WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

загрузка...
   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

При проведении клинических исследований те или иные исходы служат критериями оценки диагностического метода, эффекта лечебного или профилактического воздействия (Реброва О.Ю., 2002; Флетчер Р. и др., 2004). Учитывая, что исход – это клинически значимое явление, лабораторный показатель или признак, который служит объектом интереса исследователя, в нашем исследовании были использованы следующие показатели исходов для сравниваемых групп, составленные на основании таблицы сопряженности (таблица 1).

Таблица № 1

Таблица сопряженности для сравнения групп I-IV по исходам лечения

Группы

Изучаемый эффект (абсолютное значение)

Есть

Нет

Всего

I

A

B

A+B

II

C

D

C+D

Всего

A+C

B+D

A+B+C+D

1. Абсолютный риск развития того или иного события (АР) – относительная частота изучаемого события в исследуемых группах: АРгруппа I = А/(А+В), АРгруппа II = С/(С+D).

2. Изменение абсолютного риска (снижение – САР или повышение абсолютного риска ПАР) – разность в частоте изучаемых исходов между группами: САР (или ПАР) = [A/(A+B) – C/(C+D)].

3. Относительный риск (ОР) – отношение частоты изучаемого исхода в сравниваемых группах: ОР = [A/(A+B)]/[C/(C+D)].

Значение ОР от 0 до 1 соответствует снижению риска, более 1 – его увеличению. ОР равный 1 означает отсутствие эффекта. ОР рассчитывался также на основе таблицы сопряженности всех возможных исходов исследования по изучению эффективности лечебного воздействия.

Снижение (СОР) или повышение (ПОР) относительного риска – метод оценки клинической значимости изучаемого эффекта в проспективных исследованиях. СОР представляет собой отношение САР к частоте исходов в сравниваемой группе: СОР = [A/(A+B) – C/(C+D)]/C/(C+D).

Известно, что значения СОР более 0,5 соответствуют клинически значимому эффекту, а величина СОР от 0,25 до 0,5 – часто соответствуют клинически значимому эффекту.

Для более полной и объективной оценки исходов лечения пациентов группы I и II (ретроспективное исследование), а также эффективности проводимой терапии в группах III и IV (проспективное исследование) рассчитывали такие показатели, как относительный шанс (ОШ) события = [A/B]/[C/D] и показатель эффективности лечения (ПЭЛ, %) = (n1–n2/N)100%, где n1 – больные, состояние которых улучшилось, n2 – больные, состояние которых ухудшилось, N – общее количество больных.

Статистическая обработка результатов исследования и разработка компьютерной программы-шкалы для оценки печеночной недостаточности проведены при консультативной поддержке сотрудников Омского филиала Института математики им. Соболева СО РАН (проф. Зыкина С.В.)

Результаты СОБСТВЕННЫХ исследованиЙ

При ретроспективном анализе историй болезни 531 пациента, оперированных на печени было выявлено, что в послеоперационном периоде печеночная недостаточность различной степени тяжести развилась у 49,1% после удаления ткани печени в пределах до 30% от ее первоначального обьема, а при резекции более 30% от обьема печени клинико-лабораторные проявления послеоперационной печеночной недостаточности прослеживалась практически у всех пациентов не зависимо от пола и возраста.

При углубленном проспективном анализе историй болезни 108 пациентов с послеоперационной печёночной недостаточностью, лечение которых проводилось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии выявлено, что этиологическими факторами, послужившими поводом для удаления ткани печени явились, следующие:

- 45(42%) пациентов оперировано по поводу рака печени.

- 18(16,5%) пациентов оперировано по поводу гемангиомы печени.

- 14(13%) пациентов оперировано по поводу альвеококкоза печени.

- 12(11%) пациентов оперировано по поводу эхинококкоза печени.

- 7(6,5%) пациентов оперировано по поводу поликистоза печени.

- 12(11%) пациентов оперировано по поводу склерозирующего и гнойного холангита.

По объёму оперативного вмешательства на печени пациенты распределились следующим образом (таблица 2).

