WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

В раннем послеоперационном периоде назначалась антибактериальная терапия (сроком на 5 -10 дней) и симптоматическая терапия. Инфузионную терапию не проводили.

Клиническая характеристика второй группы больных.

Вторая группа была представлена 46 (47,9%) пациентами с последствиями ожоговой травмы.

Детям этой группы, кроме общепринятых методов предоперационного обследования, проводились также специальные методы обследования:

  • Морфологическое исследование сосудов рубцовой ткани (гистология биоптатов).
  • Изучение капиллярного кровотока в рубцовой ткани аппаратом ЛАКК – 01 (Лазерный Анализатор Капиллярного Кровотока).
  • Определение эндотелиальной дисфункции по доплерометрической методике.

Было исследовано 25 образцов рубцовой ткани с прилежащей подкожно – жировой клетчаткой.

При гистологическом исследовании сосудов рубцовой ткани (исследования проводились в имени Г.Н.Сперанского г.Москвы, врач - М.В. Попова) во всех препаратах общими были явления дисморфизма эндотелия, уплощение и денудация базальной мембраны.

В нормотрофическом рубце - сосуды малочисленны, паретически расширены, с резким набуханием эндотелия.

В келоидном рубце - васкуляризация снижена, капилляры «замурованы» в грубой фиброзной ткани и располагались очагами.

В гипертрофическом рубце определялись толстостенные сосуды с гиперплазией мышечной оболочки и разрастанием в ней фиброзной ткани. Данные сосуды характеризовались сужением просвета, формированием внутрипросветных перемычек, вероятно, после реканализации тромбов. Также определялись рассеянные скопления новообразованных сосудов с фрагментированными участками медии и адвентиции, беспорядочно расположенным эндотелием.

Морфологические данные сопровождались функциональными изменениями:

Исследование капиллярного кровотока методом лазерной доплеровской флуометрии с использованием двухканального аппарата Лазерного Анализатора Кровотока - ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия) проводилось 24 больным в предоперационном периоде. Поскольку для оптимального приживления кожного лоскута или трансплантата важным является состояние микроциркуляции зоны замещаемого дефекта, измерение проводили непосредственно в области рубцовой ткани, формирующей контрактуру. Вычислялись следующие параметры: ПМ (перфузионные единицы) – показатель микроциркуляции; (услов. Ед.) – среднеквадратичное отклонение колебания кровотока; Kv - коэффицент вариации, характеризующий вазомоторную активность; Аmax - доминирующая амплитуда колебаний кровотока в активном диапазоне (Аmax/ 3) (%) - ЛДФ-показатель активных механизмов перераспределения крови; (Аmax/М) (%) – косвенный показатель сосудистого сопротивления. Расчет всех показателей проводили с помощью специального пакета программ.

Таблица 1

Средние показатели микроциркуляции разных типов рубцовой ткани

Тип рубца

(клинические данные)

М

Аmax

Kv (%)

(Аmax/ 3)
х 100%

(Аmax/М)

х 100%

Нормотрофический рубец

14,44

6,14

14,37

15,74

78

99,53

Гипертрофический рубец

20,17 ± 1,34*

4,9 ± 0,3

13,3±1,3

28,38 ± 1,37

59 ± 1,51

60 ±1,4

Келоидный рубец

8,98

5,93

7,76

66,06

42,23

86,41

* р < 0,05

Обращало на себя внимание достоверное увеличение показателя микроциркуляции в гипертрофическом рубце, что свидетельствовало об активации микроциркуляции и процесса ангиогенеза. Отмечено повышение вазомоторной активности сосудов МЦР (микроциркуляторного русла).

Это свидетельствовало о незавершённости процесса регенерации и повышенной пролиферации соединительной ткани, что подтвердилось и нашими морфологическими исследованиями. Наблюдалось некоторое снижение сосудистого сопротивления, что можно было рассматривать как предрасполагающий фактор к развитию венозного стаза.

Повышение степени гемоперфузии в гипертрофическом рубце, позволило нам положительно ответить на вопрос о целесообразности частичного использования рубцовой ткани для формирования лоскутов при проведении местнопластических операций. Эти данные позволили нам не иссекать рубцовую ткань при устранении рубцовых контрактур, в особенности на кисти, и устранить натяжение только поперечным рассечением рубца. Такой подход существенно экономил донорский материал. Отмечалось хорошее приживление лоскутов при условии проведения адекватной инфузионной терапии, включавшей ангиотропные препараты в послеоперационном периоде.

При изучении микроциркуляции в келоидном рубце (исследование проводилось у одного пациента с данным типом рубца) отмечалось снижение М (8,98 п. е.) и других показателей.

В нормотрофическом рубце показатели микроциркуляции приближались к средним значениям таковых в нормальной кожи.

Также были проведены исследования, доказывающие наличие эндотелиальной дисфункции у детей, перенесших ожоговую травму. Исследовали 15 пациентов второй группы: сосуд подвергали временному сжатию (наложение манжеты на плечевую артерию (ПА) при ультразвуковой допплерографии), после чего оценивали реакцию сосуда в ответ на устранение окклюзии. В основе подобной реакции лежит накопление за время окклюзии тканевых метаболитов и непосредственное тоногенное влияние самого тока крови. В условиях эндотелиальной дисфункции наблюдается «извращённый» ответ – вазоспазм.

