WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

Примечание: БА – бронхиальная астма, ЭАА – экзогенный аллергический альвеолит,

БЛС – бронхолегочная система, ПЦД – первичная цилиарная дискинезия

В исследование включались пациенты, способные выполнить дыхательные маневры, необходимые для оценки функции внешнего дыхания и измерения уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (в режиме on-line). Исследование одобрено Этическим комитетом ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

Диагноз и тяжесть бронхиальной астмы (БА) (J 45.0) устанавливались в соответствии с критериями, изложенными в научно-практической программе «Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2004) и Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2006). В зависимости от периода течения и степени тяжести БА на момент обследования, пациенты были распределены в следующие подгруппы: с персистирующей легкой БА – 28 детей (10 - в периоде обострения, 18 – в ремиссии), 132 ребенка со среднетяжелой БА (по 66 - в периоде обострения и в ремиссии заболевания) и 156 детей с тяжелой БА (73 - в периоде обострения и 83 – в ремиссии). Детей с интермитирующей легкой БА в исследовании не было.

Диагнозы других обследованных пациентов были установлены в соответствии с «Классификацией неспецифических бронхолегочных болезней у детей» (1996) и МКБ-10: аллергический бронхит (J 44.1) экзогенный аллергический альвеолит (J 67.9), пороки развития бронхолегочной системы (Q 32;Q 33; J 47), муковисцидоз (E 84), первичная цилиарная дискинезия (Q 89.3; J 41.0).

Исследование функции внешнего дыхания проводилось путем анализа показателей спирометрии (с определением жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), пиковой скорости выдоха (ПСВ), максимальной объемной скорости потока воздуха на уровне 75%, 50%, 25% ФЖЕЛ (МОС25,50,75)) и бодиплетизмографии (с определением бронхиального сопротивления (БС), внутригрудного объема (ВГО), остаточного объема легких (ООЛ), общей емкости легких (ОЕЛ) (Master Screen, Jaeger; Германия). Все измерения проводились в системе BTPS.

Для выявления атопической природы заболеваний проводился сбор аллергоанамнеза, общий анализ крови с оценкой уровня эозинофилии, количественное определение общего IgE (в МЕ/мл) методом радиальной иммунодиффузии и полуколичественная оценка специфических IgE-антител к бытовым, эпидермальным, пыльцевым, пищевым и грибковым аллергенам методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА; Poly-Check), а также – определение уровня ИЛ-4 и ТНФ- в сыворотке крови методом ИФА (реагенты ProCon, ООО «Протеиновый контур», г.Санкт-Петербург). Уровень ЦИК определяли методом осаждения в 3,5% растворе полиэтиленгликоля. Иммунологические обследования проводились в иммуно-бактериологической лаборатории (зав. – к.б.н. Е.К. Иванина) и лаборатории общей патологии (рук. – д.м.н., проф. В.С. Сухоруков). Выборочно проводилось определение преципитирующих антител методом преципитации в геле по Оухтерлони со стандартными наборами аллергенов in vitro (иммунологическая лаборатория ГКБ № 11 г. Москвы).

Измерение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex) проводилось до проведения спирометрических маневров в режиме on-line с помощью хемилюминесцентного газоанализатора 280i (Sievers, США) в соответствии с требованиями протоколов АТS/ERS. После максимально глубокого вдоха пациент делал продолжительный (3 сек.) выдох со скоростью 50 мл/с через специальный загубник, ориентируясь на показания устройства обратной визуальной связи на мониторе компьютера. При выдохе ограничитель потока создавал в полости рта небольшое положительное давление (~16 мм.водн.ст.), при котором мягкое небо закрывало вход в носоглотку, исключая контаминацию воздушного потока воздухом из носовой полости. Измерение уровня NOex проводилось в фазе «плато»; за расчетный брался средний показатель, полученный при проведении не менее трех попыток (при разбросе величин <5%). В качестве единицы измерения уровня NOex использовали 1 ppb (part per billion) – одна частица газа на 109 частиц воздушной смеси, выдыхаемой пациентом.

