WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

Таким образом, на основании полученных данных нами была подтверждена зависимость уровня NOex от степени тяжести и периода БА у детей. Выявленные корреляции между уровнем NOex и отдельными лабораторными показателями (уровнем эозинофилии; содержанием ИЛ-4, общего IgE в сыворотке крови) подтверждают значимость уровня NOex в качестве одного из маркеров персистирующего аллергического воспаления дыхательных путей при БА. Полученные результаты согласуются с данными других исследователей [Silvestri M. et al., 1999; Sacco O. et al., 2003; Pedroletti C. et al., 2005; Taylor D.R. et al., 2006], что позволяет рекомендовать определение уровня NOex в качестве неинвазивного экспресс-метода оценки степени аллергического воспаления дыхательных путей при БА у детей.

При сопоставлении данных всех обследованных детей было установлено, что уровень NOex свыше 20 ppb с чувствительностью 78% и специфичностью 79% (а при наличии отягощенного аллергоанамнеза и сопутствующих аллергических заболеваний – с чувствительностью 94% и специфичностью 95%) может свидетельствовать о наличии БА (р<0,05).

Рисунок 1

Распределение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе у детей

с бронхиальной астмой в зависимости от тяжести течения и периода заболевания

Таблица 3

Лабораторные показатели и уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе в зависимости от степени тяжести и периода бронхиальной астмы у детей

Тяжесть БА

Показа-тели

легкая

среднетяжелая

тяжелая

обостр.

(n=10)

ремиссия

(n=18)

обостр.

(n=66)

ремиссия

(n=66)

обостр.

(n=73)

ремиссия

(n=83)

№ группы

1

2

3

4

5

6

Эозино-

филы,

%

3,6±0,4

Р1-5=0,03

3,2±0,6

Р2-3=0,01

Р2-5<0,01

7,5±0,8

Р3-2=0,01

Р3-4, 3-6<0,01

4,3±0,5

Р4-3, 4-5<0,01

7,8±0,7

Р5-1=0,03

Р5-2,5-4,

5-6<0,01

4,9±0,4

Р6-3, 6-5<0,01

ЦИК,

ед. опт.пл.

0,133±

0,01

0,135±

0,01

0,126±

0,03

0,132±

0,04

0,136±

0,03

0,134±

0,03

IgE,

МЕ/мл

191,7±

57,3

Р1-5=0,02;

Р1-6<0,03

264,7±

68,8

Р2-3<0,02

Р2-5,2-6<0,01

562,9±

89,6

Р3-2<0,02;

Р3=4=0,01

298,3±

47,7

Р4-3=0,01

Р4-5, 4-6<0,01

717,8±

78,1

Р5-1=0,02

Р5-2, 5-4<0,01

554,9±

53,4

Р6-2, 6-4<0,01;

Р6-1<0,03

ИЛ-4,

пкг/мл

---

---

136,1±

82,2

120,3±

86,7

181,1±

54,6

150,5±

52,7

ТНФ-,

пкг/мл

---

---

140,4±

67,2

783,3±

429,2

326,9±

133,1

339,2±

123

Уровень NOex,

ppb

52,7±3,9

Р1-2,1-3,

1-5,1-6<0,01

20,1±1,7

Р2-1,2-3,

2-5<0,01

Р2-4 =0,03

82,6±3,3

Р3-1, 3-2,

3-4<0,01

Р3-5= 0,05

Р3-6<0,01

36,2±3,7

Р4-3,4-5<0,01

Р4-2=0,03

94,1±4,6

Р5-1, 5-2,

5-4<0,01

Р5-6<0,01

Р5-3=0,05

28,1±1,9

Р6-1,6-3,

6-5<0,01

Примечание: достоверность различий - в строках по критерию t (Стьюдента) и 2

Рисунок 2

Параметры функции внешнего дыхания и уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе в зависимости от степени тяжести и периода бронхиальной астмы у детей

Умеренно повышенный уровень NOex был выявлен не только у пациентов в ремиссии БА, но и у детей с обострением аллергического бронхита и хронической формой экзогенного аллергического альвеолита (соответственно, 25,5±3,6 ppb и 37,1±6,7 ppb); в периоде ремиссии этих заболеваний на фоне проводимого лечения уровень NOex снижался до значений, сопоставимых с нормальными (соответственно, до 17,7±3,9 ppb и 13,4±3,8 ppb) (рис.3). Эти наблюдения, наряду с ранее опубликованными данными Paredi P. et al. (1999), Lehtimaki L. et al. (2001), Nogami H. et al. (2003), свидетельствуют об определенном участии атопических механизмов в патогенезе этих заболеваний.

В то же время, у большинства пациентов с пороками развития бронхолегочной системы уровень NOex был сопоставим с таковым у здоровых детей (16,4±1,8 ppb) и не зависел от объема поражения, выраженности воспалительных изменений и получаемой терапии, что совпадает с наблюдениями Ho L.P. (1998) и Baraldi E. (2005) (рис.3). Однако уровень NOex оказался достоверно выше у 7 больных с выявленными сопутствующими аллергическими заболеваниями (24,7±2,6 ppb; р=0,04) и только у них он умеренно обратимо повышался (на 25-50% от исходного) на фоне обострения основного заболевания, что, по нашему мнению, является отражением вклада аллергической составляющей в хроническое воспаление и должно учитываться при обследовании и подборе терапии у таких пациентов.