В манжете создавали давление выше исходного систолического на 30 мм. рт. ст. Давление сохраняли в течение 30 сек. и затем быстро стравливали. Изменение диаметра плечевой артерии и параметров кровотока регистрировали при ультразвуковом исследовании (аппарат «Logic 500») с помощью дуплексного сканирования. Определяли диаметр плечевой артерии и объемную скорость тканевого кровотока – Qas (мл/сек). Параметры оценивали в исходном состоянии, через 1 мин., на 3-ей и 5-ой минутах после проведения пробы. Проявлением дисфункции эндотелия считали недостаточную вазодилатацию (меньше 10% от исходного диаметра плечевой артерии) и патологическую вазоконстрикцию.

При оценке результатов пробы с реактивной гиперемией нами впервые у ожоговых реконвалесцентов была выявлена следующая динамика изменения диаметра плечевой артерии (таб.2).

Сразу после устранения компрессии у 11 пациентов наблюдалась незначительная вазодилатация плечевой артерии (4,37±0,43мм, что составило лишь 4,8% исходной величины), у 4 - постокклюзионная парадоксальная вазоконстрикция (4,04±2,25 мм, что составило - 3,2%). У всех больных отмечалось значимое увеличение объемной скорости кровотока (11,3±1,9 л/мин).

Через минуту после декомпрессии плечевой артерии значение скорости кровотока оставалось высоким относительно исходных данных, однако наблюдалась тенденция к снижению данного показателя (9,22±1,7 см/сек.), средний показатель диаметра плечевой артерии составил 4,33±0,17мм.

На 3-ей и 5-ой минутах диаметр плечевой артерии приближался к исходным значениям (4,3±0,32 и 4,28±0,3мм соответственно), отмечалось также дальнейшее снижение показателей объемной скорости кровотока (7,78±2,1 см/сек - на 3-й минуте и 6,23±1,19 см/сек. на 5-ой минуте), но первоначальных данных достичь не удалось, что трактовалось как снижение компенсаторных возможностей сосудов.

Таблица 2

Средние показатели диаметра плечевой артерии и

объемной скорости кровотока

Показатели

Исходные

показатели

Сразу после снятия манжеты

Через 1

мин.

На 3-ей

мин.

На 5-ой

мин.

Диаметр плечевой артерии, мм

4,17±0,27

4,37±0,43

4,33±0,17

4,3±0,32

4,28±0,3

% дилатации ПА от исходного диаметра

4,8%

3,8%

3,12%

2,6%

V объем, л/мин

4,75±0,86

11,3±1,9

9,22±1,7

7,78±2,1

6,23±1,19

*p < 0,05

Найденные морфо-функциональные характеристики тканей в области поражения, а именно активация неоангиогенеза и гиперперфузии позволили теоретически обосновать возможность частичного использования гипертрофической рубцовой ткани в составе кожных лоскутов при проведении местной и комбинированной кожной пластики. Патологические явления со стороны системного кровообращения свидетельствовали о необходимости проведения ангиотропной терапии.

При построении тактики лечения у всех пациентов второй группы главным фактором считали нарушение функции развивающейся конечности. В связи с этим тактическое обеспечение хирургического вмешательства, детерминирующего восстановление функции сустава, строилось по разработанному нами принципу планирования оперативного вмешательства - принципу «реконструктивной лестницы», состоящему из следующих ступеней:

I ступень: При устранении контрактуры I степени, для восстановления утраченной функции, достаточно было перераспределения местных тканей.

II ступень: При рубцовых дефектах до 25% окружности конечности и контрактуре II – III степени показано применение комбинированной кожной пластики (при контрактурах мелких суставов) либо экспандерной пластики (при контрактурах крупных суставов).

III ступень: Ликвидация субтотальной или тотальной контрактур (III- IV степени) требует поперечного рассечения сращений с одновременной пластикой простым полнослойным кожным трансплантатом, при условии сохранения слоя межуточной ткани.

IV ступень: Наличие рубцовых дефектов более 25% окружности и контрактуры III–IV степени обуславливает применение сложных несвободных отдаленных лоскутов, либо применение свободных полнослойных трансплантатов с предварительной дермотензией (таб. 3).

Таблица 3

Тактика хирургического лечения детей с послеожоговыми рубцовыми контрактурами конечностей.

Степень выраженности контрактур (по Б.В.Парину) и распространённость рубцового процесса

Метод хирургического лечения

Контрактуры I степени (ограниченные рубцовые тяжи, напрягающиеся при предельных движениях конечностей в суставах)

Пластика перемещенными кожными лоскутами (Z – пластика, трапециевидными лоскутами)

Контрактуры II ст. крупных суставов (ограничение движения в суставе до 50%, рубцовая ткань занимает менее 25% окружности)

  1. Пластика перемещенными кожными лоскутами.

При недостаточном количестве здоровых тканей:

  1. Экспандерная пластика (при наличии в непосредственной близости от рубцовых деформаций неповрежденных кожных покровов, достаточных для имплантации экспандера)

Комбинированная кожная пластика

Контрактуры III ст. крупных суставов (ограничение движений в суставе на 50% и более), рубцовые деформации занимают менее 25% окружности

  1. Экспандерная пластика
  2. Комбинированная кожная пластика

Контрактуры II–III–IV ст. мелких суставов (кисть, стопа)

  1. Комбинированная кожная пластика.

При распространенном рубцовом процессе, не позволяющем сформировать кожные лоскуты для местной пластики:

  1. Свободная кожная пластика (полнослойным или расщепленным кожным трансплантатом)

Наличие рубцовых дефектов более 25% окружности и\или контрактуры III – IV степени (полное или почти полное отсутствие движений в суставе, вызванное срастанием двух плоскостей или замуровыванием его в плотный рубцовый панцирь.)

  1. Свободные полнослойные трансплантаты с предварительной дермотензией при наличии достаточной для имплантации экспандера площади неповрежденных кожных покровов.

При отсутствии последних:

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»