WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 |

На правах рукописи

Бархударова Нанна Рафаельевна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕОЖОГОВЫМИ РУБЦОВЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ И КОНТРАКТУРАМИ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2009 год

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

лауреат государственной премии СССР, Заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор Бурков Игорь Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гераськин Алексей Вячеславович

ГОУ ВПО « Российский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «____» ____________________ 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 в ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412 город Москва, улица Талдомская,

дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «____» ____________________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

Землянская З.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Лечение послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур у детей, является одной из основных проблем в реабилитации ожоговых реконвалесцентов.

Это связано с высокой детерминированностью первичной детской инвалидности (около 50%) от тяжелой ожоговой травмы [Агранович О.Е., 2004]. При этом важно отметить, что в детском возрасте послеожоговые рубцы проявляются не только косметическим недостатком, но и различными функциональными нарушениями конечностей [Белова А.Н., 2000]. Это связано с возникновением вторичных изменений в растущем организме, когда даже ограниченные по площади глубокие ожоги могут спровоцировать образование рубцовых контрактур [Ахсахалян Е.Ч., Пахомов С.П., 1992].

Большинство авторов придерживается точки зрения, что у данного контингента больных сложно добиться полного восстановления утраченных функций конечности. Во многом это связано с тем, что в процессе развития ребенка темпы роста рубцовой ткани заметно отстают от такового здоровых тканей, поэтому 45% пострадавших нуждаются в повторных реконструктивных оперативных вмешательствах [Bowden M.I. 1991; Bell L. D. 2005]

К настоящему времени существуют лишь единичные публикации, посвященные методикам оперативного лечения при контрактурах суставов, применяемых в детском возрасте [Воздвиженский С. И., Пахомов С. П., 1997]. Практически не разработаны принципы «реконструктивной лестницы» применительно к послеожоговым рубцовым деформациям и контрактурам не только в педиатрической, но и в общей комбустиологической практике [Н.В. Островский, Белянина И.Б., 2006].

Не существует научно обоснованных данных о тактике хирургической реабилитации детей с послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами с использованием современных технологий.

Остаётся неясным вопрос о соотношении изменений гемодинамики рубцовой ткани и перифокальных её зон с характером морфологических изменений.

Несмотря на очевидную важность этого вопроса для хирургического лечения больных с рубцовыми контрактурами и проведения кожной пластики, данные по этому разделу в литературе отсутствуют.

Факторы, обуславливающие необходимость данного исследования:

  • Отсутствие алгоритма хирургической реабилитации ожоговых реконвалесцентов с контрактурами суставов конечностей;
  • Недостаток донорского материала;
  • Высокий процент осложнений, связанных с циркуляторными нарушениями в пораженной области;
  • Отсутствие критериев, адаптированных к ожоговым реконвалесцентам в детском возрасте, характеризующих функцию кисти при её реконструкции.

Решение этих вопросов позволило бы улучшить социальную, трудовую и психологическую адаптацию и уменьшить количество инвалидов в социально – активном возрасте.

Цель исследования.

Повышение эффективности хирургической реабилитации детей с послеожоговыми рубцовыми контрактурами путём усовершенствования индивидуальной тактики и техники хирургических вмешательств на основе данных о наличии эндотелиальной дисфункции, морфологии сосудов и кровоснабжении в рубцовой ткани.

Задачи исследования.

  1. Создать алгоритм хирургической реабилитации детей с послеожоговыми контрактурами с учётом степени выраженности контрактур и характера рубцового процесса.
  2. Изучить резидуальные изменения сосудов и гемодинамику рубцовой ткани в свете возможности ее использования в качестве пластического материала.
  3. Усовершенствовать тактику и технику оперативной реабилитации при наиболее тяжёлых формах рубцовых деформаций кисти.
  4. Сравнить результаты применения предложенной тактики и техники хирургического лечения с общепринятыми мероприятиями.

Научная новизна.

Впервые в детской хирургии выявлен характер гемодинамических изменений в рубцовой и перифокальной ей тканях, позволивший теоретически обосновать возможность использования рубцовой ткани в пластике кожных дефектов у детей. На основании данных морфологического и функциональных исследований сосудов определены основные характеристики гипертрофических рубцов.

Впервые у реконвалесцентов с послеожоговыми рубцовыми контрактурами выявлена длительная системная дисфункция эндотелия. Научно обоснована необходимость применения ангиотропных препаратов в интра- и послеоперационном периоде.

Теоретически обоснованы принципы хирургического лечения послеожоговых рубцовых контрактур на основе учёта характера их и распространенности рубцовой ткани.

Практическая значимость.

Установлено, что сложные послеожоговые деформации и контрактуры требуют одномоментного устранения всех компонентов ввиду взаимозависимости последних.

Сформулирован алгоритм реконструктивного лечения с учётом степени контрактуры и распространенности рубцового процесса.

Усовершенствована тактика и техника оперативной реабилитации при наиболее тяжёлых формах рубцовых деформаций кисти.

Разработан новый способ получения свободных полнослойных кожных аутотрансплантатов (СПКТ) необходимого размера и качества с использованием метода предварительной дермотензии.

Создано универсальное устройство «Планшет для обработки кожных трансплантатов», позволяющее повысить качество обработки СПКТ при применении различных способов обработки и снизить немедленную ретракцию лоскутов и трансплантатов.

Внедрение полученных результатов в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения реконструктивно-пластической хирургии, ожоговых отделениях ГУЗ Детской городской клинической больницы N 9 имени Г.Н.Сперанского Департамента здравоохранения г.Москвы и могут быть рекомендованы для широкого применения в отделениях реконструктивной хирургии, ожоговых центрах, в отделениях детской хирургии, имеющих койки для ожоговых больных.