У детей с муковисцидозом и первичной цилиарной дискинезией было выявлено стойкое снижение уровня NOex, соответственно до 7,5±2,5 ppb и 6,7±0,7 ppb (рис.3), что, по мнению ряда исследователей, указывает на дефект синтеза или метаболизма NO при этих врожденных заболеваниях и подтверждает информативность данного маркера при комплексной диагностике этих заболеваний [Karadag B. et al., 1999; Noone P.G. et al., Wooldrige J.L. et al., 2004].

Таким образом, измерение уровня NOex целесообразно использовать для дифференциации аллергических заболеваний дыхательных путей у детей от неаллергических (рис.3).

Рисунок 3

Обобщая результаты изучения уровня NOex на фоне различных схем лечения БА у детей, следует сделать вывод, что мониторинг этого показателя позволил более объективно определить степень активности заболевания и, с учетом этого, индивидуализировать объем и длительность противовоспалительной терапии. У детей с легкой БА, получавших препараты кромонового ряда, уровень NOex достоверно не отличался от такового в сравнении с пациентами, не получавшими базисную терапию: при обострении он значимо превышал границы нормальных значений (соответственно, 29,9±6,5 ppb и 25,7±3,6 ppb), а с увеличением срока ремиссии – снижался вплоть до нормы (15,1±1,3 ppb и 14,7±1,6 ppb). По нашему мнению, при легкой БА сохраняющийся высоким уровень NOex в сочетании с функциональными признаками бронхиальной гиперреактивности свидетельствует о персистенции аллергического воспаления дыхательных путей и риске возобновления симптомов БА у детей, что является показанием к пересмотру лечебной тактики (увеличению суточной дозы препаратов кромонового ряда под контролем клинико-функциональных параметров и уровня NOex или переходу к лечению низкими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС)). При обострении среднетяжелой БА уровень NOex оказался одинаково высоким в группе детей, получавших лечение прерывистыми курсами кромоновых препаратов, и у получавших эту терапию непрерывно (соответственно, 87,1±4,4 ppb и 79,6±6,5 ppb). Следует подчеркнуть, что даже непрерывная схема лечения данными препаратами, несмотря на достоверно более низкую частоту приступов удушья (соответственно, 7,3±2,2 р/мес и 3,5±1,1 р/мес; р<0,001), не сопровождалась нормализацией уровня NOex. Вне обострения среднетяжелой БА в обеих группах детей сохранялось значительное увеличение уровня NOex (соответственно, до 37,9±4,5 ppb и 35,5±2,9 ppb). В то же время, терапия ИГКС в низких и средних дозах при среднетяжелой БА, наряду со значимым сокращением частоты приступов удушья (до 0,3±0,1 p/мес), приводила к достоверному снижению уровня NOex (до 22,1±2,1 ppb), что подтверждало преимущество базисной терапии этими препаратами перед другими схемами лечения БА. Достигнутый более выраженный противовоспалительный эффект у детей, получавших ИГКС, и связанное с ним снижение уровня NOex объясняется тем, что одной из точек приложения ИГКС является ядерный фактор каппа-В – основной регулятор синтеза NOex [Beck-Ripp J. et al., 2000; Payne D.N. et al., 2001; Shin H.W. et al., 2004]. Продемонстрированный в нашем исследовании низкий противовоспалительный эффект препаратов кромонового ряда отмечался и другими исследователями [Carra S. et al., 2001; Alving К. et al.; 2003; Silkoff P.E. et al., 2005], что явилось поводом к ограничению их использования для лечения БА в международных рекомендациях [GINA, 2006]. Дети с тяжелой БА, находившиеся на терапии ИГКС в средних и высоких дозах или их комбинации с пролонгированными -адреномиметиками, вне зависимости от вида получаемого лечения демонстрировали сходные изменения уровня NOex, сопоставимую частоту и тяжесть приступов удушья, а также - динамику функциональных показателей внешнего дыхания. При обострении тяжелой БА уровень NOex был даже выше у детей, получавших комбинированное лечение (100,4±6,4 ppb), чем у пациентов, получавших монотерапию ИГКС (81,6±5,5 ppb; р=0,03), что, видимо, объяснялось недооценкой степени аллергического воспаления и неадекватностью противовоспалительного компонента терапии у данных пациентов; в дальнейшем при увеличении суточной дозы ИГКС параллельно с отчетливым клиническим улучшением у этих пациентов отмечалось быстрое снижение уровня NOex (вплоть до нормальных значений), причем регресс уровня NOex на 1-3 дня опережал нормализацию функциональных параметров дыхания. В ремиссии тяжелой БА у детей обеих групп сохранялось умеренное увеличение уровня NOex (31,1±3,0 ppb и 26,4±2,3 ppb, соответственно) наряду с сопоставимой тяжестью и частотой приступов удушья (4,7±1,1 р/мес и 4,9±0,9 р/мес, соответственно), что указывало, вопреки сложившемуся мнению [GINA, 2006], на отсутствие значимых преимуществ базисной терапии БА комбинированными препаратами перед монотерапией достаточными дозами ИГКС. Известно, что -адреномиметики не обладают противовоспалительной активностью, а в комбинации с неадекватными дозами ИГКС могут «маскировать» продолжающееся неконтролируемое аллергическое воспаление дыхательных путей [Buchvald F. et al.; Bisgaard H. et al.; Currie G.P. et al.; 2003]; как показало исследование, при таком лечения для оценки противовоспалительного эффекта особенно важен мониторинг уровня NOex.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»