Таблица № 2

Структура больных оперированных на печени

Группы пациентов

Возраст, лет

1 группа

(сравнения А)

13 -78

2 группа

(сравнения В)

37 - 69

3 группа

(основная)

23 -77

Всего

13 -78

Резекция печени

27(25%)

2(1,85%)

4(3,7%)

33(30,6%)

Гемигепатэктомия

26(24,1%)

3(2,8%)

5(4,6%)

33(30,6%)

Расширенная гемигепатэктомия

9(8,3%)

3(2,8%)

5(4,6%)

17(15,7%)

Транспечёночное

дренирование

10(9,3%)

4(3,7%)

11(10,2%)

25(23,1%)

Всего пациентов

72

12

24

108

Частота развития послеоперационной печёночной недостаточности у больных, оперированных на печени, по нашим исследованиям составила 84,3% и проявлялась преимущественно в течение первых 2-3 суток послеоперационного периода: гипербилирубинемией (возрастает на 11,6% от исходного), гипопротеинемией (снижение общего белка плазмы крови на 14,4%), нарастанием продуктов нарушенного метаболизма гиперазотемией (свыше 39,6% от нормы) нарастанием лейкоцитарного индекса интоксикации (свыше 124% от нормы).

Степень выраженности печёночной недостаточности и исходы течения заболевания представлены в (таблице 3).

Таблица № 3

Степень тяжести печёночной недостаточности после больших и предельно больших резекций печени

Степень послеоперационной печёночной недостаточности

Пациенты

( n=108)

Всего

( n=180 )

1-гр.

ИТ

( n=72 )

2-гр.

ИТ+Г/С

( n=12 )

3-гр.

ИТ+П/Ф и Г/С

( n=24 )

Child A

Послеоперационная

гипербилирубинемия

51(70,8%)

2(16,7%)

2(8,3%)

55(50,9%)

Child B

Острая послеоперационная печёночная недостаточность

3(4,2%)

4(33,3%)

5(20,8%)

12(11,1%)

Child C

Продолжающаяся послеоперационная печёночная недостаточность

18(25%)

6(50%)

17(70,8%)

41(38%)

Умерло пациентов / Летальность общая

4(5,6%)

5(41,7%)

2(8,3%)

11(10,2%)

Умерло пациентов / Всего пациентов

Суммарная летальность при тяжести В и С по Child

4 / 21

19%

5 / 10

50%

2 / 22

9,1%

11 / 53

20,8%

Анализ клинических данных показал, что развитие печеночной недостаточности и неблагоприятных исходов у пациентов в послеоперационном периоде наблюдается преимущественно после обширных резекций печени, что подтверждает имеющиеся литературные данные: по сводной отечественной статистике летальность после гемигепатэктомии составляет 21,7%., в то время как по данным зарубежных авторов летальность при резекциях печени, несмотря на достижения хирургической гепатологии последних лет, достигает 18,5% и более (Takayasu K. et al., 1986; Adams L. et al., 2005). Математическое моделирование позволило подтвердить прямую зависимость развития послеоперационной печеночной недостаточности от обьема резекции ткани печени, что выражается формулой: степень печеночной недостаточности + 72,34 – 0,67 обьем резекции ткани печени.

Разработка метода комплексной оценки тяжести и прогноза синдрома печеночной недостаточности у пациентов после операций на печени

Для оптимизации оценки тяжести и прогноза печеночной недостаточности у пациентов после обширных операций на печени разработана специализированная шкала на основании выбора наиболее значимых критериев (таблица 4), а также совместно с сотрудниками Омского филиала Института математики им. Соболева СО РАН (лаборатория проф. Зыкина С.В.) реализовано программное обеспечение для исчисления и хранения основных наиболее информативных клинических, функциональных и биохимических показателей и их визуальная интерпретация на экране. Программное обеспечение «Шкалы оценки тяжести печеночной недостаточности» позволяет вводить необходимые критерии в «Карту пациента» и выводить на экран не только количественную характеристику степени тяжести печеночной недостаточности (выраженную в баллах), но и векторную графическую информацию ее динамики. Программа предполагает возможность дальнейшего развития и модификации шкалы оценочных параметров для расширения области ее применения.

Таблица № 4

Информативность основных клинико лабораторных показателей у пациентов с послеоперационной печёночной недостаточностью.

Код в базе

данных

Значение признака

Удельный вес признака

ДК

ИНФ

r(xj)

1

возраст

0,63

6

1,60

2

ЧСС

0,24

3

0,32

3

АД сист.

0,20

3

0,23

4

Т тела

0,03

-1

0,01

5

диурез

0,15

2

0,12

6

белок плазмы

0,12

2

Pages:     | 1 || 3 | 4 |






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»