WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

Трахеальный констриктор смонтирован на базе хирургического инструмента (щипцы пулевые однозубые Брауна) и состоит из двух перекрещивающихся в середине на шарнирах деталей. Полезная модель относится к хирургическим устройствам и может быть использована в грудной хирургии для облегчения наложения трахеотрахеального анастомоза после резекции трахеи и других участков трахеобронхиального дерева. Поставленная задача решается таким образом, что трахеальный констриктор характеризуется тем, что на рабочем конце бранш содержит подвижные лапки с крючками из нержавеющей стали диаметром 5-7 мм, а на рукоятке закреплена направляющая планка с винтом и прорезью для перемещения другой рукоятки.

После выполнения циркулярной резекции трахеи фиксирующие крючки бранш аппарата заводили под вторые хрящевые полукольца от линии резекции каждой из культей воздухоносных путей без прокола слизистой оболочки (рис. 2).

Рис. 2. Фиксация проксимального и дистального концов трахеи

с помощью трахеального констриктора.

Плавно закручивая упорный винт, сближали концы трахеи и приступали к наложению обвивного непрерывного шва с контралатеральной стороны трахеи на расстоянии 3-4 мм от края через хрящевое полукольцо.

Через несколько стежков переходили на мембранозную часть трахеи с отступом от края 2-3 мм, с проведением нити через все слои стенки трахеи (рис. 3).

Рис. 3. Наложение обвивного непрерывного шва

на мембранозную часть трахеи.

Нить натягивали и сближали концы ткани, после чего переходили на наложение шва на хрящевую часть трахеи (рис. 4).

Рис. 4. Наложение обвивного непрерывного шва на хрящевую

часть трахеи.

После окончания наложения шва концы нити завязывали снаружи, крючки трахеального констриктора выводили из стенки трахеи.

Морфологическое обоснование применения обвивного непрерывного шва при циркулярной резекции трахеи

Предлагаемый способ наложения обвивного непрерывного шва был использован при проведении 2 серий операций на 30 беспородных собаках.

В первой серии опытов формировали трахеотрахеальный анастомоз после циркулярной резекции трахеи с удалением 2 хрящевых полуколец, во второй серии после циркулярной резекции трахеи с удалением 4-6 хрящевых полуколец с применением трахеального констриктора.

Оперированных животных наблюдали в сроки от 3 суток до 30 дней. Все экспериментальные животные после операции выжили. Таких осложнений, как несостоятельность трахеотрахеального анастомоза, нагноение послеоперационной раны, аспирационной пневмонии, не наблюдалось.

При макроскопическом изучении органокомплексов трахеи собаки в намеченные сроки после оперативного вмешательства воспалительных изменений в зоне анастомоза не обнаружено. Сформированный анастомоз проходим, сужений и деформаций не выявлено. На внутренней поверхности трахеотрахеального анастомоза края слизистой оболочки точно адаптированы, захождение хрящевых колец друг на друга, разрастаний рубцовой, грануляционной ткани не отмечались. На 3 - 7 сутки имели место отек в области швов анастомоза, кровоизлияния, в сроки 14 - 30 дней признаки воспаления отсутствовали, в зоне трахеального соустья отмечается тонкий соединительнотканный рубец.

При гистологическом изучении продольных срезов зоны трахеотрахеального анастомоза, сформированного обвивным непрерывным швом на 3-и сутки определяется отек тканей стенки трахеи. Сосуды с выраженными явлениями полнокровия. Слизистая оболочка в зоне анастомоза отсутствует и частично сохранена на прилежащем участке. Подслизистая основа и адвентициальная оболочка несколько утолщены за счет разрастания рыхлой соединительной ткани. Выявлены признаки экссудативного воспаления, умеренная инфильтрация нейтрофилами. Захождение хрящей не наблюдалось.

На 5-е сутки сохраняется умеренно выраженный отек тканей, происходит восстановление слизистой оболочки трахеи, линия анастомоза ровная. Слои стенки трахеи точно адаптированы, без видимых сужений и деформаций трахеи. Между хрящевыми кольцами трахеи имеют место грануляционная ткань, рыхлые новообразованные пучки коллагеновых волокон. В подслизистой основе видны кровеносные сосуды капиллярного типа.

В сроки наблюдения (7 суток после оперативного вмешательства) в зоне сформированного анастомоза тканевый дефект полностью заполнен грануляционной тканью, с поверхности эпителизирован, эпителий большей частью приобретает черты высокого призматического. Хрящевые кольца сохранены. В толще грануляционной ткани определяются единичные коллагеновые волокна. Участки кровоизлияний сохраняются, по периферии подвержены лизису и резорбции. Выраженность отёка снижается. Сосуды умеренно полнокровны.

