединения острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у 19 детей с БА позволил установить, что повышение уровня NOex на 50% и более по сравнению с исходным позволяет выявить пациентов, угрожаемых по обострению основного заболевания и нуждающихся в безотлагательном усилении базисной терапии на период респираторной инфекции.

Полученные результаты убедительно свидетельствуют, что измерение уровня NOex является важным инструментом повышения качества диагностики, объективизации оценки тяжести течения и контроля эффективности терапии при БА у детей.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей возрастает в зависимости от тяжести и периода заболевания.

2. Уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей коррелирует с лабораторными маркерами аллергического воспаления: в большей степени с уровнем ИЛ-4 (r=0,78), в меньшей – с содержанием общего IgE в сыворотке крови (r=0,47) и с уровнем эозинофилии (r=0,45).

3. Увеличение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у детей с бронхиальной астмой является ранним маркером обострения заболевания.

4. Мониторинг уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе позволяет объективно оценить эффективность базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы у детей.

5. Повышенный уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе характерен для детей с аллергической бронхолегочной патологией в отличие от больных с неаллергическими хроническими заболеваниями легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе рекомендовано использовать в качестве дополнительного критерия при диагностике и оценке тяжести течения бронхиальной астмы у детей.

2. Выявление повышенного уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (>20 ppb) с чувствительностью 78% и специфичностью 79% у детей с респираторными жалобами (а при наличии отягощенного аллергоанамнеза и сопутствующих аллергических заболеваний – с чувствительностью 94% и специфичностью 95%) свидетельствует о высокой вероятности бронхиальной астмы (р<0,05) и требует проведения соответствующего комплекса клинико-иммунологических и функциональных обследований.

3. У пациентов с бронхиальной астмой увеличение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе свыше 40 ppb (с чувствительностью 83% и специфичностью 80%; р<0,05) указывает на возможность обострения заболевания и требует соответствующих мероприятий по его предотвращению.

4. Сохранение высокого уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у детей с бронхиальной астмой на фоне лечения требует оценки соответствия базисной терапии степени тяжести и периоду активности заболевания, а также – контроля элиминационных мероприятий, ингаляционной техники и уровня комплайнса.

5. Для подбора оптимальных схем лечения и оценки степени комплайнса при бронхиальной астме у детей рекомендуется использовать разработанный алгоритм контроля эффективности базисной терапии на основании мониторинга уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (схема1).

6. При выявлении низкого уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у ребенка с непрерывно–рецидивирующим течением бронхиальной астмы на фоне проводимой базисной терапии показано проведение углубленного обследования для выявления неатопических механизмов в генезе заболевания и соответствующая коррекция терапии.

7. При присоединении острого респираторного заболевания у детей с бронхиальной астмой повышение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе на 50% и выше от исходного позволяет прогнозировать ее обострение на фоне инфекции и требует неотложной коррекции базисной терапии под контролем этого показателя.

8. Выявление повышенного уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями указывает на наличие у них атопии и может служить основанием для углубленного аллергологического обследования.

9. Выявление резко сниженного уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у детей с хроническими респираторными страданиями (<7 ppb) требует исключения первичной цилиарной дискинезии; умеренное снижение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе также возможно при муковисцидозе.

Схема 1

Алгоритм контроля эффективности базисной терапии бронхиальной астмы у детей на основании мониторинга уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Клиническое значение определения оксида азота в выдыхаемом воздухе при заболеваниях легких у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2005, т. 50, №6; с.16-21.

2. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Содержание оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей // Сборник «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения», М., 2005, №5, с.157-158.

3. Мизерницкий Ю.Л., Цыпленкова С.Э. Клиническое значение определения оксида азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей // Материалы XV Национального Конгресса по болезням органов дыхания, М., 2005; с.301.

4. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Оксид азота в выдыхаемом воздухе при бронхиальной астме у детей // Материалы IV Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М., 2005; с. 247.

5. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Оксид азота в выдыхаемом воздухе: клинико-функциональные параллели при бронхиальной астме у детей // Аллергология, 2006, №2, с.48-53.

6. Цыпленкова С.Э. Определение концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе как метод мониторинга эффективности базисной терапии бронхиальной астмы у детей // Педиатрическая фармакология, 2006, т.3, №2; с. 56-60.

7. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Оксид азота в выдыхаемом воздухе: диагностические возможности педиатрической пульмонологии // Тихоокеанский медицинский журнал, 2006, №4, прил.; с. 149-150.

8. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Диагностическое значение определения оксида азота в выдыхаемом воздухе при хронических заболеваниях органов дыхания у детей // Сборник «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы», Смоленск, 2006; с.193-195.

9. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Дифференциально-диагностическое значение определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе при хронических заболеваниях легких у детей // Сборник «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения», М., 2006, №6; с. 33-34.

10. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Значение определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе для оценки тяжести и мониторинга бронхиальной астмы у детей // Сборник «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения», М., 2006, №6; с.105.

11. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Значимость определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе для оценки тяжести и контроля эффективности терапии бронхиальной астмы у детей // Материалы V Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М., 2006; с. 287.

12. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Дифференциально-диагностическое значение определения уровня оксида азота при хронических заболеваниях легких у детей // Материалы IV Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М., 2006; с. 287.

13. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе как скрининговый метод для выявления больных первичной цилиарной дискинезией // Материалы XVI Национального Конгресса по болезням органов дыхания, С.-Петербург, 2006; с. 74.

14. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Значение определения оксида азота в выдыхаемом воздухе для оценки тяжести и мониторинга бронхиальной астмы у детей // Материалы XVI Национального Конгресса по болезням органов дыхания, С.-Петербург, 2006; с. 44.

15. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Новые возможности контроля эффективности терапии бронхиальной астмы у детей путем мониторирования уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе // Материалы XI Конгресса педиатров России, М., 2006; с. 729.

16. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Современные подходы к мониторингу лекарственной терапии: измерение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии, 2007, том 4.2; с. 4-13.

17. Мизерницкий Ю.Л., Цыпленкова С.Э. Значение мониторинга уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе в комплексе обследования и лечения детей с бронхиальной астмой // Материалы VII научно-практической конференции «Астма и аллергия», Алматы, 2007; с.45-47.

18. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Дифференциально-диагностическое значение определения оксида азота в выдыхаемом воздухе при заболеваниях легких у детей // Материалы VI всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула, 2007; с.261-63.

19. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Возможности оптимизации терапии бронхиальной астмы у детей при присоединении острых респираторных заболеваний с помощью мониторинга уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе // Материалы VI Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», М., 2007; с. 182.

20. Мизерницкий Ю.Л., Цыпленкова С.Э. Дифференциально-диагностическое значение определения оксида азота в выдыхаемом воздухе при заболеваниях легких у детей // Сборник трудов V Российской научно-практической конференции «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (медико-психологические, социальные, правовые и экологические аспекты) », Смоленск, 2007; с.189-194.

21. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе как биологический маркер аллергического воспаления дыхательных путей у детей // Пульмонология, 2007, №4; с.69-78.

22. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Новые диагностические возможности в детской пульмонологии // Трудный пациент (спецвыпуск), 2007,;с. 30-34.

23. Цыпленкова С.Э., Мизерницкий Ю.Л. Прогнозирование эффективности базисной терапии при бронхиальной астме у детей путём определения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex) // Материалы XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания., Казань, 2007; с.65.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

БА

бронхиальная астма

БС

бронхиальное сопротивление

ВГО

внутригрудной объем

ЖЕЛ

жизненная емкость легких

ИГКС

ингаляционные глюкокортикостероиды

ИЛ-4

интерлейкин-4

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»