Апробация работы.

Диссертация выполнена в отделении термических поражений (руководитель – лауреат Государственной премии РФ, д.м.н., проф. Будкевич Л.И.) ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - д.м.н., проф. Царегородцев А.Д.), на базе отделения реконструктивно – восстановительной и плановой хирургии ДГКБ № 9 имени Г.Н.Сперанского г.Москвы (главный врач – к.м.н. Продеус П.П.).

Материалы исследования представлены в виде научных докладов на конгрессах и конференциях: Московском обществе детских хирургов (Москва, 2008г); V, VI, VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006, 2007, 2008); международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» (Санкт-Петербург, 2007); 5 Европейском съезде комбустиологов (Гданьск, Польша, 2008).

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста. Работа включает разделы: введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, содержащий 101 отечественных и 81 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 42 рисунками, 10 диаграммами, 24 таблицами и 4 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты клинических наблюдений за 96 больными с послеожоговыми рубцовыми деформациями и контрактурами конечностей в возрасте от 1 до 16 лет в клинике термических поражений ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» на базе ДГКБ № 9 имени Г.Н.Сперанского г.Москвы за период с 2003 по 2008 г.г. Давность рубцового процесса составляла от 1 года до 14 лет. Площадь ожога варьировала от 1% до 80%. Все больные были разделены на 2 группы:

группа сравнения (I группа) - 50 наблюдений по архивным материалам клиники с применением традиционных подходов лечения и

группа собственных наблюдений (II группа) – 46 собственных клинических наблюдений с применением разработанных нами подходов лечения. В зависимости от вида поражающего фактора больные распределялись следующим образом: ожоги горячей жидкостью – 54 (56%) больных, пламенем – 26 (27%), контактные ожоги – 9 (9,4%), электротравма – 5 (5,3%) и последствие химического ожога у 2 (2,3%) детей.

Распределение больных по степени выраженности функциональных нарушений, по полу и возрасту в каждой группе были идентичными, что позволило дать сравнительную оценку результатам лечения.

Клиническая характеристика первой группы больных.

Группа была сформирована по данным архивного материала отдела термических поражений ФГУ « МНИИ Педиатрии и Детской хирургии» Росмедтехнологий, на базе ДГКБ № 9 имени Г.Н.Сперанского г.Москвы за период 2003 – 2004 гг и составили 50 (52,1%) пациентов

Тактику хирургического лечения и выбор метода операции у пациентов контрольной группы проводили индивидуально, исходя из количества донорского материала, состояния окружающих тканей, возраста ребенка. При определении сроков оперативного вмешательства основными критериями являлась: наличие контрактуры сустава, степень зрелости рубца и время прошедшее после ожоговой травмы.

Всем детям проводились общепринятые методы предоперационного обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимия крови, коагулограмма, ЭКГ).

Оценивалось общее состояние больного. Кроме этого, в связи с особенностью данной категории больных, проводилась клиническая оценка степени контрактур (степень контрактуры оценивали по классификации Парина Б.В., 1946 г.), характера и типа рубцовой ткани, её зрелость, наличие неповрежденных кожных покровов в непосредственной близости от пораженных суставов для определения тактики дальнейшего ведения больного и выбора предполагаемого метода оперативного лечения. При необходимости, с целью выявления костных изменений, и изменений взаимоотношений суставных поверхностей пораженного сегмента, выполнялось рентгенографическое исследование.

Пациентам контрольной группы выполнялись следующие виды оперативных вмешательств

  • Пластика местными тканями
  • Свободная кожная пластика (полнослойным и расщепленным кожным трансплантатом)
  • Комбинированная кожная пластика
  • Экспандерная пластика

Оперативное лечение с использованием пластики местными тканями было проведено у 33 (66%) пациентов. Свободную кожную пластику в качестве самостоятельного метода применяли только у 9 (18%) пациентов, причем у 7 (14%) из них использован расщепленный кожный трансплантат. Оперативное лечение с применением комбинированной кожной пластики проводилось 7 (14%) детям, при этом в 5 (10%) случаях в комбинации с местными тканями был применен расщепленный кожный трансплантат. Одному ребенку с послеожоговой сгибательной контрактурой правого голеностопного сустава I степени и разгибательными контрактурами 3, 4 и 5-ого пальцев правой стопы II степени проводили устранение контрактур с проведением экспандерной дермотензией. Пациентам этой группы пластику с применением сложных несвободных отдаленных лоскутов не проводили.

При образовании кожного дефекта значительных размеров, в связи с отсутствием возможности получения свободного полнослойного кожного трансплантата (СПКТ) необходимого размера, проводилась пластика расщепленными кожными трансплантатами (СРКТ), как в комбинации с пластикой местными тканями, так и в качестве самостоятельного метода оперативного лечения.

При устранении сложных сгибательно–разгибательных контрактур кисти (10 больных) операционный дефект закрывался с использованием СРКТ у большинства пациентов (60%) с данной патологией; у 2 пациентов проводилась комбинированная кожная пластика; ещё у 2 детей был применен СПКТ. Интраоперационную иммобилизацию сегментов конечностей производили с использованием параоссальной фиксации инъекционными иглами у 22 (44%) пациентов, трансартикулярное проведение спиц Киршнера у одного (2%) пациента при устранении сгибательной контрактуры IV степени 3 пальца левой кисти; иммобилизация гипсовой лонгетой проводилась 43 (86%) больным. У больных со сложными сгибательно–разгибательными контрактурами редрессация проводились без капсулотомии.

Pages:     || 2 | 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»