Для установления границ нормальных значений уровня NOex обследовано 30 практически здоровых детей в возрасте от 5 до 18 лет с неотягощенным аллергоанамнезом, которым, помимо врачебного осмотра, проводилась спирометрия, бодиплетизмография и измерение уровня NOex. Результаты исследования функции внешнего дыхания у этих детей соответствовали нормальным возрастным значениям. Средний уровень NOex составил 14,8±1,4 ppb (9,221,4 ppb), что сопоставимо с данными других исследователей [Kharitonov S.A. et al., 2003; Wong et al., 2005]; достоверных межполовых и возрастных различий выявлено не было.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel ХР, Биостат. Применялись параметрические и непараметрические методы вариационной статистики и корреляционного анализа; различия считались значимыми при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования установлено, что у детей с бронхиальной астмой уровень NOex был достоверно выше нормальных значений (у 92% – выше 20 ppb) и составил в среднем 52,1±4,6 ррb, находясь в прямой зависимости от периода заболевания: при обострении БА он был повышен до 65,3±3,4 ррb, а в период ремиссии составлял 34,9±2,4 ррb. Достоверных межполовых и возрастных различий не выявлено.

Увеличение уровня NOex коррелировало с показателями тяжести течения БА у детей (частотой и тяжестью приступов удушья, длительностью периодов ремиссии), а также – со степенью наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям и частотой сопутствующих аллергических заболеваний (табл.2).

Таблица 2

Сравнительная оценка детей с бронхиальной астмой

различной степени тяжести

Изучаемые параметры

Тяжесть бронхиальной астмы

легкая

(n=28)

средняя

(n=132)

тяжелая

(n=156)

1

2

3

Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям, %

37

Р1-2<0,05

Р1-3<0,01

59

Р2-1<0,05

Р2-3<0,05

67

Р3-1<0,01

Р3-2<0,05

Частота сопутствующих аллергических заболеваний, %

69

70

Р2-3<0,01

83

Р3-2<0,01

Частота приступов удушья, раз/мес.

1,1±0,5

Р1-3<0,01

3,5±0,6

Р2-3<0,01

14,8±2,1

Р3-1<0,01

Р2-3<0,01

Клиническая

характеристика

тяжести приступов удушья, %

легкие

100

Р1-3<0,01

82

Р2-3<0,01

33

Р3-1,3-2<0,01

среднетяжелые

-

18

Р2-3<0,05

28

Р3-2<0,05

тяжелые

-

-

39

Продолжительность

ремиссии, мес.

7,2±1,4

Р1-2=0,01

Р1-3<0,01

3,1±0,5

Р2-1=0,01

Р2-3<0,01

1,6±0,3

Р3-1, 3-2<0,01

Уровень NOex, ppb

27,2±3,1

Р1-2<0,02

Р1-3<0,01

49,6±4,1

Р2-1<0,02

Р2-3=0,04

60,3±3,3

Р3-1<0,01

Р3-2=0,04

Примечание: достоверность различий в строках по критериям t (Стьюдента) и 2

Во всех группах детей с БА была выявлена значимая корреляция между уровнем NOex и частотой приступов удушья (при легкой БА – r=0,46; при среднетяжелой БА – r=0,52; при тяжелой БА – r=0,45; р<0,05).