На 14-й день после операции в области анастомоза эпителий восстановлен полностью, и представлен высоким призматическим. В подслизистой основе явления отека уменьшаются, имеют место полнокровие сосудов, нейтрофильно-макрофагальная инфильтрация. Молодая соединительная ткань сформирована рыхлыми пучками коллагеновых волокон, содержит большое количество сосудов капиллярного типа, количество свободных клеток стромы небольшое. Хрящевые кольца срастаются между собой без дегенеративных изменений.

Через 30 дней эпителиальный покров восстановлен полностью и представлен многорядным цилиндрическим эпителием в области оперативного вмешательства. Стенка трахеи в зоне сформированного анастомоза ровная, без рубцовых разрастаний и деформаций. Линия анастомоза не визуализируется. Адвентициальная оболочка формирует полноценный рубец (рис. 5).

Рис. 5. Макропрепарат трахеотрахеального анастомоза, сформированного при помощи обвивного непрерывного шва с применением трахеального констриктора (30-й день после операции).

Результаты контрольной серии опытов оказались следующими:

3-й день. В зоне трахеального анастомоза отмечается дистрофия и некроз эпителия, подслизистая основа отечна, сосуды резко полнокровны. Умеренная лимфоцитарная инфильтрация.

5-й день. В зоне тканевого дефекта выявляется отсутствие эпителиальной выстилки, наложения фибрина. Отёк и дистрофические изменения в области хряща с признаками дезорганизации. Определяется новообразование капиллярных сосудов и формирование грануляционной ткани. Единичные рыхлые коллагеновые волокна, фибробласты.

7-й день. Участок трахеи из зоны трахеального анастомоза покрывается непрерывным эпителием, местами с выраженными признаками дистрофии. Соединительная ткань подслизистой основы рыхлая, умеренно отечная. Отмечаются диффузная лимфоцитарная инфильтрация и тяжелые дистрофические изменения хрящевой пластинки.

14-й день. Эпителий в зоне анастомоза непрерывный, местами с выраженными признаками дистрофии. Бокаловидные клетки единичны. Соединительная ткань подслизистого слоя рыхлая, разволокненная, умеренно отёчная. Имеются признаки созревания грануляционной ткани. Умеренная лимфоцитарная инфильтрация.

30-й день. Эпителий в зоне трахеального анастомоза с признаками воспалительной метаплазии. В хрящевой ткани отмечаются дистрофические изменения. Формирование грубой волокнистой (фиброзной ткани) в области послеоперационного рубца.

Репаративные процессы в контрольной группе при отсутствии осложнений протекали аналогичным образом, что и в основной группе, но при этом у 4 собак отмечалась воздушная эмфизема мягких тканей шеи, что свидетельствовало о частичной несостоятельности швов трахеального анастомоза. В дальнейшем у этих животных развилась более выраженная воспалительная реакция как по линии анастомоза, так и в окружающих тканях.

В 2 случаях отмечалось формирование рубцового стеноза трахеи на 30-е сутки послеоперационного периода (рис. 6).

Рис. 6. Макропрепарат трахеотрахеального анастомоза, 30-й день после операции. Рубцовый стеноз анастомоза сформированного с помощью простого узлового шва.

В результате проведенного экспериментально-морфологического исследования по применению обвивного непрерывного шва, наложенного по предлагаемой нами методике, показало его преимущество по сравнению с традиционными и целесообразность использования при формировании трахеотрахеального анастомоза.

Предложенный способ наложения трахеотрахеальных анастомозов позволяют точно сопоставить стенки трахеи, без сужений и деформаций просвета трахеи. Слизистая оболочка точно адаптирована, в просвет трахеального анастомоза не вворачивается и не выбухает. Среди преимуществ предложенного способа отмечается отсутствие вворачивания и захождения хрящевых полуколец на наружной и внутренней стороне анастомоза.

Применяемый способ и техника наложения трахеального анастомоза позволяют свести к минимуму травматизацию стенки трахеи, тем самым обеспечивая уменьшение числа послеоперационных осложнений в виде несостоятельности швов анастомоза и формирования рубцовых стенозов трахеи.

Выводы

1. По результатам патологоанатомических исследований наиболее герметичным является обвивной непрерывный шов, составляя в среднем давление 120 + 8,99 мм рт. ст. с диапазоном колебаний от 80 до 180 мм рт. ст.

2. Разработанный аппарат (трахеальный констриктор) позволяет сблизить и зафиксировать концы трахеи для наложения обвивного непрерывного шва в условиях минимального натяжения тканей.

3. Разработанная техника наложения трахеотрахеального анастомоза позволяет добиться точного сопоставления и хорошей адаптации соединяемых тканей.

4. Трахеотрахеальные анастомозы, сформированные по предложенной методике, заживают без образования краевых ишемических некрозов первичным натяжением с полным восстановлением структуры эпителиального пласта на 14-е сутки и без развития послеоперационных рубцовых стенозов.