У детей с легкой персистирующей БА уровень NOex был умеренно повышен и в среднем составил 27,2±3,1 ppb (рис.1): в периоде обострения и при малом сроке ремиссии (13 нед.) уровень NOex значимо превышал нормальные значения (52,7±3,9 ppb), что в 50% случаев сопровождалось легкими вентиляционными нарушениями по обструктивному типу (полностью обратимыми при пробе с вентолином); у остальных пациентов с повышенным уровнем NOex при неизмененных исходных показателях внешнего дыхания была выявлена положительная реакция на пробу с дозированной физической нагрузкой, свидетельствующей о бронхиальной гиперреактивности. С увеличением продолжительности ремиссии легкой БА (3 нед.12 мес.) уровень NOex снижался до верхней границы нормы (20,1±1,7 ppb) (рис.2). При обострении среднетяжелой БА у детей отмечалось значительное увеличение уровня NOex – до 82,6±3,3 ppb (рис.1), сопровождавшееся умеренно выраженными вентиляционными нарушениями по обструктивному типу, несколько увеличенным ВГО и значительным нарастанием ООЛ (рис.2). В ремиссии среднетяжелой БА у детей сохранялся повышенный уровень NOex (36,2±3,7 ppb) (рис.1) при нормальных показателях внешнего дыхания и несколько увеличенном ООЛ (рис.2). При обострении тяжелой БА у детей отмечалось еще более выраженное увеличение уровня NOex – до 94,1±4,6 ppb (рис.1), сопровождавшееся вентиляционными нарушениями по обструктивному типу (от умеренных до выраженных), умеренно увеличенным ВГО и резким нарастанием ООЛ (рис.2). В ремиссии тяжелой БА у большинства детей уровень NOex оставался умеренно увеличенным (28,1±1,9 ppb) (рис.1) при нормальных параметрах внешнего дыхания за исключением несколько увеличенного ООЛ (рис.2).

Следует отметить, что у большинства детей с БА в период ремиссии уровень NOex приближался к верхним значениям нормы за исключением пациентов в ремиссии среднетяжелой БА, у которой уровень NOex почти в 2 раза превышал нормальные значения. Это объяснялось тем, что большинство из них базисно получало нестероидные противовоспалительные препараты, которые, по данным литературы и собственным наблюдениям, обладают низким противовоспалительным действием и слабо влияют на уровень NOex [de Jongste J.C., 2000; Carra S., 2001].

Как и в работах Piacentini G.L. (1999) и Langley S. (2003), отчетливых взаимосвязей между уровнем NOex и параметрами функции внешнего дыхания у обследованных пациентов с БА получено не было; однако следует подчеркнуть, что с увеличением степени тяжести БА и усилением вентиляционных нарушений (особенно в период обострения заболевания) отмечалось прогрессирующее нарастание уровня NOex. В постприступном периоде БА у всех детей с высокими показателями внешнего дыхания в сочетании с уровнем NOex свыше 40 ppb (n=105) была выявлена бронхиальная гиперреактивность при проведении теста с дозированной физической нагрузкой, что подтверждает высокую чувствительность уровня NOex как маркера персистирующего аллергического воспаления в сравнении со стандартно используемыми спирометрическими показателями.

У детей с БА были выявлены характерные изменения лабораторных показателей, подтверждавших атопическую природу заболевания (таб.3): у большинства пациентов с БА отмечалось исходно высокое содержание общего IgE в сыворотке крови и значительное нарастание его при обострении заболевания; уровень эозинофилии достоверно увеличивался только при обострении среднетяжелой и тяжелой БА; содержание ИЛ-4 и ТНФ- в сыворотке крови было подвержено значительным колебаниям, но в большинстве случаев отчетливо превышало границы нормы в периоде обострения заболевания.

При легкой БА (вне зависимости от периода заболевания) достоверных корреляций между уровнем NOex и эозинофилией, а также содержанием общего IgE в сыворотке крови получено не было, что, видимо, объясняется высокой лабильностью и возможной обратимостью изучавшихся показателей при этой степени заболевания (содержание ИЛ-4 и ТНФ- при легкой БА не определялось). Напротив, при обострении среднетяжелой БА у детей была обнаружена значимая корреляция между уровнем NOex и содержанием общего IgE в сыворотке крови (r=0,47); в ремиссии среднетяжелой БА – между уровнем NOex и эозинофилией (r=0,45), содержанием общего IgE и ИЛ-4 в сыворотке крови (соответственно, r=0,46 и r=0,78), что, видимо, свидетельствует о более стойких иммунологических изменениях, характерных для персистирующего аллергического воспаления дыхательных путей, при среднетяжелой БА, в отличие от легкой. Значимая корреляция между уровнем NOex и содержанием ИЛ-4 в сыворотке крови была получена и при обострении тяжелой БА у детей (r=0,57); в то время как в ремиссии тяжелой БА достоверных взаимосвязей между уровнем NOex и лабораторными показателями выявлено не было, что, видимо, обусловлено медикаментозным характером ремиссии.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»