Практические рекомендации

1. Проведенное экспериментальное исследование позволяет рекомендовать способ наложения трахеального анастомоза с помощью трахеального констриктора при реконструктивных операциях на трахее в отделениях торакальной хирургии, онкологии.

2. Подобные операции должны выполняться в специализированных лечебных учреждениях специалистами, владеющими данной методикой.

3. При наложении швов на стенку трахеи целесообразно использовать шовный материал «Полисорб» условного номера 3/0 – 4/0.

4. Для уменьшения натяжения и точного сопоставления сшиваемых концов воздухоносных путей целесообразно использовать сконструированный нами инструмент трахеальный констриктор.

5. При формировании трахеального анастомоза рекомендуется применять обвивной непрерывный шов на мембранозную и хрящевую части трахеи.

6. В экспериментальных условиях отработку техники наложения швов следует проводить на трахеях собак и изолированных органокомплексах человека.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Технические аспекты совершенствования наложения трахеотрахеального анастомоза / А.С. Вяльцин, А.С. Гордиенко // Вестник РГМУ: Тез. докл.

г. Москва, 2006. №2 (49). с. 114.

2. Аппарат для сближения и удержания концов трахеи при ее резекции / А.С. Вяльцин, С.С. Шевченко // Вестник РГМУ: Тез. докл. г. Москва, 2006. №2 (49). с. 197.

3. Способ наложения трахеального анастомоза с применением трахеального констриктора /И.И. Котов, А.С. Вяльцин, Е.Г. Ершов, И.А. Нестеров // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 100-летия со дня рождения А.Н. Максименкова. г. Санкт-Петербург, 2006. с. 110.

4. Современная модификация трахеотрахеального анастомоза / И.И. Котов, А.С. Вяльцин // Материалы 3-й региональной конференции хирургов «Актуальные проблемы неотложной хирургии». г. Ханты-Мансийск, 2006. с. 94.

5. Опыт наложения трахеального анастомоза в эксперименте / И.И. Котов, К.П. Сидоренко, А.С. Вяльцин // Омский научный вестник. №3 (37). Приложение. Часть III. г. Омск, 2006. с. 321.

6. Способ наложения трахеального анастомоза в условиях минимального натяжения тканей / А.С. Вяльцин, В.Б. Матрохин, П.А. Ермолаев // Материалы VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. г. Тула, 2007. с. 69.

7. Экспериментальная оценка герметичности трахеального анастомоза, выполненного различными видами швов / А.С. Вяльцин, В.Б. Матрохин, С.М. Мамонтов, П.А. Ермолаев // Материалы 6-й региональной научно-практической конференции молодых ученых. г. Чита, 2007. с. 63.

8. Новые технологии наложения трахеального анастомоза / И.И. Котов, А.С. Вяльцин // Материалы научных докладов 2-й межрегиональной конференции «Современные технологии в хирургическом лечении злокачественных опухолей». г. Ханты-Мансийск, 2006. с. 28.

9. Аппарат для наложения трахеального анастомоза / И.И. Котов, А.С. Вяльцин // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия // Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ. Приложение к журналу «Морфологические ведомости». Вып. 7-й. г. Оренбург, 2007. с. 248.

10. Способ наложения обвивного непрерывного шва при резекции трахеи / И.И. Котов, А.С. Вяльцин // VIII Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». г. Санкт-Петербург, 2007 г. с. 120.

11. Морфологическое обоснование обвивного непрерывного шва при резекции трахеи в эксперименте / А.С. Вяльцин // Вестник РГМУ: Тез. докл. г. Москва, 2008. №2 (61). с. 364.

12. Морфологическая оценка заживления трахеальных анастомозов, сформированных при помощи обвивного непрерывного шва / А.С. Вяльцин, С.М. Мамонтов, Е.Е. Зубакова // Вестник РГМУ: Тез. докл. г. Москва, 2008. №2 (61). с. 108.

13. Оценка герметичности трахеального анастомоза, выполненного различным видами швов в эксперименте / С.М. Мамонтов, А.С. Вяльцин, В.Б. Матрохин, П.А. Ермолаев, Т.Г. Авагян // Вестник РГМУ: Тез. докл. г. Москва, 2008. № 2 (61). с. 126.

14. Морфофункциональная оценка обвивного циркулярного шва при резекции трахеи / А.С. Вяльцин, П.А. Ермолаев, С.М. Мамонтов, Т.Г. Авагян // II Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения» 5 - 7 декабря 2007 г. г. Санкт-Петербург. с. 158.

15. Трахеальный констриктор - аппарат для наложения трахеотрахеального анастомоза / А.С. Вяльцин, А.А. Вотинцев // Тезисы 5-й конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» 19 - 22 мая 2008 г. // Вестник РАМН.

г. Москва. с. 98.

Pages:     | 1 | 2 || 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»